APL预后因素与治疗

APLAPL的预后因素IDA在APL治疗的作用

省人民医院的资料汇报第一页，共101页。概况ＡＰＬ是急性髓细胞白血病的一个亚型Ｍ３发病率AML１０％～１５％发病年龄中位发病年龄约４０岁临床特征以严重的出凝血障碍早期死亡率高，诱导分化治疗有效。染色体ｔ（１５；１７）（ｑ２２；ｑ２１）产生ＰＭＬ／ＲＡＲα融合基因并编码融合蛋白ＰＭＬ／ＲＡＲα融合蛋白的异常调控使粒细胞分化阻滞在早幼粒细胞阶段，从而导致ＡＰＬ白血病的发生第二页，共101页。影响APL治愈的因素一早期死亡1出血(5%),颅内出血，(2-3W)

A主要由异常高表达的ＡＮＸＡ２酶活化大量的纤溶酶，纤溶酶过量降解纤维蛋白（原），导致原发性纤维蛋白溶解亢进B组织因子增高所致的（ＤＩＣ）异常增高的组织因子激活了凝血酶的生成，导致下游凝血级联反应活化，大量消耗凝血因子原发性纤溶亢进及ＤＩＣ的重叠构成了十分复杂而严重的ＡＰＬ出凝血并发症诱发出血的常见因素(Cr外周血早幼粒细胞数目，低FIB、感染

年龄>60years,malesex,andfever)第三页，共101页。影响APL治愈的因素2诱导分化综合征（1.4%）DS以呼吸困难、不明原因的发热、体重增加超过5kg，不能解释的低血压、急性肾功能衰竭、影像学显示肺部浸润及胸膜腔或心包积液为主要临床表现；并需排除肺出血、感染性休克、肺炎及心功能衰竭重症DS患者出血相关的病死率为11％，无DS者出血相关病死率为4％

相关因素WBC计数>5×109／L血肌酐水平异常升高(>

1.4mg/dL)[ECOG]score>1lowalbumin

第四页，共101页。影响APL治愈的因素早期死亡出血诱导分化综合征(1.4%).感染(2.3%)细菌真菌第五页，共101页。影响APL治愈的因素复发３.６％～５.０％的患者复发且几乎均为ＣＮＳ复发对于ＡＰＬ白血病细胞脑膜浸润的原因可能与ＡＰＬ细胞表面异常蛋白的表达有关，比如高表达ＡＮＸＡ２蛋白，可过量形成纤溶酶，除了降解纤维蛋白／纤维蛋白原导致出血外，还可降解细胞外基质成分如纤连蛋白、层连蛋白及蛋白聚糖，并激活胶原酶降解胶原成分，从而促进ＡＰＬ细胞的浸润转移

复发第六页，共101页。典型M3免疫表型第七页，共101页。第八页，共101页。第九页，共101页。第十页，共101页。第十一页，共101页。CellularprognosticmarkersCD5610%APL生物学特征:初诊WBC高共表达抗原CD34,CD2,CD7,CD15,CD117复发率高the5-yearrelapseratewas22%forCD56+comparedto10%forCD56−MontesinosPetal(2011).Blood117:1799–1805LouY,MaY,SuoS,NiW,WangY,PanHetal(2015)Prognosticsignificanceofpatientswithnewlydiagnosedacutepromyelocyticleukemiatreatedwitharsenictrioxide-basedfrontline.LeukRes39:第十二页，共101页。病例1白**M47Y于2014-12-27日入院血常规WBC49.8×109/LRBC3.87×1012/LHGB117g/LPLT27×109/L第十三页，共101页。第十四页，共101页。第十五页，共101页。Cellularprognosticmarkers

CD2

发生率24%

共表达CD3450%CD34+CD2+APLWBC高生物学特征微颗粒M3V第十六页，共101页。Cellularprognosticmarkers

CD2XUCD2positivitywasassociatedwithanincreasedrateofearlydeathandwithareduced5-yearoverallsurvivalAmultivariateanalysisperformedincludingCD2,CD34,andCD56indicatedthatCD2wasanindependentriskfactorforearlydeathXuF,YinCX,WangCL,etal(2014)Immunophenotypesandimmunemarkersassociatedwithacutepromyelocyticleukemiaprognosis.DisMark.artid421906第十七页，共101页。病例2石**男63Y2015-12-14因头晕乏力及皮肤瘀斑10天就诊血常规HB51G/LRBC1.45×1012/LWBC12.1×109/LPLT27×109/L第十八页，共101页。第十九页，共101页。第二十页，共101页。CellularprognosticmarkersCD34典型APL不表达25%部分表达生物学特征

WBC高50%&CD2颗粒少M3v

第二十一页，共101页。CellularprognosticmarkersCD34114APL例19例CD34&CD2特点M3v(27%vs7%)DS(55%vs12%)Relapse(37%vs14%)OS(88%vs95%)BrecciaM,DeProprisMS,StefanizziC,etal(2014)AnnHematol93:1819–1823第二十二页，共101页。病例3曹**女7岁，于2016.02.20以皮肤瘀斑伴有发热1周头疼1天为主诉入住脑外科。血常规HB74G/LRBC2.49×1012/LWBC8.4×109/LPLT17×109/L第二十三页，共101页。第二十四页，共101页。第二十五页，共101页。第二十六页，共101页。第二十七页，共101页。MolecularprognosticmarkersFLT3-ITD生物学特征凝血功能障碍发生率高135APLpatients63APLpatientsthromboticeventsoccursduringtheinductionphaseoftreatment.

