2017年泌尿外科实习同学小讲课泌尿系结石教案-1

1234ContentsPage目录页泌尿系解剖结石分类病因病理临床表现相关检查处理原则护理措施第一页，共62页。分层次教学目标01第二页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）泌尿系统肾输尿管膀胱尿道

组成与功能主要功能排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。第三页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）肾形态蚕豆状,两端两面两缘内侧缘肾门肾蒂肾盂肾窦肾蒂内主要结构顺序从前向后：肾静脉-肾动脉-肾盂从上到下：肾动脉-肾静脉-肾盂肾静脉肾动脉肾盂第四页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）肾段5个肾段上段上前段下前段下段后段

肾动脉→肾段动脉肾段：每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质第五页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）输尿管分部壁内部腹部盆部起于肾盂末端，终于膀胱，长约20～30cm管径0.5-1.0cm(最窄处0.2-0.3cm)第六页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）三个狭窄肾盂输尿管移行处输尿管跨过髂血管处输尿管壁内部输尿管结石第七页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）膀胱储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。空虚的膀胱分4部膀胱尖膀胱底

膀胱体膀胱颈形态第八页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）内面结构膀胱三角膀胱底内面，左、右输尿管口和尿道内口之间的三角形区域，此处膀胱粘膜与肌层紧密连接，缺少粘膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，是肿瘤、结核和炎症的好发部位。输尿管间襞是临床寻找输尿管口的标志输尿管口尿道内口第九页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）

尿道男性尿道女性尿道第十页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）男性尿道三部

前列腺部膜部海绵体部第十一页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）尿道内口膜部尿道外口三窄男性尿道第十二页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）两弯

耻骨下弯耻骨前弯第十三页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）前列腺位置膀胱底的后方，膀胱颈和尿生殖膈之间，有尿道穿过形态前后稍扁的板栗状；前列腺底前列腺体前列腺尖第十四页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）分叶前叶中叶

后叶侧叶2前列腺第十五页，共62页。泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）尿道球腺一对豌豆大的球形腺体，位于会阴深横肌内。第十六页，共62页。泌尿系结石概述

尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。第十七页，共62页。泌尿系结石分类（本科掌握，大专中专熟悉）尿结石成分及特性草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影第十八页，共62页。泌尿系结石分类（本科掌握，大专中专熟悉）草酸钙结石由大量的细小砂石粘聚而成，此类结石在结石病历中占比例数较大。第十九页，共62页。泌尿系结石（本科掌握，大专中专熟悉）第二十页，共62页。泌尿系结石病因（了解内容）性别和年龄种族职业高温作业、飞行员、医生地理环境山区、沙漠、热带发病高，我国南方＞北方饮食和营养水分的摄入疾病甲亢、痛风长期卧床用药第二十一页，共62页。泌尿系结石病因（了解内容）尿液因素1.尿液中形成结石的物质过多：

Ca草酸尿酸2.尿PH：

PH增加（碱性）--磷酸盐结石

PH降低（酸性）--尿酸、胱氨酸结石3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加4.尿中抑制晶体形成的物质不足：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。

第二十二页，共62页。泌尿系结石病理（了解内容）病理生理三个生理性狭窄损伤梗阻感染恶变第二十三页，共62页。泌尿系结石病理（了解内容）病理

梗阻尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水肾盂梗阻输尿管梗阻:结石位于输尿管下1/3处最多见下尿路梗阻:可引起双侧肾积水第二十四页，共62页。泌尿系结石病理（了解内容）感染:结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌

结石、梗阻、感染三者之间互为因果第二十五页，共62页。泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）第二十六页，共62页。泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）上尿路结石--临床表现肾和输尿管结石(renalanduretalcalculi)的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛.疼痛疼痛可分为钝痛和绞痛两类钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.肾绞痛是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐？

当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.

肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.第二十七页，共62页。泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）

肾绞痛特点：性质：突发、阵发性刀割样绞痛部位：腰部或上腹放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。第二十八页，共62页。泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）血尿

可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石病人一定有血尿吗？疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表现。感染可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿第二十九页，共62页。泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）辅助检查

实验室检查尿常规检查

血尿、脓尿，有时可有晶体尿尿细菌培养生化检查

测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酶及蛋白。测定24小时尿中的钙、尿酸、肌酐及草酸含量第三十页，共62页。泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）影像学检查泌尿系平片

能发现95%以上的结石排泄性尿路造影

是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据.CT对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊第三十一页，共62页。泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）膀胱镜检查

最可靠的方法B超

能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。第三十二页，共62页。泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）KUBIVUCT第三十三页，共62页。泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）第三十四页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）治疗病因治疗只有少数人能找到结石病因保守治疗结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染

方法大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法第三十五页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）适当调节饮食，可以预防结石的再生。含钙结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食，并口服氯化胺使尿液酸化。尿酸盐结石患者应少吃含嘌呤的食物，如动物内脏、肉类及豆类，口服碳酸氢钠使尿液碱化，亦利于尿酸盐结石的溶解。对于体内初有结石者，坚持每天吃上1--2次黑木耳，因为黑木耳含有一种特殊物质，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。第三十六页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）药物治疗

最常见的草酸钙结石，草酸和钙结合后在尿液中沉淀下来就形成结石，这时最简单的化解方法就是拿柠檬酸来和草酸竞争，活性大的柠檬酸先和钙结合后就不会形成沉淀。而维生素B6是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。第三十七页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）体外冲击波碎石（ESWL）适应症绝大多数上尿路结石均适应，肾和输尿管结石的首选方法禁忌症结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖.第三十八页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）体外冲击波碎石（ESWL）示意图

