安宁新村“老有所乐”健康互助小组评估量表（前测）附有答案

安宁新村“老有所乐”健康互助小组评估量表（前测）[复制]1.姓名：

[填空题]*_________________________________2.性别：[单选题]*○男○女3.年龄：

岁[填空题]*_________________________________4.联系电话[填空题]*_________________________________5.家庭住址[填空题]*_________________________________6.文化程度[单选题]*○未受正规教育○小学未毕业○小学毕业○初中毕业○高中、中专○大专○本科○研究生及以上正式开始7.您认为健康的含义是什么[多选题]*□心理、生理健康□态度积极□饮食上只吃喜欢的菜，不搭配□处事乐观□没有疾病□身体健康□其他_________________8.您认为健康的生活方式是什么？[多选题]*□合理膳食□适量运动□饮食不节制□戒烟限酒□做剧烈运动□情绪起伏大□心理平衡□挑食□其他_________________9.您认为以下选项中对老年人健康生活有益的是[多选题]*□合理膳食□少喝水□戒烟限酒□适量运动□心理平衡□在室内养鸟□空腹喝牛奶□睡觉时窗户紧闭□其他_________________10.在过去的一个月，你的睡眠质量怎么样[多选题]*□入睡困难□容易入睡□偶尔失眠□经常失眠□睡眠时间比之前长□容易醒11.你认为导致你失眠的主要原因是什么[多选题]*□年龄大，觉少□睡眠时间不规律□身体因素□其他_________________12.下列哪些食物可以缓解失眠症状[多选题]*□小米粥□柏子仁炖猪心□浓茶□莲子□大枣□其他_________________13.请在下列选项中选择搭配健康的食物组合[多选题]*□茄子+苦瓜□韭菜+鸡蛋□菠菜+豆腐□蜂蜜+葱□胡萝卜+白萝卜□木耳+海带□豆角+洋芋14.早晨清醒之后，您是如何起床的呢？[多选题]*□立马起床□在床上躺30秒□坐起来30秒□双脚垂在床边坐30秒15.你认为如何正确补充水分[多选题]*□三餐后喝水□起床一杯水□睡前一杯水□喝饮料代替喝水□一次性摄入大量水□其他_________________16.你认为适合老年人的运动有哪些？[多选题]*□蹦极□散布□慢跑□滑雪□太极拳□游泳□健身□极限运动□广场舞□其他_________________17.老年人运动时候应该注意哪些事项[多选题]*□低强度□低要求□避免剧烈运动□去其他老年人攀比□雨水天气出门运动□忌带病运动□其他_________________18.如何保障老年人居家安全[多选题]*□采用防滑材料□浴室采用干湿分离设计□在淋浴间、洗手台旁边设扶手□保持地面干燥□安装防撞条□做饭时离开厨房□其他_________________19.为了保障身体健康，在过去的半年里，你做了哪些努力[多选题]*□选择低脂高纤维食物□合理搭配□定期体检□适量补充维生素□适度运动□调整心态□主动学习相关知识□做益智健脑游戏□其他_________________20.在过去的一个月内，你的日常生活和以前有什么变化吗[多选题]*□空闲时间做手指操□参加社区活动□不闷在家里，出门次数变多□结交朋友□心态平衡□注