2型糖尿病中西医治疗

提纲糖尿病的诊断与治疗糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的综合治疗糖尿病的慢性并发症常见的慢性并发症慢性并发症的治疗患者管理举例第一页，共96页。糖尿病的流行病学据2007年至2008年的抽样调查显示，中国20岁以上人群男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，由此推算患病人数达9420万。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%，糖尿病前期人数达1.48亿以上。目前全球约有3亿糖尿病患者，2030年将达4.38亿。

发展中国家，尤其是亚洲，是糖尿病的重灾区，超过60%的糖尿病患者来自亚洲。第二页，共96页。中国糖尿病流行病学调查结论项目历时1年（2007年至2008年），覆盖中国14个省市，共46239人参与。糖尿病仍是“不查不知道”：调查中新诊断的糖尿病患者占总数的60%。糖尿病存在多重“遗传背景”：糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等。中年男性是糖尿病的“新军”。抓好全民健康教育是关键。第三页，共96页。中国糖尿病流行病学特点（一）以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。地区经济发达程度和个人收入情况与糖尿病患病率有关。餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占46.6%；糖尿病前期人群中70%是孤立的IGT。第四页，共96页。中国糖尿病流行病学特点（二）与肥胖有关：中国人只要稍微胖一点，糖尿病患病率就大幅度增高。第五页，共96页。我国糖尿病控制现状所有糖尿病患者中60%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗。接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者的10%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者第六页，共96页。糖尿病惊人的治疗费用中国糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支的13%，达到1734亿元。未来10-20年，这一数字还将快速攀升，因为中国有约500万未得到诊断的患者。病程10年以上的患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%。第七页，共96页。糖尿病的三级预防一级预防：开展健康教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病的发生；二级预防：从高危人群中筛选并发现无症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群，防止糖尿病并发症；三级预防：在糖尿病患者中努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。社区医生——最好的实施者第八页，共96页。糖尿病的诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl)或OGTT试验中2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl)无糖尿病症状需要在另一天对上述结果进行核实第九页，共96页。糖尿病的临床表现（一）典型症状：“三多一少”即多饮、多尿、多食和消瘦(体重下降)。大约75%的糖尿病人没有典型症状第十页，共96页。不典型症状：反复生疖长痈皮肤损伤或手术后伤口不愈合皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染不明原因的双眼视力减退，视物模糊男性不明原因性功能减退，勃起功能障碍者过早发生高血压，冠心病或脑卒中下肢麻木，烧灼感尿中有蛋白(微量或明显蛋白尿)糖尿病的临床表现（二）第十一页，共96页。诊断时的注意事项血糖为静脉血浆葡萄糖任意时间是指任何时候，无须考虑与进餐的关系（包括上次进餐的时间、食物的摄入量）空腹指无能量摄入8～10小时尿糖测定不能用于诊断儿童糖尿病诊断标准与成人一致第十二页，共96页。OGTT试验要求晨7至9点开始，受试者空腹后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75克，5分钟内喝完。若用1分子水葡萄糖则为82.5克。儿童予每公斤体重1.75克，总量不超过75克。从服第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。试验过程中不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但无需绝对卧床。标本应尽早送检。试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150克。试验前停用利尿剂、避孕药、苯妥英钠等药物。第十三页，共96页。几个相关概念正常血糖：空腹3.9～6.1mmol/L，任意时间＜7.8mmol/L。糖调节受损(IGR)：糖尿病前期，是一个血糖处于正常与糖尿病之间的时期。空腹血糖受损(IFG)：空腹血糖＞6.1mmol/L但＜7.0mmol/L。糖耐量受损(IGT)：任意时间血糖＞7.8mmol/L但＜11.1mmol/L。第十四页，共96页。WHO血糖指标图示IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.1DM第十五页，共96页。糖尿病的分型1型糖尿病：占5％2型糖尿病：占90％以上其他特殊类型糖尿病：占0.7％妊娠期糖尿病：接近4.3%第十六页，共96页。糖尿病的综合治疗健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测第十七页，共96页。糖尿病的药物治疗口服降糖药磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物第十八页，共96页。口服降糖药（一）胰岛素促泌剂：磺脲类：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲直接刺激胰岛素分泌，增加体内胰岛素水平降糖作用最强使用不当可以导致低血糖格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈刺激胰岛素分泌的作用更快吸收快、起效快和作用时间短控制餐后血糖的作用强于空腹血糖第十九页，共96页。常用的磺脲类药物第二十页，共96页。磺脲类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；轻～中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中～长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。空腹血糖＜13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好第二十一页，共96页。磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用第二十二页，共96页。磺脲类药物的禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。第二十三页，共96页。磺脲类药物的副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄、饮酒、肝／肾疾病、多种药物相互作用其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹对心血管系统的可能影响：影响缺血预适应（机体自我防御反应，可减少缺血对心肌的损伤）第二十四页，共96页。磺脲类药物原发失效指应用磺脲类药物三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括1型糖尿病和2型糖尿病患者）第二十五页，共96页。磺脲类药物继发失效指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），磺脲类药物已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍>10mmol/L，HbA1c>9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致β细胞功能进行性减退。第二十六页，共96页。