外科学 第二十四章-颈部疾病

第二十四章颈部疾病

1第一节甲状腺疾病

2解剖生理概要甲状腺：左右两叶+峡部，椎状叶；两层被膜（固有被膜，外科被膜）；两层被膜间的间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺；韧带（悬韧带，侧韧带）3甲状腺的血液供应甲状腺的血液供应非常丰富；两条动脉：甲状腺上动脉（颈外动脉）甲状腺下动脉（锁骨下动脉）三条静脉：甲状腺上、中静脉（颈内静脉）甲状腺下静脉（无名静脉）4甲状腺的淋巴

甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管旁、喉前、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。5甲状腺周围的神经喉返神经：支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经：亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。678甲状腺的解剖（前面观）9甲状腺的解剖（背面观）10喉返神经的局部解剖变异11甲状腺功能合成、贮存和分泌甲状腺激素甲状腺素：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）12甲状腺激素的作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化，此作用与年龄有关。13甲状腺激素的调节甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑-垂体-甲状腺轴和甲状腺腺体内的自身调节系统控制。141、单纯性甲状腺肿

病因①合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏；这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因②甲状腺激素的需要量增加③甲状腺激素生物合成和分泌的障碍15临床表现

单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，基础代谢率正常。早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。逐渐在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。16临床表现较大的结节性甲状腺肿可以压迫邻近器官，而引起各种症状。

①压迫气管

②压迫食管（少见）

③压迫颈深部大静脉

④压迫喉返神经结节性甲状腺肿，可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变。17诊断B超甲状腺功能性质可疑时，作FNA（fineneedleaspiration）+细胞学伴随压迫症状时，作颈部CT18治疗1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为30～60mg,每日两次，口服，3～6个月为一疗程。3.手术19手术治疗指征1压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。2胸骨后甲状腺肿。3巨大甲状腺肿，影响工作生活者。4结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。5结节性甲状腺肿疑有恶变者。202、甲状腺功能亢进症的外科治疗甲亢按病因分类：原发性；继发性；高功能腺瘤。21诊断临床表现：怕热多汗，多食消瘦，性情急躁，脉快有力，脉压增大，内分泌紊乱，突眼；甲状腺功能甲状腺摄碘率基础代谢率22外科治疗是一种有效的方法手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；伴有压迫症状者；药物或碘131治疗复发者。手术禁忌证：青少年患者；症状较轻者；不能耐受手术者。23术前准备

一般准备：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备极其重要。可适当给与镇静剂和安眠药。心率过快者，可口服心得安；已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂。24术前检查除全面的体格检查外，还应包括：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。②喉镜检查，确定声带功能。③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度25药物准备降低基础代谢率是术前准备的重要环节。①先用硫氧嘧啶类药物，甲亢症状基本控制后改服碘剂，由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。②开始即用碘剂：复方碘化钾溶液。26碘剂：减少甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。普萘洛尔联合碘剂27手术时机的选择

甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围。腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。28甲状腺次全切除术要点麻醉：气管插管全身麻醉；手术操作应轻柔、细致，保留两侧叶腺体背面（拇指末节大小）；术后观察和护理：密切注意病人生命体征的变化，继续服用复方碘化钾溶液，病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。29术后主要并发症术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。喉返神经损伤：0.5%喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象：多于术后12～36小时内发生，易死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。术后复发甲状腺功能减退303、甲状腺炎症亚急性甲状腺炎:继发于病毒性上感，是甲状腺疼痛的常见原因；病程约3月，预后不影响功能，治疗使用泼尼松，抗生素无效。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：自身免疫性疾病，是甲状腺肿合并甲减的常见原因；可长期用甲状腺素片治疗。314、甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。32甲状腺腺瘤患者多为女性，年龄常在40岁以下瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢大部分病人无任何症状33诊断及治疗甲状腺腺瘤的诊断主要根据：病史体检同位素扫描B型超声治疗：手术34甲状腺癌流行病学：甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。35

甲状腺癌

甲状腺癌发生的原因至今不明病理方面可分为：

①乳头状癌

②滤泡状癌

③髓样癌

④未分化癌

36临床表现发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，产生Horner综合征颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。37诊断临床表现；B超检查穿刺细胞学检查病理切片检查38甲状腺癌B超表现甲状腺内单发结节，低回声，形态不规则，边界不清，可见蟹足样浸润。39甲状腺癌B超表现

