传染病学课件：7-流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎

meningococcalmeningitis

中山三院XJQ2概述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎临床特征为突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜剌激征，严重者可有休克及脑实质损害

脑脊液呈化脓性改变经呼吸道传播，多见于冬春季，儿童发病率高

中山三院XJQ3病原学(1)

脑膜炎双球菌奈瑟菌属，G-，呈肾形或豆形，成对或四联排列专性需氧菌，营养要求较高，巧克力血琼脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6）抵抗力弱，对消毒剂敏感我国目前流行的菌群仍以A群为主该菌仅存在于人体，可于病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出

中山三院XJQ4脑膜炎双球菌

中山三院XJQ5病原学(2）内毒素,菌毛是细菌主要致病因素按其夹膜多糖抗原分13个血清群,其中A,B,C占90%对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意内毒素菌毛群特异性抗原

中山三院XJQ6病原学(3)

脑膜炎双球菌多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面

中山三院XJQ7流行病学传染源带菌者：流行期间，50%以上正常人带菌病人：病人从潜伏期末开始至发病后10日内具有传染性，经治疗后细菌很快消失

中山三院XJQ8传播途径：经呼吸道传播（飞沫）密切接触：同睡、怀抱、喂奶、接吻可传染2岁以下婴幼儿密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible特别是5岁以下儿童PatientsCarriers咳嗽、喷嚏PatientsCarriers咳嗽、喷嚏PatientsCarriers密切接触咳嗽、喷嚏PatientsCarriersSusceptible特别是5岁以下儿童密切接触咳嗽、喷嚏PatientsCarriers

中山三院XJQ9流行病学人群易感性普遍易感，病后免疫力持久（本菌群）人群易感性与抗体水平密切相关6个月至2岁的婴幼儿抗体水平最低，发病率最高

中山三院XJQ10流行病学流行特征周期性：3～5年小流行，7～10年大流行季节性：全年发病，多见于冬春季，高峰为2～4月感染类型：隐性感染者多（60～70％）典型病人少（1～2％）典型病人隐性感染上呼吸道感染型

中山三院XJQ11流行病学我国1938、1949、1959、1967和1977年发生5次全国大流行1967年春季最为严重，发病率403/10万，病死率5.49%，波及全国城乡1985年大规模流脑A群疫苗接种后，发病率持续下降，2000年以来稳定在0.2／10万，2004年来发病率和病死率增加我国以往流行菌株以A群为主，近些年B群和C群有增多的趋势，个别省份发生了C群引起的局部流行

发病年龄向高龄人群推移：13-18岁多发

中山三院XJQ12流行病学（6）发病机制(普通型)

病原菌

菌毛

鼻咽部黏膜表面无症状携带者

隐性感染

外膜蛋白

鼻咽部黏膜下层

上呼吸道炎症

前驱期

荚膜

内毒素

血液

菌血症

败血症期败血症

脑脊髓膜脑脊髓膜炎脑膜炎期

细菌被清除炎症吸收好转恢复期发病机制(暴发型)（与脑膜炎球菌释放内毒素引起急性微循环障碍有关）休克型：

小血管痉挛

血液

微循环障碍

细菌繁殖

内毒素

DIC休克

多器官功能衰竭脑膜脑炎型：

脑脊液

脑血管痉挛

细菌繁殖

内毒素

脑膜炎脑疝形成

缺血、出血脑水肿

中山三院XJQ15病理改变

（1）上呼吸道感染期：局部炎症败血症期：血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血；皮肤、黏膜局灶性出血病理改变（2）脑膜炎期软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;Thegrosschangesofmeningesandbrain

ofapatientwithmeningococcalmeningitis.严重者脑实质损害、脑疝形成Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.(basilarview)

中山三院XJQ17临床表现潜伏期:一般2～3天(数小时～7日)临床分为四型：

普通型：最常见（约占90%）

暴发型：起病急骤，病势凶险

轻型：见于流行后期，病变轻微

慢性败血症型：罕见

中山三院XJQ18普通型（1）上呼吸道感染期（前驱期）：上呼吸道感染症状低热、咳嗽、咽痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多，持续1～2日容易误诊鼻咽拭子培养阳性

中山三院XJQ19普通型（2）败血症期：进展迅速，持续1~2天感染中毒症状：寒战、高热39～40℃、头痛、呕吐、神志淡漠、脾肿大皮疹(70%-90%）：皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死咽部、四肢、躯干、不对称分布、大小形态不一出现速度、范围及颜色与病情有关约10%病人可出现口周单纯疱疹

