从大面积脑梗死看侧支循环重要性

第一页，共88页。一、大面积脑梗死概述二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享四、脑出血微创及相关问题五、结语2第二页，共88页。一、大面积脑梗死概述二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享四、脑出血微创及相关问题五、结语3第三页，共88页。大面积脑梗死又称恶性脑梗死，并以死亡或以植物状态等严重残疾为最终结局。一周内死亡率高达80％，幸存者多在1-12月内并发心衰、肺部感染、肺栓塞、下肢静脉血栓形成、褥疮或脑梗死复发而死亡。其范围包括大脑中动脉、大脑中动脉伴大脑前动脉或（和）大脑后动脉供血区梗死；大脑半球梗死；大面积小脑梗死。宿英英,中华脑血管病论坛,2012年8月第三期一、大面积脑梗死概述

4第四页，共88页。

左图（头颅MR-DWI）示左侧半球额、颞顶叶及右侧半球额叶急性脑梗死；右图（头颅CT）左侧半球额、颞顶叶脑梗死。一、大面积脑梗死概述

5第五页，共88页。一、大面积脑梗死概述二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享四、脑出血微创及相关问题五、结语6第六页，共88页。耿富义男80岁2012年3月21日（发病当天轻瘫）左侧岛带征左脑沟较右侧变浅/消失，脑回肿胀，灰白质界限消失，呈均一的淡的底密度影/岛叶皮质缺血二、病例分享（一）7第七页，共88页。耿富义2012年03月23日（发病第三天深昏迷）﹡脑外：去颅瓣减压？

﹡微创抽坏死组织！CT值+14常规18导动态心电常规18导动态心电中线移位13mm二、病例分享（一）脑岛CT值+30CT值+10CT值:39.74-44流动血液

CT值+35﹡AA?﹡HA!(左心耳栓)致密症CT值+608第八页，共88页。思考第九页，共88页。2012年04月01日（发病第11天意识渐清）头颅CT示左侧半球水肿较前明显减轻出现指状影，中线逐渐回位。患者意识渐清。二、病例分享（一）10第十页，共88页。3月23日

CT4月01日

CT二、病例分享（一）11第十一页，共88页。4月7日DWI+ADC4月7日MRI二、病例分享（一）12发病第17天第十二页，共88页。4月7日MRA4月7日CTA

二、病例分享（一）13发病第17天第十三页，共88页。郑栓林2012年2月6日头颅CT:左侧额、颞叶、顶叶大面积脑梗塞,可见梗死灶内多条血管增强影，提示侧支血流存在。二、病例分享（二）郑栓林男70岁2012年2月6日（发病当天浅昏迷）14第十四页，共88页。2012年2月15日（脑梗后9天意识转清）头颅CT可见梗死灶有大面积正常脑组织出现，提示治疗效果良好。

二、病例分享（二）15第十五页，共88页。二、病例分享（二）16第十六页，共88页。2012年2月24日（脑梗后18天）CTA头颅CTA可见软脑膜侧支开放、形成二、病例分享（二）17第十七页，共88页。L追踪：9个月前CTA（2011年5月20日）计划双颈内动脉支架，双抗后一周（2011年6月13日）脑出血心脏2个支架后左侧颈总动脉分叉处，左颈内外动脉起始段重度狭窄左椎动脉串珠样狭窄右椎A起始段闭塞右颈内A窦重度狭窄二、病例分享（二）18第十八页，共88页。2013-02-22（发病后2小时）CT

冯某女71岁昏迷、癫痫抽搐2小时二、病例分享（三）19第十九页，共88页。DWIADC二、病例分享（三）202013-02-27发病第五天患者深昏迷T2像T1像DWI像ADC像第二十页，共88页。18mm,昏迷2013-02-27MRI发病第5天12mm,昏睡2013-03-05MRI发病第11天二、病例分享（三）21第二十一页，共88页。

2013-02-27MRI(T2)

