手外伤患者的康复 康复治疗 康复评定

手外伤概述单位:XXX主讲人:XXX目录1手外伤基本概念2手的基本动作3手的姿势4手常见康复问题1手外伤基本概念手外伤：是指由于各种意外所造成的手部损伤。手外伤发病率约占创伤总数的1/3。定义：2手的基本动作精确性抓握力量性抓握非抓握手的基本动作抓握非抓握3手的姿势手的姿势有休息位和功能位。手处于自然静止状态时的位置，呈半握拳姿势。手的休息位：手做各种动作前的准备姿势，能发挥最大功能的位置，呈握玻璃杯的姿势。手的功能位：4常见康复问题1.运动功能障碍2.感觉功能障碍3.日常生活活动能力障碍4.过敏史4.职业能力和社会活动能力下降5.心理障碍手外伤的康复评定单位:XXX主讲人:XXX目录1一般评定2手的功能评定3神经电生理检查1一般评定望诊：触诊：动诊：量诊：一般评定能评价手的结构与功能变化，包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。2手的功能评定手的功能评定手的运动功能评定手的感觉功能评定手整体功能评定手的关节活动度评定手部肌力评定Jobsen功能测定明尼苏达操作等级测试9孔插板试验Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器检查移动触觉恒定触觉振动觉评定两点分辨实验“触觉识别”的评定手关节活动角度评定手关节总主动活动范围评定标准化评定徒手肌力评定握力的评定捏力的评定2手的功能评定（一）手的运动功能评定：手的关节活动度评定手部肌力评定2手的功能评定1.手的关节活动度评定包括用量角器测定各掌指关节、指间关节、各手指的屈、伸，拇指外展、对指功能的主动运动、被动运动及总主动活动的活动范围。评定手的关节活动度对寻找关节活动障碍的原因、判断功能障碍程度、选择治疗方法、评定治疗效果有着重要意义（一）手的运动功能评定：2手的功能评定（1）手关节活动角度评定：2手的功能评定用掌指关节、近端指间关节、远侧指间关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和。屈曲功能评定：手握拳，测量指尖距近端或远端掌横纹的距离。康复治疗后，该距离在0.5-1.5cm内可认为疗效满意伸展功能评定：伸指，手背贴于桌面，测量指尖距桌面的距离。拇指功能评定：评定拇指外展和对掌能力，测量拇指指尖到食指指尖或小指根的距离。（2）手关节总主动活动范围（TAM）评定：（3）标准化评定方法：2手的功能评定2.手部肌力评定（一）手的运动功能评定：徒手肌力评定：0级：完全瘫痪；1级：有肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力抬离床面；3级：能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力；4级：能抵抗阻力，但未达到正常；5级：正常肌力。握力的评定：用握力计评定手部屈肌的力量，评定时上肢在体侧下垂，握力计表面向外，把手调整到适宜的宽度，测定2~3次，取最大值。一般为体重的50%。评定标准：握力指数=手的握力（kg）/体重（kg）X100。捏力的评定：用握力计或捏力计分别检查拇指分别与示、中、无名、小指的捏力；拇指与示、中指同时的捏力；拇指与示指桡侧的侧捏力。其值约为握力的30%。2手的功能评定包括浅感觉、深感觉和复合感觉的评定。（二）手的感觉功能评定：Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器检查移动触觉恒定触觉振动觉评定两点分辨试验“触觉识别”的评定2手的功能评定即手的灵巧性与协调性评定。（三）手整体功能评定：手整体功能评定Jebsen手功能评定明尼苏达操作等级测试9孔插板试验3神经电生理检查包括肌电图、神经传导速度及体感诱发电位检查等。肌电图：体感诱发电位：神经电生理检查：神经传导速度：4小结应注意，并非所有的手外伤患者都需要上述全部项目的检查评定。可先用快捷测试方法大致了解手的基本情况，然后根据患者具体情况，作进一步的细致检查。通常首次和末次评定应全面些，在治疗过程中的评定可选择作重点项目的评定。手外伤的康复治疗单位:XXX主讲人:XXX目录1运动治疗2手夹板的应用3物理因子疗法4作业治疗5心理康复手外伤的康复治疗目标预防和减轻肿胀，预防感染，促进组织愈合，减轻疼痛1预防挛缩，软化松解瘢痕组织，增加关节的活动度，恢复肌力和耐力2避免肌肉的误用、废用和过度使用，避免关节损伤，保证关节位置正确，预防畸形3提高手的感觉及运动功能，恢复手的灵巧性及协调能力，增强日常生活活动能力41运动治疗早期：被动运动（肌腱无损伤或已愈合可进行肌肉肌腱的牵伸训练）运动治疗是手外伤康复治疗的重要方法。病情稳定：关节松动术、肌力训练伴有感觉神经损伤：感觉再训练1运动治疗可预防关节挛缩，恢复或改善关节功能。