血常规WBC23.4×109/L&3.6×109/L外周血白血病细胞数高LDH

MitrovicM,SuvajdzicN,MiljicPetal(2015)ThrombRes135:588–593第二十八页，共101页。MolecularprognosticmarkersFLT3-ITDCD34CD2expressionofM3v复发率高171patients,35FLT3-ITDmutation.随访38月CRDFSOS低Lucena-AraujoAR,KimHT,Retal(2014).AnnHematol93:2011–2015第二十九页，共101页。MolecularprognosticmarkersFLT3-ITD早期死亡率高Galeandcoworkers203例−APLs(19%vs9%)Kutnyandcoworkers104pediatric30%vs3%GaleRE,HillsR,PizzeyA,etal(2005)Blood106:3768–3778KutnyMA,MoserBK,LaumannK,Jetal(2012).PediatrBloodCancer59:662–667第三十页，共101页。病例4刘**性别：男年龄：7岁2013-11-0311:41右膝盖疼痛1月余，发热7天第三十一页，共101页。病例4血常规：WBC73.24×109/L，RBC1.15×1012/L，HB38g/L，PLT19×109/L骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系异常增生，以早幼粒为主，可见Auer‘s小体免疫表型CD117CD13CD33CD123CD2PML-RARα(+)FLT3-ITD(+)染色体：46,XY,t(15;17)(q22;q12)[20]第三十二页，共101页。病例4治疗ATO+RA+IDA期间患者出现恶心、呕吐，反复头痛，查头颅MRI后诊断“脑梗塞”，因患者血小板低，给予中性治疗后症状缓解.1个疗程后复查骨髓细胞形态学达完全缓解，PML/RARα融合基因阴性，染色体转为正常核型。第三十三页，共101页。IDA在APL治疗的作用第三十四页，共101页。病例5患者，女，28岁，以“间断发热半月余，加重2天”为于2015-1-1主诉入院。第三十五页，共101页。IDA在APL治疗的作用2014-12-15日行“剖宫产术”，术后发热，体温达38℃，考虑术后吸收热，给予对症治疗，好转出院，出院后3天再次出现发热，并出现咳嗽、咳白色粘痰，就诊于当地医院，血常规结果提示：WBC60.8×10^9/L，RBC2.4×10^12/L，HGB73.2g/L，PLT73×10^9/L，给予“头孢他啶、左氧氟沙星、清开灵”等治疗无好转，体温升至40.3℃，伴头痛、咯血，咳嗽、咳痰，行骨髓穿刺，结果提示：粒系增生极度活跃，以异常中性中幼粒细胞为主比值达65%，考虑急性髓系白血病，未经治疗，为进一步治疗来我院，门诊以“急性白血病剖宫产术后”为诊断收入院。第三十六页，共101页。IDA在APL治疗的作用入院查体：T39.0℃P110次/分R30次/分BP126/40mmHg，贫血貌，双下肢可见散在瘀斑，胸骨轻叩痛，右下肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性啰音，以右侧为重。第三十七页，共101页。IDA在APL治疗的作用入院血常规：WBC49.46×109/LRBC1.87×1012/L；

