社区获得性肺炎教学查房

1、社区获得性肺炎教学查房,二十病区 赵顺金,教学查房计划书,对各年级段学员要求,一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。 二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。 三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用,设置的主要问题,1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？ 2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。 3.肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？

2、 4.CRUB-65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？ 5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？ 6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？ 7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？ 8.抗菌药物的PK/PD？ 9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？ 10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？ 11.炎性指标有哪些？意义如何？ 12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办,第一阶段,一、采集病史 二、体格检查,检查病人注意事项,一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。 注意医风医貌 衣着整洁，

3、精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。 注意院内感染 戴口罩，手卫生操作（两前三后,病史介绍,患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。 现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购 “感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下肺炎”

4、，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。 患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化,病史介绍,既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。 个人史 ：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。 婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。 家族史：父母健在，

5、有1弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史,病史介绍,查体：T38.2，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR 102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。 辅助检查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常规：WBC 12.2*109/L，N92.0,初步诊断,初步诊断：社区获得性肺炎 非重症 社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎（community

6、-acquired pneumonia 简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床 诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感

7、染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病，包括入院48h内发病,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279,社区获得性肺炎诊疗6步法,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP 经验性抗感染效果,病原学检查,CAP诊治流程,评估CAP病情严重程度 选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的 病原体及耐药风险,2,1,3,4,5,6,判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,非感染性肺疾病,肺水肿,肺

8、血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺不张,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染,从哪些方面去区分呢,区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现,肺部感染,非感染性肺疾病,多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重 个别患者病情进展迅速，易发生休克 部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现 白细胞总数升高程度较高,多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭 除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰 肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症,区分肺部感染和非感

9、染性疾病：实验室检查,CRP,PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1 PCT1 g/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 g /L1,CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2,PCT,PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白,其他,血常规白细胞数升高 血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高,实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均

10、可表现为实变影 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据 重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断,区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断,张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186,患者的CT片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张,病人门诊治疗还是收住院呢,第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统：易感因素(Predisposit

11、ion)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organ dysfunction,C-意识障碍 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率 30/min B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg) 年龄 65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,门诊治疗或住院治疗,住院治疗,CURB-65评分系统,注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,低危,中危,高危,重症肺炎的诊断标准2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识,主要标准： 1、需要有创机械通气 2、感染性休

12、克需要血管收缩剂治疗 次要标准： 1、呼吸频率30次/分 2、氧合指数(PaO2/FiO2)250 3、多肺叶浸润 4、意识障碍/定向障碍 5、血尿素氮 7mol/L 6、低血压，需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或者3项次要标准,重症肺炎的评分标准（PIRO评分,下一步的诊疗计划是？ 目标病原体是什么？ 敏感的抗菌药物是什么,1,是常见的病原体还是少见的病原体,革兰阴性菌在CAP中地位如何,2,CAP常见病原体耐药情况,3,第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险,CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,根据感染发生时间初步判断,根据痰液性状的初步判断,铁锈色痰肺炎链球菌

13、金黄色痰金黄色葡萄球菌 绿色浓痰铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯菌 橘黄色痰军团菌 白色拉丝痰念珠菌 脓臭痰厌氧菌,根据影像学特点的初步判断,金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。 肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。 肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。 衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影

14、及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。 病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速,金黄色葡萄菌肺炎,入院时,1周后,肺炎克雷伯菌肺炎,叶间隙下坠,蜂窝状脓肿,肺炎链球菌肺炎,支原体肺炎,网状影伴小结节、斑片影,两肺多发磨玻璃影伴小结节,病毒性肺炎,两肺多发磨玻璃样阴影,是否存在耐药性,推测病原体耐药性需要考虑的因素,门诊轻症 CAP患者,住院CAP患者,病情严重程度,先期的抗感染 治疗情况,临床特点,基础疾病,免疫状态,年龄,需考虑多重耐药菌的情况,老龄（65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病

15、等） 结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等 免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等 前期已使用抗菌药物治疗,地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升,大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升,口服青霉素耐药率上升较为明显,二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势,莫西沙星耐药率较低，无明显变化,耐药率(,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72% 未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株,耐药率(,地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高,耐药性的机制,一) 细菌产生灭活酶,二) 作用

16、靶位改变,三) 细菌细胞膜通透性改变,四) 细菌主动药物外排机制,五) 细菌生物被膜的形成,1. 一内酰胺酶(-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广谱-内酰胺酶,2. 氨基糖苷类抗菌药物钝化酶,3.MLS(macrol ide-lincosamide-streptogramins) 类钝化酶,4 氯霉素乙化酶 (chloramphenicol cetyltransferase，CAT,1、改变靶蛋白的结构,2、增加靶蛋白的表达,3、生成新的耐药靶蛋白,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查,第四步：合理安排病原学检查,中华医

17、学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279,通常需要进行病原学检查 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(I A,门诊轻症 CAP患者,住院CAP患者,1.痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包含细菌和真菌） 2.胸腔积液培养、胸水涂片 3.血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、G试验、GM试验、血清乳胶凝集试验 5.脑脊液涂片、墨汁染色 6.军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原 7.肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌,如何选择抗菌药

18、物,干扰细胞壁合成,1,损伤胞质膜,2,抑制细菌蛋白质合成,3,影响核酸代谢,4,根据作用机制分类,青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂,氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂,大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂,磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂,根据药物来源分类,内酰胺类,抗菌药物的PK/PD,PK,PD,PK/PD 是研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应关系,PK 药代动力学,PD 药效学,吸收 分布 排泄,抗菌效果及 抗菌时间,药理、 毒理学作用,感染部位 有效浓度 和持续时间,组织和体液中 有效浓度 和持续时间

19、,血浆有效浓度 和持续时间,抗生素 剂量,PK与PD间的联系,50,药代动力学(PK) Cmax(血药峰浓度)：药物吸收过程中的最大血药浓度 AUC24h(药时曲线下面积)：反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度,药效学(PD) MIC(最低抑菌浓度)：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度 TMIC ：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间 PAE(抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应,PK/PD Cmax/MIC AUC24h/MIC TMIC,抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一,主要参数,多数-内酰胺

20、类 多数大环内酯类 克林霉素等,主要参数 AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC,主要参数 AUC/MIC,阿奇霉素 万古霉素 氟康唑等,氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑等,时间依赖且PAE 较长,抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度致病菌4-5 MIC时达到饱和,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,时间依赖性且PAE较长,时间依赖性,浓度依赖性,抗菌药物的PK/PD分类,抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数,浓度依赖性抗菌药物 在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax ，从而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大，提高临床疗效,AUCMIC,Cmax,Cmax,Cmax,Cmax,时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数可增加 TAM（%TMIC)可获得更高的细菌学疗效,第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择,如何评价治疗效果？治疗时间多长？什