手主动运动方法：①腕关节背伸/掌屈；②桡偏/尺偏；③前臂旋前/旋后；④掌指和指间关节屈/伸；⑤掌指关节和指间关节同时伸直/同时屈曲；⑥手指内收/外展；⑦拇指外展/内收；⑧拇指屈伸；⑨拇指与其他指的对指。运动治疗是手外伤康复治疗的重要方法。1.维持和改善关节活动范围训练：除去外固定：各关节全范围的被动运动（每遍所有关节至少5-10次，每天三遍）主活动增加：变被动活动为助力运动逐渐减少助力至完全主动活动1运动治疗等长运动训练早期外固定时被动活动助力运动等去除外固定后主动运动训练抗阻运动训练肌力恢复2.肌力训练：恢复肌力指间关节同掌指关节松动手法1.牵拉/挤压2.前后位/后前位滑动3.桡侧/尺侧滑动4.旋前/旋后滑动拇指腕掌关节松动、缓解疼痛，增加拇指活动范围1.纵轴牵引2.前后位滑动3.尺侧滑动4.桡侧活动1运动治疗掌指关节增加掌指关节活动范围1.牵拉挤压2.前后位或后前位滑动3.侧方滑动4.旋前旋后掌骨间关节前后位或后前位滑动，增加相邻掌骨间活动。前后位滑动时前臂旋后，后前位滑动时前臂旋前。腕掌关节长轴牵引，起一般松动和缓解疼痛的作用患者坐位，前臂旋前放在治疗桌面，腕部伸出桌面，中立位。治疗师一手固定近侧腕骨，另一手握住相对应的掌骨向远端牵引3.关节松动术：属被动运动范畴，是一种针对性很强的、增加关节活动度和缓解疼痛作用的手法操作技术。2手夹板的应用手功能位夹板：抗痉挛夹板：手舟骨固定夹板：Kleinert夹板：掌骨固定夹板：腕伸夹板：伸指夹板：临床上常用的手夹板种类很多，现介绍以下几种：3物理因子疗法消除肿胀：冰疗法、压力疗法、超短波疗法、电磁波治疗等。控制伤口感染：微波、超短波疗法、紫外线疗法及电磁波治疗等。缓解疼痛：干扰电疗法、调制中频电疗法、微波疗法及超声波疗法等。处理增生性瘢痕：超声波疗法、音频电疗法、蜡疗法等。改善肌肉收缩：低频脉冲电疗法、干扰电疗法等。促进骨折愈合：干扰电疗法、直流电钙离子导入疗法、电脑骨折愈合治疗仪治疗等。促进神经生长：超声疗法、磁疗法等。4作业治疗工作前作业相关的模拟工作或真实的工作活动。改善手的运动功能，增强患者成就感及自信心，提高职业技能，早日重返工作岗位。综合能力作业下棋、玩纸牌、弹奏乐器、各种球类运动等。提高感觉和运动功能及社交能力。适应环境作业应用矫形器及其他适应器具，改装各种日常用具。提高患者的独立生活能力。日常生活活动作业穿脱衣服、鞋袜、拿杯子、端碗、捏筷子、切割食品、烹调及整理房间等。提高手的灵活性及协调性，改善手部功能。手部抓握作业编织、包装、木工、装配及园艺等作业练习手部各种方式的抓握动作作业治疗：针对手的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于恢复伤手功能和技能的作业，让患者参与“适应性活动”，并按照指定的要求进行训练，逐步最大幅度地恢复伤手的功能。5心理康复交流：了解心理状态、工作性质、家庭情况等了解心理取得信任增进信任，让患者倾诉，给与心理上的支持患者倾诉给予支持增强战胜疾病的信心，积极配合治疗增强信心配合治疗手功能障碍，导致生活不能自理，丧失劳动能力，从而对生活失去信心，产生抑郁、焦虑、烦躁等情绪，在手功能康复的同时心理康复同样重要。手外伤患者的康复治疗（三）单位:XXX手部肌键修复术后肌腱的滑动结构腱周组织滑膜鞘纤维鞘管肌腱的滑动结构外源性愈合-粘连形成内源性愈合-滑液环境肌腱愈合过程分期纤维支架形成期术后4－5天纤维组织增生期术后2周肌腱塑型初期术后3周肌腱塑型期术后4－12周影响愈合因素创伤的影响和制动的影响手的屈肌腱指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）屈肌腱的分区Ⅰ区指尖、远指关节、远指关节与近指关节间远端的一半Ⅱ区远指关节与近指关节间近端的一半，近指关节至掌横纹Ⅲ区掌横纹至拇指接入掌部的远端端点这块区域屈肌腱的分区Ⅳ区拇指接入掌部的远端端点至腕横纹Ⅴ区腕横纹起至前臂指屈肌腱的分区手外伤患者的康复治疗（四）单位:XXX手部肌键修复术后训练屈指肌腱术后采用手背侧动力性手夹板固定，维持腕关节60°屈曲，掌指关节45°屈曲，近侧指间关节10°~20°屈曲，远侧指间关节0~10°屈曲。手指由于弹性牵引而被动屈曲，然后可主动伸直手指。当手指放松，弹性牵引能将手指拉到完全屈曲位，主动伸指不费力，则表明弹力强度合适。手部肌键修复术后训练屈指肌腱术后24~48h开始训练。令患者主动伸指，当伸直到背侧手夹板阻挡时放松，靠弹性牵引，手指被动屈曲。每次做2或3回屈伸指活动，开始时6~8次/d，以后逐渐增加训练次数。手部肌键修复术后训练屈指肌腱术后4周去除手夹板，开始主动屈伸指训练。在伸腕位，手指主动屈曲；主动伸腕，同时做手指屈曲训练；主动伸直手指，同时屈曲腕关节。