心力衰竭护理查房课件

房心

衰

查

内

容

概

要

1病例汇报

3护理诊断

5健康促进

246疾病知识

治疗要点

护理措施

1疾病知识介绍

Clickheretoaddcaptiontext心力衰竭--概念

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

心力衰竭

Clickheretoaddcaptiontext2.分类：

急性心衰

按起病急缓

慢性心衰：最终归宿，主要死因

左心衰

按发生部位

右心衰

全心衰

3.病因及机制

Clickheretoaddcaptiontext基

本

病

因

原发心肌损害

心脏负荷过重

缺血性心肌损害

心肌炎和心肌病

心肌代谢障碍性疾病

容量负荷（前负荷）过重

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全

甲亢慢性贫血妊娠

高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄

压力负荷（后负荷）过重

3.病因及机制

各心功能正常

种

心肌收缩Frank-Starling病

力下降

心肌肥厚心脏扩大机制

因

神经内分泌变化

心脏负担增加

心力衰竭

心功能代偿方式

4.诱因

①感染：肺部感染、上呼吸道感染、

②心律失常：房颤最多见

③血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多

④过度体力活动或情绪激动

⑤治疗不当：不恰当停药

⑥高动力循环：严重贫血、甲亢

⑦原有心脏病加重

4.诱发因素

感染

心率失常

情绪激动

过度劳累

HF血容量增加

治疗不当

原有心脏病加重

5.左心衰的临床表现—

肺淤血＋心排量降低

1、症状

（1）

呼吸困难

(Dyspnea)

劳力性

夜间阵发性

端坐呼吸

（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻

（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少

体征：

心脏体征：

基础心脏病体征、心脏扩大

＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉

肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音

→两肺满布干湿啰音或哮鸣音

右心衰症状：

体循环静脉淤血（脏器淤血）

胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等

肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等

肾淤血：尿少、夜尿增多

体征：

1.颈静脉征：

颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、

肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和压痛：

颈静脉怒张

3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水

4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音

下肢凹陷

性水肿

全心衰竭

Clickheretoaddcaptiontext左心衰表现

+右心衰表现

7.辅助检查

1.心电图

Clickheretoaddcaptiontext2.X线检查：心影大小、肺淤血程度等。

3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。

4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出

量、心脏指数及中心静脉压。

5.脑钠肽（BNP）

6.冠脉造影（CAG）

6.NYHA心功能分级

按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。

级别

体力活动

静息状态

症状（疲劳、心悸、

气喘或心绞痛等）

Ⅰ级

不受限

无症状

一般体力活动不引起

心功能代偿期

日常体力活动引起

Ⅰ度或轻度心衰

Ⅱ级

轻度受限

无症状

Ⅲ级

明显受限

无症状

低于日常体力活动引起

Ⅱ度或中度心衰

Ⅳ级

丧失

有症状

任何体力活动均加重

Ⅲ度或重度心衰

6.ACC/AHA心功能分级

分级

I功能状态

客观评价

体力活动不受限制。一般体力活动不引A期：有心力衰竭的高危起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞因素，但没有器质性痛

心脏病或心力衰竭的症状

体力活动轻度受限。休息无症状，一般B期：有器质性心脏病，体力活动即引起上述症状

但没有心力衰竭的症状

体力活动明显受限。休息无症状，轻微C期：有器质性心脏病且活动即引起上述症状

目前或以往有心衰症状

体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，D期：需要特殊干预治疗IIIIIIV6分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，

