护理学-胃十二指肠疾病病人护理

胃十二指肠疾病病人的护理第一解剖生理概要第二胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第三胃癌第四护理第1页，共83页。解剖生理概要胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。两大功能：运动、分泌是贮存、消化食物的重要器官混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成第2页，共83页。解剖生理概要

[十二指肠的解剖和生理]

位于幽门和空肠之间，长约25cm接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素）。。第3页，共83页。解剖生理概要第4页，共83页。概述第5页，共83页。小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉胃的解剖和生理胃十二指肠溃疡第6页，共83页。十二指肠的解剖和生理十二指肠位于：幽门和十二指肠悬韧带之间分四个部分：

①球部：②降部：③水平部：④升部：

第7页，共83页。概念：是指胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡.

包括胃溃疡，十二指肠溃疡及复合溃疡，是一种世界范围的常见病。发病年龄在21～50岁者占70％，男性发病率4倍于女性。第8页，共83页。溃疡水肿带粘膜纠集第9页，共83页。胃十二指肠溃疡第10页，共83页。病因胃酸分泌异常胃粘膜屏障受损幽门螺旋菌感染精神、遗传因素第11页，共83页。临床表现

慢性过程、节律性上腹痛、周期性发作三大特点。胃肠道症状：部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。全身症状:可有贫血、体重减轻、失眠、多汗、缓脉、血压下降等。十二指肠溃疡胃溃疡性质钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3-4h，空腹时或夜间餐后0.5-1h持续时间2-4h，疼痛-进食-缓解1-2h，进食-疼痛-缓解规律进食或服用抗酸药物能缓解进餐后疼痛不缓解，对抗酸药物疗效不明显第12页，共83页。辅助检查

X线钡餐造影：最常用的辅助检查方法。主要征象为龛影或十指肠球部变形等。胃镜检查：诊断消化性溃疡最有价值的方法，通过直接观察和取活组织进行病理检查可区别良恶性溃疡，并可检查是否合并HP感染，对临床治疗有指导意义。

第13页，共83页。辅助检查胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸分泌多增

高，尤其是空腹或夜间;胃溃疡胃酸分泌正常或低于

正常。粪便隐血试验：阳性提示溃疡有活动，胃溃疡病人持续阳性提示有癌变的可能。

诊断要点临床表现+辅助检查第14页，共83页。治疗

手术指征：胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变内科治疗无效的顽固性溃疡外科治疗目的

治愈溃疡、消除症状、防止复发手术方式胃大部切除术毕Ⅰ式毕Ⅱ式迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术

第15页，共83页。胃十二指肠溃疡常见并发症

急性穿孔

急性大出血

幽门梗阻癌变

第16页，共83页。一、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡并发症：第17页，共83页。

胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1，多有溃疡病史。穿孔部位:90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦化学性腹膜炎细菌性腹膜炎休克胃十二指肠溃疡第18页，共83页。临床表现

70-80％有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。腹痛：突发空腹或饱食后刀割样剧痛

全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张X线:80～90%病人膈下可见半月形的游离气体影。其他:发热、脉快、白细胞增加、休克等。

胃十二指肠溃疡急性穿孔第19页，共83页。气腹征右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。胃十二指肠溃疡急性穿孔第20页，共83页。治疗

非手术治疗:适用于：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，病人一般情况好。措施：禁食、胃肠减压；输液维持水电质酸碱平衡，营养支持；抗生素应用；制酸药物应用等。非手术6-8小时无效应立即手术。

胃十二指肠溃疡急性穿孔第21页，共83页。治疗

手术治疗适应于凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例手术方式：单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。胃大部切除术:毕罗Ⅰ式（billrothⅠ）、毕罗Ⅱ式（billrothⅡ）穿孔缝合+高选择性迷走神经切断术迷走神经切断加胃窦切除术

胃十二指肠溃疡急性穿孔第22页，共83页。腹腔镜下单纯穿孔缝合术穿孔处胃十二指肠溃疡急性穿孔第23页，共83页。胃大部切除术

切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。TheodorBillroth第24页，共83页。毕罗(Billroth)氏Ⅰ式．毕Ⅰ式胃大部切除术：这是毕罗氏于1881年首先应用的，故简称毕Ⅰ式。在胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。第25页，共83页。．毕II式胃大部切除术这是毕罗氏于1885年继毕Ⅰ式应用的，故简称毕II式。即胃大部切除后，残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭，尤其适用十二指肠溃疡。第26页，共83页。第27页，共83页。胃迷走神经切断术迷走神经干切断术