滑动练习单独指屈浅肌腱的训练方法伸直MP、DIP固定PIP近端主动屈曲PIP滑动练习单独指屈深肌腱的训练方法伸直MP、PIP固定DIP关节近端主动屈曲DIP钩拳练习指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法PIP和DIP关节屈曲PIP和DIP关节屈曲直角握拳练习屈浅肌腱做最大范围滑动方法纹屈曲MP和PIP关节同时保持DIP伸直复合握拳练习屈浅肌腱做最大范围滑动方法屈曲MP、PIP和DIP关节使指屈浅、深肌腱做最大滑动手部肌键修复术后训练屈指肌腱术后6周时，若手指不能完全伸直时，将腕关节固定于中立位，轻柔被动牵引屈指肌；轻度抗阻运动训练；轻度ADL训练手部肌键修复术后训练屈指肌腱术后8~12周开始渐进手抓握肌力训练、耐力训练和ADL训练术后12周后，允许进行所有功能性活动手外伤患者的康复治疗（五）单位:XXX伸指肌键传统观点无需采取特别的措施就可获得较好的功能恢复事实上虽发生粘连的机会及粘连的程度远不及屈肌腱修复术一旦发生粘连，同样影响手功能伸指肌键尤其是Ⅳ～Ⅶ区的损伤，早期进行有控制的活动，不但可减轻或防止粘连，而且有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱获得良好的滑动能力。近来研究证明伸肌腱的分区2－5指的分区Ⅰ区：包括远端指间关节及其远端Ⅱ区：包括远端指间关节与近端指间关节间的区域Ⅲ区：包括近端指间关节所在的区域Ⅳ区：近端指间关节至掌指关节间的区域Ⅴ区：包括掌指关节所在的区域Ⅵ区：包括掌指关节至腕骨间的区域Ⅶ区：包括腕骨所在的区域伸肌腱的分区拇指的分区Ⅰ区：包括拇指指间关节及其远端Ⅱ区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域Ⅲ区：包括拇指掌指关节所在的区域Ⅳ区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域Ⅴ区：包括拇指侧的腕骨区域指伸肌腱的分区伸指肌键康复训练(Ⅳ-Ⅶ区)术后采用动力性掌侧手夹板固定，维持腕关节背伸30°-40°。同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌心侧辅助夹板防止掌指关节屈曲术后1-3周内，主动屈指间关节，被动伸指，每次2~3回。6~8次/d,以后逐渐增加训练次数术后3周时，去除掌心侧辅助手夹板，患者继续主动屈指被动伸指训练伸指肌键康复训练(Ⅳ-Ⅶ区)术后7周时，去除夹板，开始主动伸指训练。包括各条肌膜滑动训练术后8-10周进行轻微抗阻运动训练伸指肌键康复训练(Ⅳ-Ⅶ区)屈指肌要比伸指肌力强壮，所以主动屈曲应在控制下和缓进行，以免牵拉到修复的伸指肌腱伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅰ区和Ⅱ区的损伤（2－5指）石膏托固定近指关节于40°屈曲、远指关节于10°过伸位。如伴随远端指骨骨折，则石膏应固定远指关节在0°伸直位手术当天至术后两周改石膏托仅固定远指关节于10°过伸位，白天做近指关节主动伸屈活动，每小时10次术后第三至第六周第七周起，手指可做自由、非抗阻性的活动，但夜间需继续将远指关节固定于10°过伸位。第八周起，开始手指渐进式抗阻练习，重点发展手指的肌力术后第七至第十二周伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅲ区损伤（2－5指）石膏托固定腕关节于40°背伸、掌指关节于40°屈曲、指间关节于伸直位术后当天至术后五周白天可除去石膏托，做手指自由无阻力的活动。第八周起开始手指渐进式抗阻练习，以重点发展手指的肌力术后第六至第八周伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅳ区损伤（2－5指）手术当天至术后三周石膏托固定腕关节于40°背伸、掌指关节于40°屈曲，近指关节于0°位，但远指关节自由活动。术后第四至第五周白天在石膏托中做手部主动伸直和远指关节的自由活动。伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅳ区损伤（2－5指）术后第六周白天除去石膏托，做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作，但晚间需继续佩带术后第七周白天做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅳ区损伤（2－5指）术后第八周开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅴ－Ⅶ区损伤（2－5指）手术当天至术后三周石膏托固定腕关节于40°背伸掌指关节于40°屈曲、近指关节与远指关节完全伸直位。术后第四至第五周白天除去石膏托，在腕关节背伸40°的位置下，做掌指关节、近指关节与远指关节主动屈曲与伸直，手指轻抗阻的屈曲动作。