少于150m，表明为重度心功能不全；

150～425m为中度心功能不全；

426～550m为轻度心功能不全。

本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

贰

病例汇报

Clickheretoaddcaptiontext病例基本资料

姓

名：魏太强

性

别：男

年

龄：49民

族：汉

族

职

业：无

宗教信仰：无

教育程度：

初

中

入院时间：2017年7月7日

诊

断：1.心脏瓣膜病

三尖瓣返流

心律失常

房颤伴三度房室传导阻滞

并交界区逸搏心律

心功能不全

右心衰

胸水

腹水

2.糖尿病

病例基本资料

药物过敏史：无

手术外伤史：无

输血史：无

家族史：否认家族遗传病史

吸烟史：3支／日×50年

饮酒史：不规律

既往史：糖尿病史8年，否认高血压史

现病史：患者于6年前开始无明显诱因出现腹胀，双下肢浮肿，并有活动后气短、乏力、纳差，于2102年住入我院，诊断为心肌病，心律失常-房颤

交界性逸搏

心功能不全，住院治疗后好转出院。3年前无明显诱因再次出现上述症状并加重，表现为明显腹胀、双下肢高度浮肿，但可自行排便，再次就诊，给予利尿扩冠治疗好转后出院。20天前症状再次加重，为明确诊断于7月7日就诊于我院

身体评估

Clickheretoaddcaptiontext

评估内容

生命体征

出入量

饮食

排便

睡眠

皮肤情况

相关评分

实验室检查

入院评估

T36.3℃P72次/分R20次/分BP90/60mmHg入量2496ml出量2350ml糖尿病低盐低脂饮食

未排便

间断入睡6小时

皮肤无破损

压疮评分14分

跌倒坠床评分8分

自理能力45分

酸碱度7.51二氧化碳分压26mmHg氧分压76mmHg钠115mmol/L钾4.0mmol/L血糖4.9mmol/L、

辅助检查

检查结果

心彩超（7-7）：

右房右室增大

三尖瓣返流（重度）

肺动脉高压（轻度）

心电图（7-7）：

房颤

偶发室早

腹部CT:（7-7）

双侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不全，腹腔积液

X-Ray：

双肺炎症

双侧胸腔中等量积液

（心影大小正常）

辅助检查

检查结果

心彩超（7-19）：

右房、右室增大

室间隔运动偏弱

射血分数降低

三尖瓣返流（重度）

肺动脉高压（轻度）

胸腔、腹腔彩超（7-18）：

双侧胸腔积液

（右1300，左1400）

腹水

心电图检查：

实验室检查-血常规

Clickheretoaddcaptiontext7月7日

7月12日

7月22日

7月27日

白细胞计数

5.8711.9412.0913.287月30日

7月31日

10.016.568月1日

7.47淋巴细胞比率

单核细胞比率

3.201.9036.490.401461325.306.3088.301382353.90.2095.801571933.302.6093.30121304.607.2086.30129363.904.8090.2011239中性粒细胞比率

94.60血红蛋白测定

血小板计数

165254实验室检查

Clickheretoaddcaptiontext肾功、离子测定

7月7日

钾

钠

氯

白蛋白

GGT4.20119.085.022.0108.0131.47月19日

3.90129.099.07月22日

4.16128.096.230.97月27日

4.35128.091.029..9116.08月1日

3.50120.088.0叁

治疗要点

Clickheretoaddcaptiontext治疗过程

7-14右下肢轻度浮肿，左下肢不肿，房颤律，

腹部隆起较前好转，继续给予补蛋白对症治疗

血压维持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺

7月27日患者病情加重，再次告病危

给予呋噻米，氨茶碱，多巴胺

多巴酚丁胺

利尿，强心，对症治疗

喘憋好转

7-18病情好转停病危

7-20胸水穿刺

7-13喘憋减轻，血压70-90/7-17尿少，腹胀明显，颜面轻度肿，

双下肢不肿，

40-60mmHg托拉塞米加至40mg7-7患者由急诊转入我科，颈静脉怒张，面色暗黄，腹部隆起，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿，喘憋明显

