第十七章胃十二指肠疾病病人护理

教学目标掌握★

胃大部切除术后常见并发症及其护理熟悉☆胃十二指肠溃疡常见并发症胃癌的临床特征及治疗原则了解胃十二指肠溃疡的发病机制及手术方式胃癌辅助检查方法★是本章重点☆是本章难点第一页，共93页。

第一节解剖和生理概要胃的解剖第二页，共93页。

第三页，共93页。

第四页，共93页。旅客发生紧急情况时的处置

创第五页，共93页。胃的血供

胃的血供：丰富动脉：胃后动脉、胃短动脉静脉：与同名动脉伴行第六页，共93页。

胃的淋巴引流

3.关节扭伤切忌立即搓揉按摩，会加重出血和肿胀,应马上用冷水或冰块冷敷约15分钟。然后，用手帕或绷带扎紧扭伤部位。

第七页，共93页。胃的神经第八页，共93页。胃的生理两大功能：运动、分泌是贮存、消化食物的重要器官混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成第九页，共93页。十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成C状包绕胰头分四部球部:是十二指肠溃疡的好发部位降部:后内侧中下1/3是胆总管和胰管的共同开口水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行升部:十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志第十页，共93页。

第二节胃癌

我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50岁以上，男性高于女性男:女＝2:1死亡率为25.23/10万第十一页，共93页。

胃癌病因环境饮食因素：幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、遗传因素：有家族史的高于普通人群2-3倍第十二页，共93页。病理和分型早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌，分三型：隆起型、浅表型、凹陷型

第十三页，共93页。早期胃癌各型模式图

第十四页，共93页。Ⅰ型（隆起型）第十五页，共93页。

Ⅱa型（浅表隆起型）第十六页，共93页。

Ⅱc型（浅表凹陷型）第十七页，共93页。

Ⅲ型（凹陷型）

第十八页，共93页。

2、进展期胃癌(中\晚期胃癌)病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官分四型:结节型(肿块型)溃疡局限型溃疡浸润型溃疡弥漫型

第十九页，共93页。

Ⅰ型（肿块型）

第二十页，共93页。Ⅱ型（溃疡局限型）第二十一页，共93页。

Ⅲ型（弥漫浸润型）第二十二页，共93页。Ⅳ型（弥漫浸润型）

第二十三页，共93页。

病理型分型1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒细胞癌等■特殊类型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等第二十四页，共93页。临床病理分期（UICC）T代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移第二十五页，共93页。转移途径1.淋巴转移(主要途径)淋巴结分三站16组第二十六页，共93页。转移途径2.直接浸润3.血行转移：肝、肺、胰、骨骼4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节）第二十七页，共93页。

临床表现

☆

症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。第二十八页，共93页。

辅助检查1.内镜检查：胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法组织学检查：阳性率达95%第二十九页，共93页。

辅助检查2、影像学检查：（1）X线气钡双重造影：86.2%（2）腹部B超（3）CT、MRI3、超声胃镜NEW4、实验室检查：隐血试验阳性第三十页，共93页。

处理原则☆早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗：根治性手术微创手术：NEW姑息性手术短路手术化疗：最主要的辅助治疗其他治疗：放疗、介入等第三十一页，共93页。

护理评估

1、术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况：局部和全身、辅助检查（3）心理和社会支持状况2、术后评估（1）一般情况：术式、伤口情况（2）并发症：术后出血、感染、梗阻、吻合口瘘第三十二页，共93页。

护理诊断1、焦虑/恐惧：2、营养失调：低于肌体需要量3、舒适状态改变：4、潜在并发症早期：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍第三十三页，共93页。护理目标1.病人的焦虑、恐惧减轻，配合治疗2.病人的营养得到改善3.病人感觉舒适4.术后并发症有效预防第三十四页，共93页。护理措施★1、缓解病人的焦虑和恐惧2、改善病人的营养状况3、采取有效措施，促进舒适感4、并发症的观察、预防和护理第三十五页，共93页。护理措施★1.缓解病人的焦虑和恐惧2.改善病人的营养状况a、术前（肠外营养）b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症）C、饮食原则：半量流食、全量流食、半流质、软食。少食产气食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐

第三十六页，共93页。

护理措施★3.采取有效措施，促进舒适a、体位：去枕平卧位，清醒后低半卧位b、有效的胃肠减压：呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物C、休息：做好晨晚间护理，保证病人睡眠d、止痛：度冷丁、吗啡等疼痛第三十七页，共93页。护理措施★4.并发症的观察、预防、护理（1）术后出血a、病情观察：T、R、P、BP、神志b、禁食和胃肠减压：量、色、性状观察C、腹腔引流的观察：量、色、性状、妥善固定、发现问题及时处理d、止血和输血：出血量大于500ml/h，应做好再次手术准备第三十八页，共93页。（2）感染a、完善术前准备：胃肠道、呼吸道b、体位：C、口腔护理：减少细菌繁殖，1日2次D、有效的腹腔引流：妥善固定、保持引流通畅、量、色、质的观察，发现问题及时报告医生、无菌操作更换引流袋E、术后早期活动

护理措施

★第三十九页，共93页。

护理措施★（3）吻合口瘘或残端破裂a、术前胃肠道准备：洗胃、灌肠b、有效胃肠减压：固定、通畅、观察C、观察和记录：T、R、P、BP和腹腔引流情况d、保护瘘口及皮肤e、支持治疗护理f、合理应用抗生素第四十页，共93页。

护理措施★（4）消化道梗阻a、禁食、胃肠减压b、保持电解质平衡、准确记录出入量C、应用胃动力药：吗丁啉d、心理护理e、做好手术准备第四十一页，共93页。护理措施★（5）倾倒综合征（胃肠道的呕吐腹痛腹泻和循环系统症状头昏心悸大汗）a、早期少食多餐，少甜、咸、浓流食，餐时限水，进餐后平卧20分钟b、晚期少食多餐，出现症状进糖类C、碱性反流性胃炎：轻者用胃粘膜保护剂及胃动力药、重者准备手术d、营养问题：高蛋白、低脂、补足铁剂及维生素第四十二页，共93页。护理评价1.病人的焦虑、恐惧是否减轻2.病人的营养是否得到改善3.病人有无不适，感觉是否舒适4.术后并发症是否得到有效预防第四十三页，共93页。健康教育1.饮食：少量多餐，禁忌产气食物2.定期复查：术后每3月复查1次，再每半年一次，坚持5年3.保持乐观情绪4.劳逸结合第四十四页，共93页。

第三节胃十二指肠溃疡第四十五页，共93页。十二指肠前壁小溃疡第四十六页，共93页。病因攻击因子

胃酸、胃蛋白酶、微生物、药物等（病理性高胃酸分泌)保护因子

胃粘膜屏障胃粘膜屏障受损胃溃疡、十二指肠溃疡第四十七页，共93页。病理生理和分型胃溃疡多发于胃小弯根据胃溃疡发生部位和胃酸分泌可分四型（1.2.3.4型）十二指肠溃疡发生在壶腹部球部以下溃疡为球后溃疡第四十八页，共93页。临床表现1.特点:反复性:慢性过程呈反复发作周期性:发作呈周期性节律性:发作时上腹痛呈节律性2.症状3.体征第四十九页，共93页。第五十页，共93页。辅助检查胃镜检查X线钡餐检查胃酸测定第五十一页，共93页。处理原则1.非手术治疗（1）一般治疗：饮食、生活、心理、劳逸结合（2）药物治疗：抑酸药、保护胃粘膜药第五十二页，共93页。

手术治疗（1）适应症a、内科治疗无效者b、发生严重并发症者:急性穿孔、大出血c、瘢痕性幽门梗阻d、癌变（2）手术方式a、胃大部切除术：毕Ⅰ式、毕Ⅱ式、胃大部切除术后Roux-en-y吻合术b、迷走N切断术：较少用

第五十三页，共93页。胃大部切险术毕Ⅰ式毕Ⅱ式第五十四页，共93页。迷走N切断术迷走N干切断术选择性迷走N切断术高选择性迷走N切断术第五十五页，共93页。

护理诊断1.疼痛:与粘膜受刺激有关2.潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、腹泻、残胃癌等第五十六页，共93页。

护理措施1.缓解疼痛（1）心理护理（2）用药护理（3）饮食指导2.预防并发症，促进康复第五十七页，共93页。护理措施★1.观察和预防胃大部切除术并发症a、出血、感染、倾倒综合征b、吻合口溃疡c、残胃癌2.观察和预防迷走N切断术后并发症a、胃潴留：禁食、胃肠减压、静脉输液b、胃小弯坏死穿孔c、腹泻：抑制肠蠕动药、饮食指导d、吞咽困难：1-2月可缓解，必要时食管扩张