伸肌腱修复术后的康复活动程序Ⅴ－Ⅶ区损伤（2－5指）术后第六至第七周白天除去石膏托，做手指与手腕的主动屈曲与伸展动作术后第八周开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅰ区和Ⅱ区手术当天至术后三周：石膏固定拇指于伸直对掌位，患者可做手腕主动的屈曲、伸展活动。术后第四至第六周：石膏固定拇指指间关节于伸直位，患者可做拇指掌指关节主动屈曲与伸展活动。拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅰ区和Ⅱ区术后第七周：除去石膏固定，患者可自由地做手指与手腕的主动屈曲与伸展活动术后第八周：开始拇指渐进式抗阻练习重点发展拇指的肌力拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅲ区至Ⅴ区手术当日至术后三周：石膏固定腕关节于背伸40°、拇指掌指关节伸直、拇指伸直和半对掌位置。术后第四至第五周：石膏托固定腕关节于背伸40°的位置，患者可做拇指主动伸直和轻抗阻性的屈曲活动。拇长伸肌腱损伤的康复活动程序Ⅲ区至Ⅴ区术后第六周：白天，患者可除去石膏托，做拇指及手腕的主动屈曲与伸展活动。术后第八周：开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。肌腱松解术后的活动程序松解术后24小时开始，去除敷料，让病人做主动的屈伸练习。练习内容有：指浅、指深屈肌腱的单独滑动，钩拳和握拳等。主动加助力的情况下活动掌指、近端指间和远端指间关节，使其屈伸达最大范围。疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。术后2周拆线，随后可做软化和松解瘢痕的治疗，如疤痕按摩及理疗等。术后2～3周，选择功能性作业活动作为训练内容。术后6周，选择抗阻力作业活动作为训练内容。手外伤患者的康复治疗（六）单位:XXX手部神经损伤--临床表现1运动障碍2感觉障碍3自主神经功能障碍手部神经损伤--临床表现主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退皮肤干燥、出汗减少或无汗失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙临床检查感觉神经损伤后的检查手掌桡侧半、桡侧3-1∕2手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤正中神经手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧尺神经手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节桡神经运动功能检查-神经肌肉支配前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌正中神经尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌尺神经桡神经各伸肌属广泛瘫痪运动功能检查：典型畸形猿手正中神经垂腕桡神经爪形手尺神经运动功能检查：典型畸形腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展碗关节至正常位(大约4~6周)主动活动训练用视觉来保护感觉丧失区感觉再训练(腕部正中神经损伤，术后8周开始)日常生活辅助器具使用，例如拇对指夹板正中神经损伤(神经修复术后)预计神经恢复无望者，可考虑拇外展功能重建术运动功能检查：典型畸形尺神经损伤佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、示指爪形指畸形用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区对神经无恢复者，可考虑手内在肌功能重建术运动功能检查：典型畸形桡神经损伤手夹板固定腕关节伸直，掌指关节伸直位，拇指外展位。预防伸肌过度牵张，协助手的抓握、放松功能。肌肉再训练，手抓握及松弛训练。对神经无恢复者，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建术。手外伤患者的康复治疗（二）单位:XXX后期康复治疗早期康复治疗一般手术，术后2周伤口拆线肌腱和神经修复术后需制动3周左右骨关节损伤需固定4~6周时间后期康复治疗康复重点恢复患手的运动、感觉、功能活动减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗手部骨折各期康复要点骨折固定期(3~5周)控制水肿：抬高患肢;非受伤关节主动运动;采用超短波疗法无热量对置法，10min/次，1次/d预防及减轻肌萎缩无力：固定部位肢体的