HGB53g/LPLT51×109/L

PT15.7sAPTT33.2sFIB2.39g/LFDP375.2μg/mlD-二聚体4.7mg/L第三十八页，共101页。IDA在APL治疗的作用2015-1-1哌拉西林他唑巴坦4.5q8h、依替米星0.4qd抗感染治疗第三十九页，共101页。IDA在APL治疗的作用2015-1-2行骨穿初步结果回示：异常细胞占80%，POX强阳性CD38CD117CD13CD33CD64MPOCD123诊断考虑“急性早幼粒细胞白血病”给予维甲酸10mgtidpo并予冷沉淀，新鲜冰冻血浆输注第四十页，共101页。2015-1-4第四十一页，共101页。IDA在APL治疗的作用2015年1月2日凝血功能示PT21.20s；APTT41s；FIB1.62g/L；D-二聚体>20mg/L；FDP160.57μg/ml；第四十二页，共101页。IDA在APL治疗的作用3次血培养均为（-）G实验(-)第四十三页，共101页。2015-1-3第四十四页，共101页。2015-1-3第四十五页，共101页。2015-1-3第四十六页，共101页。IDA在APL治疗的作用1-3联合亚砷酸注射液10mg/d伊达比星10mgX3d米卡芬净70mg/D150mg/d第四十七页，共101页。诱导治疗后白细胞数目变化情况第四十八页，共101页。IDA在APL治疗的作用第四十九页，共101页。IDA在APL治疗的作用第五十页，共101页。2015-1-13第五十一页，共101页。2015-1-13第五十二页，共101页。2015-1-13第五十三页，共101页。IDA在APL治疗的作用第五十四页，共101页。2015-1-20第五十五页，共101页。2015-1-20第五十六页，共101页。2015-1-20第五十七页，共101页。第五十八页，共101页。IDA在APL治疗的作用第五十九页，共101页。2015-1-26第六十页，共101页。2015-1-26第六十一页，共101页。2015-1-26第六十二页，共101页。2015-1-4第六十三页，共101页。2015-1-26第六十四页，共101页。2015-2-9第六十五页，共101页。2015-2-8第六十六页，共101页。2015-2-8第六十七页，共101页。2015-2-8第六十八页，共101页。IDA在APL治疗的作用巩固治疗IA*4+ATO*4(20d)+RACCR第六十九页，共101页。病例6患者，祝××，男，50岁，以“间断胸骨后疼痛10年，再发3小时”为主诉2014-8-31入住我院心内科。第七十页，共101页。现病史10年前活动时出现胸闷、胸痛，波及前胸，向左肩、左臂、双手放射，伴大汗、上腹部不适，持续2-3分钟可缓解。之后偶有类似症状发作，未正规治疗。2月前饱餐后再次出现上述症状，持续10分钟余可缓解，在南阳市中心医院行冠状动脉造影为：LAD：近段约90%狭窄，中段长段约75%狭窄，前向血流TIMI3级。LCX：近中段约95%狭窄，前向血流TIMI3级。RCA：中段约90%狭窄，前向血流TIMI3级。急赴我院在回旋支植入BUMA2.75×35mm支架，在前降支植入BUMA2.75×15mm支架，症状缓解。之后坚持服用阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀等治疗，上述症状未再发作。3小时前患者休息时再次出现上述症状，为进一步诊治来我院，门诊以“1.冠心病PCI术后冠心病急性冠脉综合症心律失常2.高脂血症”收住。第七十一页，共101页。既往史“慢性胃炎”6年，未正规治疗。脑梗塞2月，

糖耐量异常2月，牙龈出血1月。第七十二页，共101页。个人史吸烟20年余年，每天20-30支，饮酒史20余年，每天2-4两。第七十三页，共101页。T36.3℃

P77次/分R19次/BP108/72mmHg牙龈出血、双下肢可见散在瘀点，抽血处可见黄豆大小血泡。结膜稍苍白，口唇发绀，口腔粘膜出血点。胸骨无叩痛。双肺呼吸音清粗，可闻及少许干湿罗音。心浊音界向左下扩大，心率77次/分，律不齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。第七十四页，共101页。初步诊断

1.冠心病PCI术后急性冠脉综合症

心律失常心功能不全

2.高脂血症

3.牙龈出血

4.脑梗塞

5.糖耐量异常第七十五页，共101页。IDA在APL治疗的作用2014-9-1血常规示：WBC14.95×10^9/L；RBC2.19×10^12/L；HGB72g/L；PLT11×10^9/L；凝血功能：PT18.7S；FIB1.0g/L；FDP34.9μg/ml；D-D2.4mg/L；第七十六页，共101页。IDA在APL治疗的作用请我科会诊，考虑血液系统疾病可能性大，建议骨穿并转血液科2014-9-2转入我科,骨穿电话回示AML-M3?第七十七页，共101页。2014-9-2第七十八页，共101页。IDA在APL治疗的作用免疫表型CD13CD117CD33CD34MPOCD11b染色体：46,XY,t(15;17)(q22;q12)[20]FLT-ITD(+)第七十九页，共101页。修正诊断1、急性髓系白血病M3高危2、冠心病CAG+PCI术后急性冠脉综合症心律失常（偶发房早）左心扩大心功能2-3级3、高脂血症4、脑梗塞5、糖耐量异常

第八十页，共101页。IDA在APL治疗的作用2014-9-2“维甲酸片10mgtid联合亚砷酸注射液，10mgQD2014-9-3伊达比星针(善维达)10mgx12014-9-5伊达比星针(善维达)10mgx1第八十一页，共101页。IDA在APL治疗的作用自2014-9-6（诱导治疗第4天）起反复出现胸闷气促伴大汗淋漓，查血常规：WBC24.44×10^9/L；RBC1.99×10^12/L；HGB83g/L；PLT21×10^9/L；肌酸激酶479U/L；肌酸激酶同工酶33U/L；乳酸脱氢酶493U/L；α-羟丁酸脱氢酶351U/L；乳酸脱氢酶同工酶1100U/L；BNP6800ng/L第八十二页，共101页。IDA在APL治疗的作用予停用亚砷酸，予长期应用“单硝酸异山梨酯”维持泵入，“呋塞米+螺内酯”利尿减轻心脏负荷治疗，监测血压及电解质第八十三页，共101页。IDA在APL治疗的作用2014-9-822:00至23：30频繁出现3次胸闷，伴大汗，急查心肌酶谱及心梗全定量，乳酸脱氢酶1767U/L；肌酸激酶480U/L；肌酸激酶同工酶MB37U/L；肌钙蛋