儿科病史采集及体格检查

广东医学院附属医院儿科

儿科病史采集及体格检查儿科病史特点一、小儿病史一般由家人代诉二、

一般项目姓名地址年龄病史陈述者性别可靠程度家长姓名入院日期儿科病史特点三、主诉1．患儿就诊的最主要症状、原因及时间4．能反映出第一诊断2．数个主诉，按重点先后排列3．不超过15个字儿科病史特点四、现病史1．主要症状：先后描写5．病后一般情况2．次要症状或伴随症状3．与鉴别有关的阴性症状4．诊疗经过儿科病史特点五、个人史包括喂养史发育史出生史儿科病史特点六、既往史包括以往疾病预防接种史七、家族史体格检查注意点及特点：一、争取小儿合作二、查体体位可随意三、注意保护性医疗体格检查注意点及特点：一般病人：先问后治疗重病人：重点问，重点查，

先治疗，再补充危重病人：边问边查边抢救四、询问病史与治疗安排体格检查注意点及特点：体重、身高（长）、头围、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量五、 一般测量体格检查注意点及特点：先查：心肺、R、P、BP、肝脾六、 查体顺序再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神

经系统后查：口腔、咽喉体格检查注意点及特点：1． 胸壁薄：轻叩、直接叩七、 心肺查体特点2． 呼吸、心率：随年龄而变化MPG3． BP公式：收缩压：年龄X2+80舒张压：收缩压的2/3年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿《1岁2-3岁4—7岁8—14岁40—4530—4025—3020—2518—20120—140110—130100—12080—10070—901：31：3—41：3—41：41：4各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：4． 心界七、 心肺查体特点３岁以下只叩左右界MPGa.心左界于左侧第四肋间

乳头线外（内）cmb.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线３岁以上按内科叩诊年龄各年龄小儿心界左界右界〈1岁2—5岁5—12岁〉12岁左乳上或乳线内0.5~1cm左乳线外1~2cm左乳线外1cm左乳线内0.5~1cm沿右胸骨旁线右胸骨旁线与右胸骨线之间接近右胸骨线右胸骨线体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：５．小儿心率快七、 心肺查体特点受干扰大心尖区第一音＝第二音Ｐ２>Ａ２杂音听诊部位（胸骨左缘）体格检查注意点及特点：婴儿肝脏可在肋下１～２cm６～７岁后不再触及八、 肝脾体格检查注意点及特点：１．新生儿特殊神经反射：觅食反射握持反射拥抱反射吸吮反射九、 神经系统体格检查注意点及特点：２． 阳性体征

头几个月肌紧张：克氏征（＋）布氏征（＋）

２岁内双侧巴氏征（＋）九、 神经系统体格检查注意点及特点：３．某些生理反射引不出九、 神经系统新生儿腹壁反射（－）提睾反射（－）书写病历顺序１． 一般项目２． 主诉３． 现病史４． 个人史５． 既往史（不写系统回顾）６． 家族史书写病历顺序７． 查体（与成人相同，按顺序写）８． 辅查９． 摘要10． 诊断11． 诊断依据12． 诊疗计划13． 签名新生儿病历１． 主诉现病史

出生史生后一般情况此次发病情况３． 预防接种史４． 家族史：重点母孕期情况５． 查体：加上特殊的神经反射谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除产后抑郁症的自我识别O生理症状O认知症状O情绪症状三个方面认识产后抑郁诊断时间点两周持续两周以上基本可以确诊早甄别早疏导早康复生理症状1O失眠会诱发系列生理及心理反应我就是睡不着觉连续多晚无法入眠感觉疲惫想睡却无法入睡昏沉、嗜睡生理症状二O过于紧张不安、停不下来也很可疑精力上的改变突然改变节奏和角色，感觉疲惫是正常的持续感觉疲惫、无所适从、无法照顾孩子就是抑郁症生理症状三O产前、产后的心理变化很微妙胃口的改变，体重降低/增加无法进食，体重直降过度饮食，体重增加认知的症状一O家人和老公也要配合观察难以集中注意力或做决策善忘、做事没条理，脑子转不动忘记自己要说或要做什么，做选择很慢很犹豫情绪的症状一O如果没有了笑脸总是哭泣----抑郁的情绪我一生就要完蛋了，再也高兴不起来了强烈的悲伤，连续多日情绪症状三O杞人忧天、过虑情不自禁的担忧O因为担心而睡不着O孩子的未来、安全、健康O自己做不好妈妈O工作怎么办O家里的收入O老公不爱自己了O情绪症状四O一定要走出去动起来才行没什么能让我感到快乐O一切都很无聊O不想动、不想说、不想做O他/她这样有意思吗O情绪症状五O这很危险，严重的甚至伤害孩子对孩子没感觉？！O感觉不到喜欢和爱，也谈不上讨厌O不愿意照顾他/她O厌恶/讨厌他/她情绪症状六我感觉很内疚O我不配做妈妈O我不应该生孩子O我对不起孩子O跟其他人比我这个妈妈太失败情绪症状七O产后恢复需要营造安静温暖的氛围熟人都离我远点O抑郁症很丢人，都别看到我O来问候的人都很刺眼O我更愿意窝在你们都找不到的地方O情绪症状八O其实你是想休息一下了我想逃----O这不是我想要的生活O你们都不爱我，我要去找真爱我的人O情绪症状九O一切都会过去，你仍是你，而且因为母性变得更加富有魅力令人害怕的想法