（左）

ADC（右）二、病例分享（三）发病第五天3月30日发病第36天患者嗜睡22第二十二页，共88页。2013-02-27发病第5天

MRA

二、病例分享（三）23第二十三页，共88页。3月5日发病第11天（CTA）24第二十四页，共88页。3月5日发病第11天CTA2月27日发病第5天MRA大动脉炎25第二十五页，共88页。二、病例分享（四）DWI262014年2月17日

发病当天

MRI（T2）李某女80岁第二十六页，共88页。3月19日（发病后30天）MRI(T2)2月17日发病当天MRI（T2）DWI二、病例分享（四）第二十七页，共88页。二、病例分享（四）

3月19日（发病后30天

）

MRA28第二十八页，共88页。3月21日（发病后32天）

CTA左侧颈内动脉闭塞29第二十九页，共88页。二、病例分享（四）3月19日发病后30天MRA3月21日发病后32天CTA30第三十页，共88页。312014-02-25发病当天邵淑英女78岁病人有症状、无影像表现，该溶栓还是取栓？二、病例分享（五）2014-02-26发病第2天机械取栓+支架2014-03-01发病第5天2014-03-07发病第11天2014-04-02术后第35天第三十一页，共88页。术前：大脑中动脉闭塞（大脑前、豆纹动脉）二、病例分享（五）32第三十二页，共88页。机械取栓+支架术后即刻：大脑中动脉开通二、病例分享（五）33第三十三页，共88页。术后15分钟：大脑中动脉再次闭塞（大脑前、豆纹动脉）二、病例分享（五）34第三十四页，共88页。术后35天CTA：大脑中动脉仍闭塞二、病例分享（五）35第三十五页，共88页。36术前：MCA闭塞机械取栓加支架置入术后15分钟术后35天二、病例分享（五）术后即刻第三十六页，共88页。栓子取出来不等于脑组织保住了支架置入了不等于血流从此通畅了时间就是大脑----取栓及支架置入带来的好处同时也被该操作所需较长的时间抵消了。静脉溶栓还是最好的推荐！二、病例分享（五）37第三十七页，共88页。入院后：6月30日分水岭梗死入院前：6月26日多发小梗死二、病例分享（六）病情分析38李某男45岁院前检查--6月26日DWI第三十八页，共88页。6月27日6月26日6月27日二、病例分享（六）病例介绍39第三十九页，共88页。6月30日发病第3天DWI+ADC7月12日发病第15天DWI+ADC7月23日发病第26天DWI+ADC二、病例分享（六）治疗结果40第四十页，共88页。患者以“右侧肢体无力伴言语不利3天”为主诉入院。经30余天的治疗，做DSA示：左侧MCAM1段闭塞，MCA供血区通过ACA皮层、脑膜中动脉支代偿。经治疗可促进软脑膜微动脉侧枝的代偿。二、病例分享（六）6月26日发病当天6月27日发病第2天8月2日发病第37天肯恩•屠夫等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环[J].柳叶刀神经病学,2011,10:909-921该病人侧支循环情况治疗结果41第四十一页，共88页。二、病例分享（七）吴某某，女，68岁，桥脑、中脑、双丘脑梗死DWI(2014.08.11)发病第3天MRAT2相（2014.08.12）发病第4天MR）发病第4天第四十二页，共88页。

头颅MRA头颅DWI双源CT头颅MRIT2相头颅MRA2014.09.01（发病第24天）第四十三页，共88页。2014-08-112014-09-01DWIDWIMRA08-11MRA09-01CTA09-01第四十四页，共88页。45

肖某女88岁

2012年02月02日(发病第二天)

五天后死亡45二、病例分享（八）第四十五页，共88页。

由于我们宣传太多的妙手回春，报道太多的药到病除。医学的无奈被忽视了，医学的奇迹被夸大了。生病的人们期待生命出现奇迹，期待康复的喜讯，他们看到了病来如山倒，却不理解病去如抽丝。理解医学吧，理解医学的无奈，理解医生的无奈，华佗再世，妙手回春是医学界承受不起的，科学是有限的，医学是有限的，临床医学少有奇迹，更多时候是华佗无奈小虫何啊。只要有手术就会有人为之牺牲，粱启超在协和医院被美国医生切错肾，他的9个子女中3个孩子为院士。WHO1报道1／300住院病人会死亡，美国每年有2000人死于不必要的手术，7000人死于院内用药失误，8万人死于院内感染，10余万人死于非人为的药物副作用，2万人死于院内其他失误，170万人在医院被感染。不要把医学的无奈归结为医生的无能。但是医学是温暖的，除了科学的诊疗外，还有心灵的沟通、情感的交流、温馨的祝福、激情的鼓励、甜蜜的微笑。医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情。正如美国特鲁诺医生的墓志铭“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。