继发失效常见原因患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。疾病的因素：选择了某些β细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病、LADA。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的磺脲类药物，β细胞对磺脲类药物产生“抵抗”、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。第二十七页，共96页。格列奈类的适应症正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。第二十八页，共96页。格列奈类的用法及用量“进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式；它可以单独使用，也可与除磺脲类药物外的其它口服降糖药或胰岛素合用。初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。第二十九页，共96页。格列奈类的副作用耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较磺脲类药物低，且多在白天发生，而磺脲类药物则趋于晚上发生。第三十页，共96页。口服降糖药（二）双胍类：苯乙双胍、二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗一线用药和联合用药中的基础用药主要副作用为胃肠道反应，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者第三十一页，共96页。双胍类药物的适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制第三十二页，共96页。双胍类药物的用法和用量初始剂量为每日三次，每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降，1至2周调整剂量。每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000mg，国外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大剂量每日3000mg。第三十三页，共96页。二甲双胍的禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。妊娠期妇女；年龄>65岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者（母系遗传的糖尿病伴耳聋）。第三十四页，共96页。在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖不增加体重不产生低血糖无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素脂质异常血凝异常直接血管作用第三十五页，共96页。口服降糖药（三）噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险增加骨折和心衰风险第三十六页，共96页。噻唑烷二酮类的适应症适用于肥胖/超重的2型糖尿病患者。单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用噻唑烷二酮类可显著改善磺脲类继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时，噻唑烷二酮类在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而噻唑烷二酮类则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。第三十七页，共96页。噻唑烷二酮类的副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。噻唑烷二酮类导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。噻唑烷二酮类的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在噻唑烷二酮类使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，吡格列酮升高肌酸激酶，机理不明。第三十八页，共96页。噻唑烷二酮类的禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。心衰（纽约心衰分级II级以上）、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中禁用第三十九页，共96页。口服降糖药（四）α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇抑制碳水化合物在小肠上部的吸收适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者第四十页，共96页。α-糖苷酶抑制剂的适应症空腹血糖在、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用的最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少2型糖尿病的发生第四十一页，共96页。α-糖苷酶抑制剂的用法及用量小剂量开始，逐渐加量可减少副作用。开始剂量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大剂量。一般最大剂量每天为300毫克。必须与第一口饭同时嚼碎服下。第四十二页，共96页。α-糖苷酶抑制剂的副作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常单独使用α-糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。第四十三页，共96页。α-糖苷酶抑制剂的禁忌症炎症性肠病血肌酐大于177μmol/L（2.0mg/dl）18岁以下妊娠及哺乳者禁用第四十四页，共96页。治疗2型糖尿病的新“武器”DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂人体肠道释放肠促胰素，在进食后可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用。GLP-1是肠促胰素的主要组成部分，在2型糖尿病的发生发展中起着重要的作用。但其生理代谢非常快，两三分钟就被一种酶降解了，这种酶就是DPP-4。如果把这个酶抑制住，就能升高肠促胰岛激素的水平，从而发挥它们应有的生理作用，有效提高人体自身血糖调节功能。第四十五页，共96页。治疗2型糖尿病的新“武器”DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）通过抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌能有效降糖，同时避免低血糖、不增加体重肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量第四十六页，共96页。治疗2型糖尿病的新“武器”GLP-1受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、通过中枢性的抑制食欲而减少进食量需皮下注射可以单独或与其他口服降糖药物联合使用有显著的体重降低作用无明显导致低血糖发生的风险常见胃肠道不良反应，有胰腺炎病史禁用第四十七页，共96页。胰岛素动物胰岛素：牛、猪（已基本淘汰）人胰岛素：诺和灵（丹麦诺和）、优泌林（礼来）、甘舒霖（通化东宝）、万邦林（徐州万邦）、重和林（德国拜耳）、优思灵（珠海联邦）人胰岛素类似物：优泌乐、诺和锐、来得时（赛诺菲安万特）、诺和平、长秀霖（甘李药业）根据作用特点分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）第四十八页，共96页。各种胰岛素的作用持续时间第四十九页，共96页。胰岛素起始治疗第五十页，共96页。胰岛素的使用原则（一）第五十一页，共96页。胰岛素的使用原则（二）第五十二页，共96页。胰岛素治疗方案（一）每日一次预混胰岛素第五十三页，共96页。每日二次预混胰岛素胰岛素治疗方案（二）第五十四页，共96页。强化治疗胰岛素治疗方案（三）第五十五页，共96页。注射部位腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位第五十六页，共96页。注射方法进针角度第五十七页，共96页。手臂9mm75分钟85%腹部14mm60分钟100%大腿