甲状腺内低回声结节，伴沙粒样钙化40甲状腺癌B超表现

结节内有丰富的血流信号41FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法42未分化型甲状腺癌5年生存率<10%以往认为未分化癌属于手术禁忌症，近年来其治疗观点发生较大变化，主张以手术为主的综合治疗，即手术+外照射+化疗。43未分化型甲状腺癌基因治疗：免疫调节基因治疗；钠/碘转运蛋白基因介导的放射性碘治疗…诱导分化治疗：维甲酸；金属蛋白酶抑制治疗；上述研究都处于探索阶段，有待于临床试验的验证。44分化型甲状腺癌占甲状腺癌发病率的85%~95%；预后良好45分化型甲状腺癌临床分期46分化型甲状腺癌TNM分期可以预测死亡风险，但不能预测复发风险复发风险分层低危组：肿瘤未侵及临近组织，手术切除所有肉眼可见的肿瘤，无局部和远处转移；不是侵袭性组织学类型（高细胞、小岛状、柱状细胞），未侵及血管；核素扫描示甲状腺床外无摄碘灶。中危组：初次手术时肉眼可见肿瘤侵入甲状腺周围组织；侵袭性组织学类型或有血管侵犯；伴有颈部淋巴结转移或甲状腺床外有摄碘灶。高危组：肿瘤未能完全切除；有远处转移；术后检查Tg浓度超标。47分化型甲状腺癌手术；术后TSH抑制治疗；术后碘131治疗.48分化型甲状腺癌手术范围：患侧腺叶+峡部切除术甲状腺全切除术甲状腺近全切除术对低危患者患侧腺叶+峡部切除可作为基础术式，中、高危患者可选用甲状腺近全切除或甲状腺全切除术。49颈淋巴结清扫的合理选择颈淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫术功能性颈清扫术改良性颈清扫术根治性颈清扫术山东省立医院两腺外科50山东省立医院两腺外科中央区淋巴结清扫——又称为Ⅵ区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。中央区淋巴结清扫术51手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等。甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能受损。中央区淋巴结清扫术山东省立医院两腺外科52功能性颈部淋巴结清扫术手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外：主要清扫Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。山东省立医院两腺外科53

改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。

根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。山东省立医院两腺外科54555657分化型甲状腺癌TSH抑制治疗：TSH可以刺激肿瘤生长，应用大于生理剂量的甲状腺激素可以抑制TSH水平从而减少分化型甲状腺的复发率。抑制目标：中高危组：TSH＜0.1mU/L；低危组：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。58分化型甲状腺癌碘131治疗是用来消除术后残留的甲状腺组织，它的适应症包括：有肉眼可见的周围侵犯或远处转移；原发肿瘤＞4cm，应考虑碘131治疗；1～4cm的肿瘤且有淋巴结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑碘131治疗。多数研究表明术后碘131治疗可以降低复发和死亡风险，尤其是有肿瘤残留者。59分化型甲状腺癌术后监测：血清Tg水平：具有高度的敏感性和特异性，特别是甲状腺全切术后的监测；颈部超声检查：是发现颈部转移的高敏感方法；全身放射碘扫描60甲状腺髓样癌起源于滤泡旁细胞，是中度恶性肿瘤；约占甲状腺癌的3%~8%；血清降钙素水平明显增高是该病的最大特点，是髓样癌的诊断性标志物；治疗以手术为主，手术范围和颈淋巴结清扫的原则与分化型甲状腺癌相同；降钙素水平增高是提示术后肿瘤复发、转移的敏感指标。615、甲状腺结节的诊断和处理原则诊断：病史体格检查甲状腺功能、核素扫描B超FNA治疗：手术62第二节原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺解剖：甲状腺两侧叶背面，一般4枚，上旁腺位置相对固定。功能：分泌甲状旁腺激素，调节钙的代谢并维持钙磷平衡。63病因甲状旁腺腺瘤甲状旁腺增生甲状旁腺腺癌64临床表现无症状型症状型：骨型（病理性骨折）肾型（肾结石）混合型其它症状：消化性溃疡、腹痛65诊断临床表现实验室检查：血钙，PTH定位检查：B超，核素扫描66治疗手术甲状旁腺腺瘤：切除腺瘤；甲状旁腺增生：次全切除（