中山三院XJQ20普通型（3）流脑早期皮疹

中山三院XJQ21

中山三院XJQ22普通型（3）流脑典型的出血性皮疹

中山三院XJQ23流脑出血疹

中山三院XJQ24普通型（4）脑膜脑炎期：与败血症期同时出现，持续2-5天高热、毒血症症状中枢神经系统症状:颅内高压症状（剧烈头痛、频繁呕吐）脑膜刺激症（颈项强直）Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍

中山三院XJQ25普通型（5）恢复期体温下降瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转一般在1～3周内痊愈

中山三院XJQ26暴发型(1)多见于儿童起病急骤、病情凶猛不及时抢救可于24小时内死亡

中山三院XJQ27暴发型(2)严重毒血症：头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡成片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜刺激征多缺如脑脊液多正常血培养阳性尸检发现肾上腺出血休克型（华-佛综合征）

中山三院XJQ28皮肤成片坏死性紫癜：见于暴发型休克型流脑坏死性紫癜炎性血管内血栓形成皮肤深部溃疡

中山三院XJQ29暴发型(3)脑实质损害严重：剧烈头痛，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，迅速昏迷脑膜刺激征，巴彬斯基氏征阳性等病理神经反射局限性神经系统定位体征脑疝形成：枕骨大孔疝，天幕裂孔疝中枢性呼吸衰竭CSF改变脑膜脑炎型

中山三院XJQ30暴发型(4)为最严重的类型，同时有休克及脑炎的表现顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重混合型

中山三院XJQ31轻型与不典型婴幼儿：高热、拒食、烦躁、惊厥脑膜刺激征缺如老年：上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高轻型多见本病流行后期较轻的上呼吸道感染症状及皮肤少量出血点脑部症状，脑膜刺激征及脑脊液改变不明显不典型

中山三院XJQ32慢性败血症型极为少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性易误诊

中山三院XJQ33实验室及其他检查（1）血象:

白细胞：10~20×109/L

中性：80~90%CSF:

呈化脓性改变外观混浊或脓样，压力＞200mmH2O

白细胞＞1×109/L

蛋白明显增高，糖和氯化物降低

病初1-2天或休克型患者CSF检查可无明显异常

中山三院XJQ34流脑患者的脑脊液外观混浊WBC>1000*106，以多形核为主蛋白质增高糖及氯化物明显减低

中山三院XJQ35实验室及其他检查（2）细菌学检查

瘀斑处组织液或CSF沉淀涂片革兰染色检查细菌

阳性率60～80％（早期诊断重要方法）血或CSF细菌培养确诊方法免疫学检查特异性抗原检测：灵敏、特异、快速，早期诊断PCR方法核酸检测：早期诊断

中山三院XJQ36诊断流行病学史:冬春季节，儿童多见临床特征：突起发热、头痛、呕吐、上呼吸道症状、皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激征实验室检查：WBC、N明显增高，CSF化脓性改变确诊：皮肤瘀斑、脑脊液涂片发现脑膜炎球菌或血和脑脊液培养阳性

中山三院XJQ37鉴别诊断其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎中毒性菌痢败血症

中山三院XJQ38

治疗：普通型一般治疗：按呼吸道传染病隔离早期诊断，就地治疗密切观察病情变化预防并发症维持水及电解质平衡对症治疗：降温、镇静、脱水降颅压

中山三院XJQ39病原治疗（1）原则：早期、足量、敏感、能透过血脑屏障的抗菌药物青霉素高度敏感，杀菌炎症时仅10%－30%透过血脑屏障，需大剂量成人20万U/kg.d，儿童20－40万U/kg.d，5－7d

中山三院XJQ40病原治疗（2）第三代头孢菌素抗菌活性强，易透过血脑屏障，毒性低头胞噻肟，成人2g/d，儿童50mg/kg.d，q6h，7d头胞曲松，成人2g/d，儿童50～100mg/kg.d，q12h,7d

中山三院XJQ41病原治疗（2）氯霉素

抑菌剂，抗菌活性好，易透过血脑屏障（为血药浓度的30%～50%）成人2～3g/d，儿童50mg/kg.d，静脉滴注，症状好转后口服，5～7d不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！

中山三院XJQ42病原治疗（3）