选择性迷走神经切断术

高选择性迷走神经切断术

胃十二指肠溃疡急性穿孔第28页，共83页。二、胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡第29页，共83页。胃十二指肠溃疡大出血第30页，共83页。病因病理

溃疡侵蚀基底动脉血管破裂出血。好发于胃小弯或十二指肠球部后壁。胃十二指肠溃疡大出血第31页，共83页。

临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。柏油样便与急性呕血

休克:短期失血800毫升以上，可出现明显休克现象。贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。

胃十二指肠溃疡大出血量和速度第32页，共83页。一、非手术治疗1、补充血容量2、禁食、留置胃管3、应用止血、制酸药物4、胃镜下止血治疗

失血性休克的预防和急救胃十二指肠溃疡大出血第33页，共83页。治疗

二、手术治疗

手术指征包括：1迅猛出血，短期内休克2老年病人伴有动脉硬化症3近期出现过类似大出血4药物治疗过程中，发生大出血5纤维胃镜检查发现动脉波动性出血胃十二指肠溃疡大出血第34页，共83页。治疗手术方法：1.包括溃疡在内的胃大部切除术。2.单纯的贯穿缝扎止血法。3.贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。

第35页，共83页。三、胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡第36页，共83页。临床表现胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻腹痛反复呕吐常发生在晚间或下午，多为胆汁、带有酸臭味的宿食。第37页，共83页。

上腹隆起，有时有胃蠕动波。手拍上腹可闻振水音。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失等。体格检查胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第38页，共83页。治疗

瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。手术的目的是解除梗阻。常用方法:(1)胃大部切除术最常用。(2)胃空肠吻合术加迷走神经切断术。4.术前要作好充分准备：禁食、胃肠减压，每天用温盐水洗胃；改善营养，纠正贫血；纠正水电解质酸碱平衡。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第39页，共83页。3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻处理原则

纠正代谢紊乱和营养不良

禁食、胃肠减压和温盐水洗胃

手术：胃大部切除术胃空肠吻合十迷走N切断术第40页，共83页。护理诊断

a、恐惧/焦虑与疾病知识缺乏、担心手术有关b、疼痛与溃疡粘膜受损、手术创伤有关c、营养失调与摄入不足及消耗过大有关d、有体液不足的危险与禁食、手术有关e、潜在并发症吻合口出血、十二指肠残端破裂、感染、术后梗阻、倾倒综合征护理胃十二指肠溃疡护理目标第41页，共83页。、护理措施A、术前护理a、心理护理：b、一般护理：根据病情，指导饮食，应少量多餐。c、用药护理与相关检测d、其他：急性穿孔、溃疡大出血、幽门梗阻护理胃十二指肠溃疡第42页，共83页。急性穿孔护理措施（术前）（1）禁饮食、持续胃肠减压（2）体位：伴休克者取休克卧位，无休克者取半卧位（3）合理使用抗菌药（4）观察生命体征及病情变化（5）静脉输液，维持水、电解质平衡（6）术前准备护理胃十二指肠溃疡第43页，共83页。溃疡大出血护理措施（术前）（1）病情观察：严密观察呕血便血情况及生命体征变化（2）体位：平卧位，有呕血者，头偏向一侧（3）饮食：禁食水，出血停止后可进流质饮食。（4）维持体液平衡，补充血容量，应用止血药物（5）术前准备

护理胃十二指肠溃疡第44页，共83页。幽门梗阻护理措施（术前）（1）完全梗阻者禁食、胃肠减压，不完全梗阻者进半流质饮食维持体液平衡（2）改善营养状况，维持水电解质酸碱平衡（3）密切观察病情和记录出入量（4）做好术前准备（温盐水洗胃…）。

护理胃十二指肠溃疡第45页，共83页。

护理措施

B、术后护理

a、一般护理卧位与活动：平卧位，血压平稳后改为低半卧位，协助适当活动。禁食水，胃肠减压，维持水、电解质酸碱平衡，补充营养，应用抗生素。饮食护理：

胃管拔除后：当天进少量水或米汤第2天进半量流质饮食第3天病人无不适进全量流质饮食第4天进半流质饮食第10-14天可进软食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐少食产气食物忌刺激性食物护理胃十二指肠溃疡第46页，共83页。护理