诊治前，患者治病保命，是从属、被动支配角色，这时医生的缺限往往是会被家属及病人容忍的，诊治后，患者上升为主导地位，对医生从诊治疗效、费用、态度进行评价，医者变为从属、被评价，患者按自己的理解对专业性极强的医学评价，而不顾及医学的特色、不可預知性、意外、费用产生的社会因素及服务态度标准的个体性，疗效和费用都不是医生単方面能控制，只有态度可控。患方以消费心理认为应适用、经济、安全。病人无奈、偏执，易激惹的心理状态，引发了很多本不该发生的医疗纠纷、残局、遗憾...他得病了，受罪了，钱花了，残废了，人没了，还钱了，医闹了。古已有之，病人曹操杀华佗，形成目前医疗环境是由于医生技术水平局限、勾通能力欠缺、医疗管理体系不规范、政府管理体制有弊端、公众固有消费理念、对医生价值贡献认识不足。46医学永远有遗憾医学总会有失误第四十六页，共88页。第四十七页，共88页。第四十八页，共88页。一、大面积脑梗死概述二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享四、脑出血微创及相关问题五、结语49第四十九页，共88页。外科治疗：增加头颅容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血。外科治疗效果并不理想：易造成梗死灶内出血、感染、脑组织塌陷、继发癫痫等并发症60岁以上尚无循证医学证据证实故临床上内科医生对大面积脑梗死的预后判断、治疗方案的整体把握显得尤为重要。三、临床干预治疗及经验分享（一）

杜从斌,王世民,徐小林等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床指征分析[J].山东医药,2013,53(1):89.50第五十页，共88页。51

笔者多年临床经验发现以下三点可提高内科医生对大面积脑梗死的预后判断、治疗决策水平：

1、从病史进行判断：高龄、持续血压增高、高脂血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮功能下降，从而导致侧支循环代偿的建立能力下降；反之，低龄、无高血压、血糖增高、高脂血症或平素血压、血糖、血脂控制良好者，其三级侧支循环代偿良好，预后也较好。三、临床干预治疗及经验分享（二）

[1]Omura-MatsuokaE,YagitaY,SasakiT,etal.Hypertensionimpairsleptomeningealcollateralgrowthaftercommoncarotidarteryocclusion:restorationbyantihypertensivetreament[J].JNeurosciRes,2011,89:108-116.[2]vanWV,deVriesM,VosholPJ,etal.Hypercholesterolemiareducescollateralarterygrowthmoredominantlythanhyperglycemiaorinsulinresistanceinmice[J].ArteriosclerThrombVascBiol,2006,26:1383-1390.[3]王俊宏.大面积脑梗死危险因素及预后临床分析[J].临床医药实践,2013,22(1)63-64第五十一页，共88页。52

2、从症状来看：当NIHSS评分、GCS评分和临床症状与影像学不匹配时,往往提示脑梗死呈进展性或大面积脑梗死的可能性大，其侧支循环代偿较差，预后一般也较差；反之，其侧支循环代偿较好，预后一般也较好。因此，当临床症状与影像学不匹配时,应及时从影像学获得侧枝循环证据，从而制定个体化治疗方案。三、临床干预治疗及经验分享（三）