第三十九页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差注意事项：

1.限制次数

2.碎石后血尿

3.排石疼痛

4.石街现象：碎石过多积聚第四十页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）手术治疗

应注意手术前须了解双侧肾功能有感染时先治疗感染输尿管结石手术前应拍定位片有原发梗阻存在时，应同时纠正手术方式非开放手术、开放手术第四十一页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）手术治疗非开放手术：

1.输尿管镜取石或碎石术

2.经皮肾镜取石或碎石术（＞2.5cm的肾盂、肾盏结石）

3.膀胱镜取石或碎石术开放手术：

第四十二页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）非开放手术输尿管镜取石或碎石术适应于中下段输尿管结石，也可用于ESWL后的石街形成并发症输尿管穿孔、假道、狭窄经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）腹腔镜输尿管切开取石术第四十三页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）开放手术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术第四十四页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石

先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石.一侧输尿管结石，对侧肾结石

先处理输尿管结石.双侧肾结石

根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾.第四十五页，共62页。泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）肾切开取石第四十六页，共62页。下尿路结石（本科掌握，大专中专熟悉）膀胱结石

原发性膀胱结石（Vesicalcalculi)多与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石

常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一临床表现

典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小孩用手牵拉阴茎或跑跳改变体位，能使疼痛缓解，继续排尿，由于排尿费力，腹内压增高，可形成脱肛。结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染第四十七页，共62页。下尿路结石（本科掌握，大专中专熟悉）诊断

病史X线检查尿路平片基本可以确诊B超检查可以发现强回声光团膀胱镜检直肠指诊能扪及较大结石治疗

经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石耻骨上膀胱切开取石术第四十八页，共62页。下尿路结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）尿道结石

尿道结石(urethralcalculi)绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石.临床表现典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛.诊断前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠触诊可发现。B超及X线可确诊.治疗结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理.KUB第四十九页，共62页。泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）护理措施(一)非手术病人护理

1.促进排石（多喝水，适当运动）2.肾绞痛的护理（卧床，阿杜）3.饮食调节（含钙结石，非钙结石）4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）5.病情观察（尿石，T，心理状态）6.心理护理第五十页，共62页。泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）（二）体外冲击波碎石的护理碎石前:1.健康教育:解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿

2.镇静，术前3天禁食产气食物，胃肠道准备碎石后:1.多饮水

2.止痛

3.观察：排尿、排石情况

4.健康教育：定时X线检查，两次间隔时间大于7天第五十一页，共62页。泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）护理措施（三）手术病人的护理术前：心理护理，术前常规准备术后：

1.内镜手术后：卧床休息；多饮水。

2.开放手术后：肾盂造瘘管的护理第五十二页，共62页。泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）肾盂造口管护理要点（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。（2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察2～3天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。（3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。第五十三页，共62页。泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）健康指导多饮水适当运动合理安排饮食使用药物预防养成良好的排尿习惯定期回院复查防石小常识磷酸盐结石宜低磷低钙食物少食蛋黄、牛奶、骨头汤等口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物如动物内脏、酒类、海鲜、豆类等口服碳酸氢钠使尿液碱化，利于尿酸盐结石的溶解。草酸盐结石宜低草酸饮食不宜食用马铃薯、菠菜、浓茶、核桃、巧克力等食物同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，不利于草酸盐结石的形成。第五十四页，共62页。泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）防石小常识磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、酒类、海鲜、豆类等，同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，利于尿酸盐结石的溶解。草酸盐结石宜低草酸饮食，不宜食用马铃薯、菠菜、浓茶、核桃、巧克力等食物，同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，不利于草酸盐结石的形成。第五十五页，共62页。泌尿外科应急预案知识拓展本科1、对接受青霉素治疗的病人，如果停药3天以上，必须重新做过敏实验。2、护士记录病人资料要求的是收集资料后需及时记录、描述资料的词语应确切、内容要正确反映病人的问题、避免护士的主观判断和结论3、处理下列医嘱时应首先执行即刻医嘱4、王某，外伤，右下肢骨折，大量出血，急诊入院，急诊科护士在医生未到来时应立即给病人止血、测血压、建立静脉输液通道5、患者要求封存药物标本时，应由医患双方在场封存，由医务科保存6、因抢救未能及时记录时，应在抢救结束后哪个时间段内据实补记6小时内7、患者发生药物过敏性休克时，立即皮下注射的肾上腺素剂1：1000肾上腺素0.5~1毫升8、如病人在青霉素过敏试验时发生青霉素过敏性休克，应立即采取立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。给予氧气吸入，改善缺氧症状。根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或将琥珀酸钠氢可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉注射。静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。若发生呼吸心搏骤停，立即进行心肺复苏。密切观察病情，记录生命体征，神志和尿量的变化。第五十六页，共62页。泌尿外科应急预案知识拓展大专1、对接受青霉素治疗的病人，如果停药3天以上，必须重新做过敏实验2、患者发生药物过敏性休克时，立即皮下注射的肾上腺素剂1：1000肾上腺素0.5~1毫升3.如病人在输液过程中发生空气栓塞，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。给予高流量氧气吸入，纠正缺氧状态。有条件课使用中心静脉导管抽出空气。严密观察患者病情变化，如有异常立即对症处理。第五十七页，共62页。泌尿外科应急预案知识拓展中专1、基本生命支持判断有无反应，建立有效循环、开放气道、人工呼吸。2、青霉素过敏性休克皮下注射首选药物0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml。3、如病人在输液过程中发生空气栓塞，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。给予高流量氧气吸入，纠正缺氧状态。有条件可使用中心静脉导管抽出空气。严密观察患者病情变化，如