7mm90分钟70%15mm75分钟85%23mm60分钟100%14mm90分钟70%胰岛素注射部位的选择第五十八页，共96页。胰岛素的保存方式

冷藏室温避免过冷或过热切忌冷冻（一个月）第五十九页，共96页。低血糖的表现第六十页，共96页。低血糖的诊断与分类第六十一页，共96页。糖尿病的自我监测自我监测内容尿糖、尿酮的测试方法血糖仪的使用方法自我监测日记的记录方法糖尿病控制目标第六十二页，共96页。糖尿病代谢控制目标第六十三页，共96页。糖尿病的常见并发症第六十四页，共96页。糖尿病并发症的患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常第六十五页，共96页。糖尿病肾病的治疗（一）第六十六页，共96页。糖尿病肾病的治疗（二）第六十七页，共96页。糖尿病视网膜病变眼科检查时间第六十八页，共96页。糖尿病视网膜病变观察指标第六十九页，共96页。糖尿病神经病变第七十页，共96页。糖尿病神经病变的预防第七十一页，共96页。糖尿病下肢血管病变低诊断率、低治疗率、高致残率和死亡率第七十二页，共96页。糖尿病心脑血管疾病危险因素高血压糖尿病的常见并发症或伴发病，占糖尿病患者的30~80%常与多种心血管代谢危险因素并存可以出现在糖尿病发生之前与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率血脂异常高凝状态（血小板聚集）第七十三页，共96页。危险因素的处理---高血压第七十四页，共96页。危险因素的处理---血脂异常第七十五页，共96页。危险因素的处理---血脂异常第七十六页，共96页。危险因素的处理---血脂异常第七十七页，共96页。危险因素的处理---抗血小板治疗第七十八页，共96页。抗血小板治疗用法推荐（一）第七十九页，共96页。抗血小板治疗用法推荐（二）第八十页，共96页。糖尿病社区初诊简要方案详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史，确定个体化的治疗目标。对已经诊断的糖尿病患者进行以下检查：体格检查：身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、臀围、血压和足背动脉搏动。化验检查：空腹血糖（必查），若条件允许可查餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。特殊检查：若条件允许，应建议到医院做眼底检查、心电图、微量白蛋白和神经病变相关检查。第八十一页，共96页。制定最初需要达到的目标及应该采取的措施：饮食和运动的方案减轻体重的目标戒烟、限酒制定监测方案，做好记录告知下次随访的时间及注意事项糖尿病社区初诊简要方案第八十二页，共96页。查看患者血糖记录手册。分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。合并高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用。糖尿病社区随访简要方案第八十三页，共96页。适合在社区治疗的患者：糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估后病情稳定新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者血糖较为稳定的口服降糖药治疗血压、血脂控制较好社区转诊第八十四页，共96页。以下危急情况须立即转诊：血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况；存在不能处理的其他疾病时。社区转诊第八十五页，共96页。社区转诊以下情况应转诊：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白＞8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖＞7mmol/L，餐后2小时血糖＞10mmol/L第八十六页，共96页。社区转诊需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标＞160/100mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等第八十七页，共96页。糖尿病的中医病机

1.阴虚为本，燥热为标阴虚与燥热两者往往互为因果，燥热甚者则阴愈虚，阴愈虚者则燥热益甚。其病变部位主要在肺、脾(胃)、肾，影响到人体上、中、下三焦，始终围绕着人体水液的代谢