护理措施

B、术后护理b、病情观察：生命体征、伤口情况及不适。c、胃管和引流管护理d、并发症的观察及护理：

胃十二指肠溃疡第47页，共83页。

护理措施

B、术后护理d、并发症的观察及护理：（术后早期）术后胃出血胃排空障碍吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻（1）输入襻梗阻（2）输出襻梗阻（3）吻合口梗阻倾倒综合征：进食高渗食物后10-20分钟发生术后胃管短期引流大量鲜血或24小时大于等于500毫升；应对症处理必要时手术止血。上腹胀痛、呕吐含食物和胆汁的胃液，X线检查胃扩张、蠕动波少；应禁食、胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，对症处理。术后1周左右，患者出现高热、脉速、腹痛及腹膜炎体征；可经保守治疗，必要时手术治疗。毕罗氏2式胃切除术后早期最严重并发症。为突发上腹剧痛，发热，急性弥漫性腹膜刺激征，腹穿见胆汁样液体。应立即术前准备手术治疗。1急性完全性输入襻梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物少不含胆汁呕吐后腹痛不缓解2慢性不完全性输入襻梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物为胆汁，呕吐后腹痛缓解（输入襻综合征）

上腹饱胀、呕吐食物和胆汁

进食后上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。护理胃十二指肠溃疡第48页，共83页。

3护理措施

C、健康宣教药物指导饮食指导保持情绪稳定，劳逸结合。疾病相关知识宣教（手术后期并发症），定期复查护理胃十二指肠溃疡第49页，共83页。

3护理措施

C、健康宣教手术后期并发症

倾倒综合征:1早期倾倒综合征:餐后30分钟内出现

2晚期低血糖综合征:餐后2-4小时出现碱性反流性胃炎溃疡复发营养性并发症残胃癌护理胃十二指肠溃疡第50页，共83页。早期倾倒综合症表现:进食后半小时，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣音频繁、肠绞痛继而腹泻，有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。防治:少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物；宜进低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效时，用生长抑素治疗。

胃十二指肠溃疡护理第51页，共83页。晚期倾倒综合症表现:餐后2-4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等，又称低血糖综合症。预防:少食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白含量。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。胃十二指肠溃疡护理第52页，共83页。

第二节胃癌

我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位发病年龄为40-60岁，男性高于女性男:女＝2:1死亡率为很高。好发部位是胃窦部，其次是胃小弯和贲门部。第53页，共83页。

胃癌病因1、环境饮食因素：2、幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一3、癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、4、遗传因素：有家族史的高于普通人群4倍第54页，共83页。病理和分型第55页，共83页。Ⅰ型（隆起型）第56页，共83页。

Ⅱa型（浅表隆起型）第57页，共83页。

Ⅱc型（浅表凹陷型）第58页，共83页。

Ⅲ型（凹陷型）

第59页，共83页。

2、进展期胃癌(中\晚期胃癌)病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官分四型:结节型(肿块型)溃疡局限型溃疡浸润型溃疡弥漫型

第60页，共83页。

Ⅰ型（肿块型）

第61页，共83页。Ⅱ型（溃疡局限型）第62页，共83页。

Ⅲ型（弥漫浸润型）第63页，共83页。Ⅳ型（弥漫浸润型）

第64页，共83页。

病理型分型1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒细胞癌等■特殊类型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等第65页，共83页。临床病理分期（UICC）T代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移第66页，共83页。转移途径1.淋巴转移(主要途径)淋巴结分三站16组第67页，共83页。转移途径2.直接浸润3.血行转移：肝、肺、胰、骨骼4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节）第68页，共83页。

临床表现

☆

症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。第69页，共83页。

辅助检查1.内镜检查：胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法组织学检查：阳性率达95%第70页，共83页。

辅助检查2、影像学检查：（1）X线气钡双重造影：86.2%（2）腹部B超（3）CT、MRI3、超声胃镜NEW4、实验室检查：隐血试验阳性第71页，共83页。处理原则☆早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗：根治性手术微创手术：NEW姑息性手术短路手术化疗：最主要的辅助治疗其他治疗：放疗、介入等第72页，共83页。

护理评估

1、术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况：局部和全身、辅助检查（3）心理和社会支持状况2、术后评估（1）一般情况：术式、伤口情况（2）并发症：术后出血、感染、梗阻、吻合口瘘第73页，共83页。护理诊断1、焦虑/恐惧：2、营养失调：低于肌体需要量3、舒适状态改变：4、潜在并发症早期：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍第74页，共83页。护理措施★1.缓解病人的焦虑和恐惧2.改善病人的营养状况a、术前（肠外营养）b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症）C、饮食原则：半量流食、全量流食、半流质、软食。少食产气食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐

第75页，共83页。护理措施★3.采取有效措施，促进舒适a、体位：去枕平卧位，清醒后低半卧位b、有效的胃肠减