SOAP病例书写规范

SOAP病历书写社会心理生物医疗预防健康促进人个庭家社区全科医疗---综合性照顾模型全科工作在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等，不仅限于传统意义上的单系统的疾病。基层接诊病人因很多为早期未分化疾病或不典型症状等，全科医生难以早期诊断。为什么全科要使用SOAP病历全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。教学基层实践基地要求：健康档案的建立、书写、使用国家评估要求：基层基地：接诊能力考核（SOAP、健康教育）SOAPS主观资料A诊断评估O客观资料P处理计划S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：

主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等健康问题。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。S类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法不同。SOAP内容专科病历SOAP病历S主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广专科病历：现病史忽视连续性管理专科病历的问诊主要以症状为中心展开，以诊断疾病；SOAP病历更多是管理疾病，重点应详细询问疾病的连续性管理过程。举例1：发现血压增高5年全科病历：

首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况；患者治疗情况、血压控制情况；是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗；是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等；目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。专科病历：健康行为描述简单健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖运动、食盐、油量摄入等、以及患者对疾病的了解程度、家庭资源、社区资源等。举例2：男性，62岁，PCI术后1月复诊。SOAP描述：吸烟40+年，发病期每天30-40支，支架术后减少至10支/天，平时不运动，喜欢吃腌菜，发病前经常打麻将至深夜，PCI术后停止打麻将，规律服药，对冠心病相关知识了解少，睡眠差，家庭条件一般，夫妻关系和睦。0：代表客观资料(Objectivedata)：

观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。

OSOAP内容专科病历SOAP病历S主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广O真实资料体格检查，辅助检查加上心理行为评估A：代表对健康问题的评估（Assessment）评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉A类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以主诉疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题、社会问题等。SOAP内容专科病历SOAP病历S主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广O真实资料体格检查，辅助检查加上心理行为评估A诊断，鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价A举例1：发现血压增高5年。1.高血压2级（高危）——疾病诊断2.目前患者存在多个危险因素：不可变的危险因素为年龄、家族史，可变的危险因素有超重、缺乏运动、总热量摄入过多、精神压力大、生活不规律等——健康问题分析3.患者心态好，经济状况可，家庭和睦，家庭资源利用度好——心理、家庭等评估4.患者服药规律，血压控制尚可，但工作紧张，经常出差，遵医嘱的依从性可能会较差——综合评估举例2：男性，62岁，PCI术后1月复诊。描述：吸烟40+年，发病期每天30-40支，支架术后减少至10支/天，平时不运动，发病前经常打麻将至深夜，PCI术后停止打麻将，规律服药，对冠心病相关知识了解少，常莫名其妙烦躁，睡眠差，家庭条件一般，夫妻关系和睦。A：1.冠心病，PCI术后，心功能II级，稳定期；

2.不良生活方式：吸烟、不运动,喜欢吃腌菜等；

3.睡眠差，心理测试为轻度抑郁；

4.家庭条件一般，夫妻关系和睦5.对冠心病知识了解较少。6.目前冠心病病情控制稳定，遵医嘱的依从性好。目前心功能等条件允许运动治疗评估的注意事项诊断依据充分鉴别诊断不能过于形式化要进行综合评价（生理-心理-社会评价；以及疾病状态、危险因素、靶器官损害、疾病了解程度、遵医行为、家庭社会支持程度等）P:代表对问题的处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。P

代表处理计划（Plan）PSOAP内容专科病历SOAP病历S主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广O真实资料体格检查，辅助检查加上心理行为评估A诊断，鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价P诊疗计划生物诊疗个体化方案，患者教育，随访管理计划P举例1：发现血压增高5年。诊断计划：排除继发性高血压采用肾动脉超声检查。评价高血压靶器官损害采用心电图、胸片检查，必要时可采用超声心动图；此外，还须检查尿微量白蛋白、肾功能、颈动脉超声。筛查与肥胖相关的代谢综合征：血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸等测定。治疗计划：非药物治疗：①

控制体重；②

低盐、低脂饮食，规律有氧运动；③

限酒；④

保持良好的心境。药物治疗：给予硝苯地平缓释片30mgqd＋缬沙坦80mgqd。同时密切观察患者头痛缓解的情况。在2~4周内将其血压降至140/90mmHg左右即可。随访计划：2周后复查血压、电解质及肾功能。若血压控制不佳，须密切随访。健康教育计划：①

进行高血压知识的指导及高血压危险因素的评价。②

生活方式和行为指导。③

自我保健知识指导。④

患者家属教育。⑤

告知患者出现剧烈头痛或血压＞180/110mmHg时须去专科医院就诊。举例2：男性，62岁，PCI术后1月。吸烟40+年，发病期每天30-40支，支架术后减少至10支/天，平时不运动，肥胖，发病前经常打麻将至深夜，PCI术后停止打麻将，规律服药，对冠心病相关知识了解少，睡眠差，家庭条件一般，夫妻关系和睦。P:1.复查血常规，肝肾功能，血脂，血糖，心电图，大便隐血试验2.向患者交代生活方式与冠心病的关系，建议患者戒烟；对患者进行饮食教育，低盐低脂饮食、减轻体重，发放减轻体重教育材料并指导患者，实施减重计划；逐渐调整饮食结构，离血压患者每日摄盐量控制在6g以下，肉类每日50-100g，食油量在20—25g，适当增加蔬菜、水果食入量。P3.科学运动：运动处方：每周5次，每次30-60分钟，运动前热身，运动后放松，每次运动高峰期靶心率达到110-120次/分左右，每月调整一次运动处方4.药物治疗：同前5.患者已习惯打麻将至深夜，停止后常有烦躁症状，向患者交代此项活动对冠心病的危害，与患者及家属探讨其他娱乐活动，并请家属协助治疗。P6.患者对