目前治疗情况

米力农10mg强心

多巴胺40mg强心、升血压

多巴酚丁胺100mg强心

西地兰0.2mg强心

呋塞米、托拉塞米、螺内酯

利尿

单硝酸异山梨酯20mg扩冠

硝普钠25mg扩冠

心脉隆100mg抗心衰

碟脉灵40ml营养心肌

人血白蛋白10g纠正低蛋白

浓氯化钠2.3g纠正低钠

苏麦卡

纠正低钠

普米克2mg平喘

氨溴索、氨茶碱、喘定

化痰解痉平喘

比阿培南0.3g抗感染

右佐匹克隆片

治疗失眠

诺和锐8IU降糖

药物应用

肆

护理诊断

Clickheretoaddcaptiontext

护理诊断

Clickheretoaddcaptiontext1.气体交换受损

与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

2.心输出量减少

与心功能差及心脏负荷增加有关

3.体液过多

与右心衰致体循环瘀血有关

4.营养失调低于机体需要量

与胃肠淤血长期食欲下降有关

5.活动无耐力

与心排血量下降有关

6.水电解质紊乱

长期使用利尿剂饮食不规律有关

7.潜在并发症：猝死

8.潜在并发症：体位性低血压

9.皮肤完整性受损

与长期卧床、水肿有关

护理诊断

Clickheretoaddcaptiontext10.便秘

与长时间卧床活动和进食减少有关

11.生活自理能力低下

与心排出量减少有关

12.焦虑

与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关

13.低血糖反应

与糖尿病有关

14.潜在并发症：洋地黄中毒

15.潜在并发症：肾功能不全

肆

护理措施

Clickheretoaddcaptiontext护理相关目

患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。

问题

因素

标

P1与肺

I1.协助病人取端坐卧位

气

循环

I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧

体

瘀血护

3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。

交

肺部理

I3.绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。

换

感染措

I4.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等

受

及不施

I5.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。

损

能有I6.教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气

效咳嗽排3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽

痰有关

效果

O1：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现

评价

护理相关目

问题

因素

标

P2与

心

心

输

功

护

出

能

理

量

差

措

减

及

施

少

心

脏

负

荷

效增

果

加

评有

价

关

病人心输出量改善

I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变

I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为

I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。

I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。

I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应

O2：病人心输出量得到改善

血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常

护理相关目

问题

因素

标

P2与

心

心

输

功

护

出

能

理

量

差

措

减

及

施

少

心

脏

负

荷

效增

果

加

评有

价

关

病人心输出量改善

I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变

I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为

I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。

I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。

I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应

O2：病人心输出量得到改善

血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常

护理相关目

病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失

问题

因素

标

P3与

I1.给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿

体

右

1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。

液

心

护

I2.遵医嘱给予利尿剂。

过

衰

理

I3.遵医嘱严格控制进液量。

多

致

措

I4.准确记录24小时出入量，测量体重，尿量＜30ml时，报告医生

体

施

I5.应用强心药和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况、及时补钾

循

I6.协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。

环

瘀

血

效果

O3：患者水肿减轻，尿量增多。

有

评价

关

护理相关目

病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到正常

问题

因素

标

P4与

I1.定期测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等

营

胃

养

肠

护

水平，以了解患者的营养状况。

失

淤

理

I2.鼓励患者进低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患

调

血

措

低

长

施

者进食可口食物，必要时制定饮食计划。

于

期

I3.遵医嘱经静脉输注白蛋白等营养物质。

机

食

I4.创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激

体

欲

需

下

效果

O4：病人营养状况得到改善，实验室指标接近正常

要

降

评价

量

有

关

护理相关目

病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常

问题

因素

标

P5与

I1.绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量

活

心

动

排

护

I2.协助患者取舒适体位，床上翻身。

无

血

理

I3.根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人

耐

量

措

力

下

施

心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。

降

I4.进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓

有

形成。

关

效果O5：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。

评价

护理相关目

1.无尿少、水肿不适表现2.病人精神状况好，食欲正常

问题

因素

标

P6长

I1.正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。

水

期

I2.定期化验肾功能+离子，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。

电

使

护

K+较低时，遵医嘱给予口服补钾，或者缓慢静脉补钾。

解

用

理

I3.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化

质

利

措

I4.鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等

紊

尿

施

I5.使用洋地黄或利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止血钾

乱

剂

过低引起洋地黄中毒

饮

食

不

效果

O6：7-22复查离子NaCl低于正常值，但比刚入院时升高

规

评价

律

护理相关问题

因素

P7潜

在

并

发

症

猝

死

目

标

护

理

措

施

患者生命体征平稳，不发生猝死

I1.严重心律失常卧床休息，加强生活护理。

I2.住监护病房，心电监护严密监测心率、心律变化。发现频发心

应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。

I3.做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他

抢救药品、除颤器、临时起搏器等。

I4.监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及

心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽

搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、

人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。

I5.向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。

效果

O7：患者生命体征平稳，未发生猝死

评价

护理相关问题

因素

P8与

有

体

受

位

伤

性

的

低

危

血

险

压

有

关

目

标

护

理

措

施

病人无受伤发生

I1.及时悬挂危险标识，并严格交接班

I2.保持地面清洁、干燥、无障碍物、无水渍。

I3.使用保护性床栏，防止坠床

I4.根据防跌倒评估表确定危险分级，挂牌，指导患者及家属防范措施

I5.指导患者在起床时动作缓慢，轻微活动四肢，促进静脉回流，也可做交叉双腿的动作增高血压

效果

O8：病人未受伤

评价

护理相关问题

因素

P9与

皮

长

肤

期

完

卧

整

床

性

水

受

肿

损

有

关

目

标

护

理

措

施

病人压疮得到控制。

I1.卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等

I2.予卧气垫床，垫黍褥子，骨隆突出予软枕保护，发现皮肤问题及时

处理，给予水胶体敷料贴减压保护

I3.经常按摩骨窿突处，协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽

I4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。

I5.保持皮肤清洁、干燥，每日用新洁尔灭棉球擦洗阴囊和肛周皮肤。I6.定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常情况应积极采取相应措施

I7.鼓励患者进食高热量高维生素饮食

效果

O9：患者皮肤完整，未出现压疮

评价

护理相关目

患者排便正常

问题

因素

标

P10便

秘

与

I1.给予心理护理、以稳定病人情绪，消除其紧张心理。

长

I2.提供隐蔽的排便环境，避开查房、治疗及进餐时间，以免给病人

时

护

间

理

带来窘迫感，利于排便。

卧

措

I3.病情允许的情况下,协助病人排便时取坐位.能下床的病人

床

施

可在床边或到厕所排便，如需在床上排便,可将床头抬高.活

I4.遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。

动

I5.按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行腹部按摩，以刺激肠蠕

及

动，使降结肠的内容物向下移动

进

I6.使用开塞露、甘油栓等简易通便剂，以软化粪便，促进排便。

食

减

I7.如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。

少

效果

O10：患者排便正常

有

评价

关

护理相关目

患者生活需要得到满足，舒适感增加

问题

因素

标

P11与

I1.做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。

生

心

I2.予口腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换

活

排

护

衣物，保持床单位清洁干燥，促进舒适

自

血

理

I3.定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮

理

量

措

I4.将呼叫器置于患者床头。

能

下

施

力

降

低

有

下

关

效果

O11：患者自理能力增加，生活需要得到满足

评价

7-7日常生活活动能力评分15分

7-27日常生活活动能力评分45分

护理相关目

患者焦虑减轻

问题

因素

标

P12与慢

I1.加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项

焦

性病

诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。

虑

程病护

I2.与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、

情反理

耐心。

复发措

I3.耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。

作

施

I4.尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。

担心I5.提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，

疾病

使病人树立信心

的预后有效果

O12：焦虑减轻，夜间能安稳入睡。

关

评价

7-7焦虑自评量表（SAS）评分547-26焦虑自评量表（SAS）评分46护理相关目

不发生低血糖反应

问题

因素

标

P13

I1.遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰

潜

岛素前准备好食物，以免发生低血糖反应。

I2.指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，

在

护

多食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜白菜生菜等，总热量一般每天在250-并

理

350g之间，包括全日早中晚三餐和加餐的总量。一般以米面为主，但是选择粗

发

措

粮如燕麦、麦片、玉米面。

三餐分配按