第五十八页，共93页。健康教育告知病人及家属溃疡病的有关知识强调保持乐观情绪的重要性和方法强调劳逸结合饮食指导学会正确服用药物定期门诊随访第五十九页，共93页。二、胃十二指肠溃疡急性穿孔★第六十页，共93页。病因和病理1、病因：为溃疡突破浆膜所致2、临床病理特点：高酸、高碱性消化液刺激→化学性腹膜炎→“样板强直”→消化液溢出减少、腹膜渗出液稀释→腹痛减轻→细菌侵入滋生→细菌性腹膜炎→症状加重第六十一页，共93页。临床表现症状：a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后，b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，c、并有生命体征改变感染特点：发热、休克

第六十二页，共93页。体征视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）叩诊：肝浊音界缩小或消失听诊：肠鸣音减弱或消失第六十三页，共93页。

辅助检查X线：膈下游离气体血常规：WBC及中性粒细胞腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁第六十四页，共93页。膈下游离

气体第六十五页，共93页。

处理原则非手术治疗适应症：空腹穿孔、超过24h，腹膜炎局限，无出血梗阻措施：半卧位、胃肠减压、禁食、补液、抗生素应用、病情观察手术治疗单纯性穿孔修补术：老年年弱、穿孔时间长胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑为癌性溃疡者第六十六页，共93页。

护理诊断1.疼痛：与消化液对腹膜的强烈刺激有关2.体液不足：与消化液大量丢失有关3.潜在并发症：腹腔内残余脓胀：与并发腹膜炎有关第六十七页，共93页。护理措施★1.缓解疼痛（1）禁食、胃管（2）体位（3）用抗生素2.维持体液平衡3.预防腹腔内残余脓胀（1）体位：半卧位（2）遵医嘱应用抗生素、控制感染（3）保持腹腔引流通畅第六十八页，共93页。胃十二指肠溃疡大出血第六十九页，共93页。病因与病理1.病因:为溃疡侵蚀基底血管所致破裂.2.临床病理特征:溃疡基底血管破裂→出血→呕血及柏油样大便→休克前期或休克期表现.血红蛋白值明显下降.第七十页，共93页。临床表现呕血、黑便？失血表现：大于400ml，面色苍白、口渴、脉快；大于800ml，休克症状：烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降腹部体征：上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进第七十一页，共93页。辅助检查纤维胃镜检查实验室检查血管造影第七十二页，共93页。处理原则非手术治疗■一般处理：禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧■补充血容量：输液、输血■止血：药物止血、内镜止血■胃镜下止血第七十三页，共93页。手术治疗指征:1.严重大出血，短期内出现休克2.经非手术治疗出血不止或暂止血又复发3.老年患者，血管硬化，难以自止4.近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔5.胃镜检查有动脉搏动性出血的方式：胃大部切除术、贯穿缝扎止血术等第七十四页，共93页。护理诊断1.焦虑、恐惧：与大出因有关2.体液不足：与出血后血容量↓有关第七十五页，共93页。护理措施★1.缓解焦虑、恐惧：清理呕吐物2.维持体液平衡：（1）体位：平卧位，头偏向一侧（2）补充血容量：建立通道（3）止血：药物或冰盐水洗胃（4）饮食：禁食，出血停止后可进流食（5）严密病情观察及生命体征第七十六页，共93页。四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第七十七页，共93页。病因及病理病因：

幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄。病理：

梗阻初期（胃排空受阻）↑蠕动→、胃壁肌肉代偿性增厚病情发展（胃排空障碍加剧）→胃代偿功能↓、胃高度扩张最后→蠕动↓、胃内容物潴留→呕吐→水电解质营养素损失→低K低CL性碱中毒。第七十八页，共93页。

临床表现a、上腹不适：嗳气酸臭味b、突出表现：呕吐大量宿食c、营养不良d、腹部体征：胃型和胃蠕动波第七十九页，共93页。辅助检查1.胃镜检查：胃内大量食物和胃液2.X线钡餐检查：已明确幽门梗阻者避免此检查第八十页，共93页。处理原则手术治疗为主，解除梗阻，纠正代谢紊乱及营养不良手术：胃大部切除术胃空肠吻合术加迷走N切断术第八十一页，共93页。护理诊断1.体液不足：与禁食、呕吐、胃肠减压有关2.营养失调：低于肌体需要量与呕吐有关第八十二页，共93页。

护理措施★1.维持体液平衡：静脉输液、密切观察记录出入液量2.提供营养支持：非完全梗阻给无渣半流质，完全者禁食，手术前后输注肠