[1]]Omura-MatsuokaE,YagitaY,SasakiT,etal.Hypertensionimpairsleptomeningealcollateralgrowthaftercommoncarotidarteryocclusion:restorationbyantihypertensivetreament[J].JNeurosciRes,2011,89:108-116.[2]vanWV,deVriesM,VosholPJ,etal.Hypercholesterolemiareducescollateralarterygrowthmoredominantlythanhyperglycemiaorinsulinresistanceinmice[J].ArteriosclerThrombVascBiol,2006,26:1383-1390.[3]王俊宏.大面积脑梗死危险因素及预后临床分析[J].临床医药实践,2013,22(1)63-64第五十二页，共88页。533、从侧支循环状态来评估：

侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，其完整性可迅速沟通左右大脑半球及前后循环血流，增加缺血区血流灌注，最大程度地挽救缺血半暗带。一侧颈内动脉严重狭窄的患者，若Willis环较完整，可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的危险。

三、临床干预治疗及经验分享（四）

刘伟,鲁广秀，李明省.侧枝循环的建立与脑动脉闭塞后的相关性分析[J].河南大学学报(医学版),2011，30(2):113－115．第五十三页，共88页。脑侧支循环

一级侧支Willis环三级侧支新生血管二级侧支

软脑膜侧支眼动脉侧支《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》三、临床干预治疗及经验分享（四）

第五十四页，共88页。55三、临床干预治疗及经验分享（五）

MRI检查发现，脑梗死之前有TIA患者的梗死体积明显小于之前无TIA的脑梗死患者。moyamoya综合征患者，血管侧支的形成较动脉突然阻塞患者明显增多。

血管闭塞发生的速度和脑动脉发育的状况对侧支循环建立的速度和程度起关键作用。[1]肯恩•屠夫等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环[J].柳叶刀神经经病学，2011,10:909-921[2]陈涓,刘芳,郭锬等.4ＤＣTＡ结合ＣTＰ评价脑缺血后侧枝血流对脑灌注状态的影响[J].医学影像学杂志,2012,22(8):1229-1233.[3]LiebeskindDS.Neuroprotectionfromthecollateralperspective[J].Drugs,2005,8(3):222－228．第五十五页，共88页。56侧支循环评估的影像学方法：TCD、MRA、CTA和DSA，但国际上多数临床研究仍以DSA作为判断侧支循环金标准。DSA：有创性、费用高，临床使用率较低；注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的显示。侧支循环的间接评估（灌注）：TCD-CRV、CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PETCT和MRI平扫图像中血管增强影的出现也可代表侧支血流。FLAIR上血管高信号为另外一个提示侧支血流的间接征象。笔者临床发现在头颅CT图像上梗死灶内出现高密度“脑岛征”，CT上强化的血管征（致密症？！），MRA图像的血管流空影也可提示侧支血流存在，可作为治疗方案决策、治疗效果和预后重要因子。三、临床干预治疗及经验分享（六）

[1]PatrickJT,FritzJV,AdamoJM,etal.Phase-contrastmagneticresonanceangiographyforthedeterminationofcerebrovascularreserve[J].JNeuroimaging,1996,6:137-143.[2]黄勃源.侧枝循环——影响动脉粥样硬化缺血性卒中结局的关键因素(博士学位论文)，2011.第五十六页，共88页。脑侧支循环和微循环的区别及联系《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》第五十七页，共88页。58综合治疗

1.去骨瓣

2.低温

3.脱水（渗透压300-320）

4.头位30度

5.R道

三、临床干预治疗及经验分享（七）

6.心电

7.血压

8.血糖

9.防肺栓、V栓

10.NICU宿英英,中华脑血管病论坛,2012年8月第三期第五十八页，共88页。59

积极开通侧枝：

1.直接：动脉搭桥

2.间接：体外反博术升高系统血压

尤瑞克林、丁苯肽胶囊、他汀类

缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期285-293三、临床干预治疗及经验分享（八）

第五十九页，共88页。脑侧支循环的临床价值缺血性脑卒中的治疗侧支循环可增加缺血半暗带区域的血流量，逆行的侧支血流可增强血栓清除能力。侧支血流能更有效的运输神经保护药物。缺血性脑卒中的发展侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。缺血性脑卒中的预后无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurg

Psychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.

Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性缺血性脑卒中的发生三、临床干预治疗及经验分享（九）

第六十页，共88页。61

总之，血管狭窄或血栓形成是导致脑损伤的

主要原因，但最终的临床结局也取决于脑侧支循环的代偿功能，因此，侧支循环也应成为大面积脑梗死治疗一个值得关注的重要靶点，对于大面积脑梗死的治疗临床上不仅要关注血管再通，更要关注血流的再通。

三、临床干预治疗及经验分享（九）

1.肯恩•屠夫等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环[J].柳叶刀神经病学,2011,10:909-9212.《2013年美国“AHA/ASA”(美国心脏学会联合卒中学会)急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南》中首次提及侧支循环的前景以及指南撰写专家们的期望：“脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概念，或许是治疗急性缺血性卒中的未来。”第六十一页，共88页。一、大面积脑梗死概述二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享四、脑出血微创及相关问题五、结语第六十二页，共88页。患者郭子伟，男，89岁以“昏迷7天”为代诉于2008年12月16日由门诊以“脑出血”收入我科。四、脑出血病例分享（一）63第六十三页，共88页。6464第六十四页，共88页。6565第六十五页，共88页。12月14日胸部CT（左肺感染）66第六十六页，共88页。08年12月9日67第六十七页，共88页。入院诊断：中医：中风中脏腑（元气败脱，神明散乱证)西医：1、脑出血（脑干）

2、高血压病

3、肾功能不全

4、冠心病急性心肌梗死

5、肺部感染

6、2型糖尿病68第六十八页，共88页。12.912-25术后9天08-12-30术后14天出血已基本吸收69第六十九页，共88页。分享超高龄、急性心梗、肾衰、肺部感染、脑干出血21ml脑出血处理原则：1防止继续出血和再出血-凝血因子Ⅶa2减轻和控制脑水肿

3解除血肿机械压迫-微创

4畅通脑脊液梗阻

5对抗血肿化学毒性-内源凝血酶

6处理并发症

7维持生命体征

8中药运用70第七十页，共88页。患者，许zhiyu，男，61岁，于2012年2月22时出现“头痛伴意识模糊5小时”收入。患者一周前出胸前区压榨样剧痛，冠脉造影示左侧冠脉阻塞。后给予冠脉造影支架术，后胸痛渐缓解。同时给予阿斯匹林肠溶片加氯吡格雷片治疗。一周后出现头痛、恶心、呕吐、右侧视物不清。渐至意识不清，烦躁、纳食差，二便失禁。四、脑出血病例分享（二）71第七十一页，共88页。2012-2-24手术当天

2012-2-27

术后3天2012-2-22发病当天

2012-3-5

术后9天72第七十二页，共88页。头颅CT（2014年9月20日发病第15天）头颅CT（2014年9月6日发病当天）核磁增强（2014年9月23日发病第18天）出血性脑络病例分享（四）73第七十三页，共88页。头颅DSA可见动静脉瘘（即动脉期尚未结束，静脉提前出现，如图所示动静脉相通,左颈外动脉造影见脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张引流静脉显影）头颅DSA（2014.09.24发病第19天）颈外动脉脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张↓↓↓瘘口直窦74第七十四页，共88页。术前术后即刻术后三天郭建丰：中国没好人。四、脑出血病例分享（三）75第七十五页，共88页。

1术前脑CT；

2小骨窗显微手术后CT：手术基本上一次性清除了出血，见手术通道、骨窗。由于手术一次性清除血肿，不可避免地造成脑组织塌陷、低颅压；

33d后

CT复查，手术后继发性脑梗死。

4术后1年反复出现癫痫大发作。随访CT，见出血后的残腔、脑萎缩及脑积水、局部脑坏死。1234开颅术后脑梗死76第七十六页，共88页。77第七十七页，共88页。78第七十八页，共88页。79第七十九页，共88页。80第八十页，共88页。81第八十一页，共88页。82

①脑卒中史②肝病、长期饮洒③长期服用阿司匹林④形态不规则（姜块状）⑤丘脑出血⑥24小时内脑叶出血⑦症状性癫痫出血