IgG4相关性疾病的影像表现

IgG4相关性疾病的影像表现第1页/共60页IgG4相关性疾病（IgG4-RD）——21世纪被发现的新的疾病第2页/共60页IgG4相关性疾病的历史1961年Sarles首次报道有自身免疫特征的胰腺慢性炎症硬化。1995年Yoshida正式提出AIP概念。2001年Hamano指出IgG4水平升高对AIP有重要诊断及鉴别诊断意义。2003年，Kamisawa首次引入IgG4系统性疾病概念。2010年日本专家达成共识：将此类疾病定义为IgG4相关性疾病。2011年举行的IgG4-RD国际座谈会将此类疾病统一命名为“IgG4相关性疾病”。第3页/共60页IgG4是什么？IgG是血清中免疫球蛋白的主要成分，约占血清中免疫球蛋白总含量的75%。其中40～50%分布于血清中，其余分布在组织中。IgG：IgG160～70%IgG215～20%IgG35～10%IgG41～7%第4页/共60页IgG4相关性疾病（IgG4-RD）特点：是一个几乎涉及全身所有器官的系统性炎症纤维化病症。被公认为是一组免疫介导的疾病,他们的共同之处是具有相同的病理学、血清学和临床特征。但是其发病机制了解甚少。病理及血清学特点：病理表现为炎性病变区富含IgG4阳性浆细胞，以及血清IgG4浓度升高。影像学表现：通常表现为亚急性的肿块或受累的器官弥漫性肿大,有时类似于肿瘤的发展过程。必须与一些炎症和肿瘤病变鉴别。第5页/共60页IgG4-RD的共同临床特征好发于50岁以上男性，起病隐匿一个或多个器官组织肿胀增生，似肿瘤样，局部压迫症状和相应器官功能障碍IgG4阳性细胞大量增生浸润根据目前的文献报道，IgG4-RD几乎可累及所有解剖部位，最常见的受累器官或解剖部位依次是：胰腺、胆道、大唾液腺（颌下腺和腮腺）、泪腺、后腹膜腔和淋巴结。血清IgG4水平升高（＞135mg/dL）可见于60%的患者，且与受累器官数目呈正相关首选激素治疗，典型患者对激素反应敏感，但停药后可复发。第6页/共60页IgG4-RD受累器官数量第7页/共60页IgG4-RD最常累及的器官最常见的受累器官或解剖部位依次是：胰腺、胆道、大唾液腺（颌下腺和腮腺）、泪腺、后腹膜腔和淋巴结。第8页/共60页IgG4-RD临床综合诊断标准临床多采用结合临床特点、血清学、影像学、病理学及各器官特征的综合诊断标准2011年日本研究组提出三项综合诊断基本要素：1.一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块2.血清IgG4升高浓度﹥135mg/dl3.组织病理学检查（1）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化（2）IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+﹥40%，且IgG4+浆细胞﹥10个/HPF1+2+3确定诊断；1+3很可能诊断；1+2可能诊断第9页/共60页第10页/共60页第11页/共60页自身免疫性胰腺炎(IgG4相关性胰腺炎)1961年首次报道，是慢性胰腺炎的一种特定形式，继发于自身免疫过程。多见于老年男性，早期临床症状轻微而无特异性，故早期诊断比较困难。轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食等症状，部分患者有阻塞性黄疸。胰腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润，多伴有淋巴滤泡形成，胰腺被膜纤维化增厚。第12页/共60页自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎根据的病理结果分成两个亚型:1型是淋巴浆细胞性硬化型胰腺炎,2型是特发性导管中心型慢性胰腺炎.IgG4相关性疾病的胰腺表现为1型,而2型有一个截然不同的组织学及临床特征,没有升高的血清IgG4浓度。第13页/共60页IgG4相关性胰腺炎自身免疫性胰腺炎主要有两种形式：弥漫性和局灶性。弥漫性：弥漫肿大呈腊肠样，小叶轮廓消失，边界清楚，胰周炎症或纤维化表现为环形影或“晕征”。胰腺有锋利的边缘和小叶轮廓的失常,呈香肠状外观。局灶性：局灶性肿块。胰头常见，边界清晰，部分见环形或“晕征”。多灶型；多发的肿块样表现。约33%-41%的局灶性病变,其影像学表现可能很难与胰脏癌区分。是因疑诊胰腺癌而行手术切除最常见的良性病变，约占所有胰十二指肠切除术的2.5％左右。第14页/共60页IgG4相关性胰腺炎：影像表现超声：通常表现为低回声。CT：表为低密度，MRI：T1WI低信号，T2WI信号轻度增高，早期强化不明显，均匀或不均匀延迟强化；胰周环形影呈低密度，T1WI及T2WI低信号。胰管弥漫性、不规则狭窄，狭窄胰管无梗阻或轻度扩张．胰腺段胆总管可见不规则狭窄。自身免疫性胰腺炎有一个在其他胰腺疾病中没有被描述的典型特点，即在增强CT和MRI中胰腺周围有低密度的环。这代表液体聚集,蜂窝织炎,或纤维化。在CT上12%-48%的患者可以观察到，MRI上18%-47%的患者可以观察到。第15页/共60页IgG4相关性胰腺炎超声横断面示胰腺实质的弥漫性肿大第16页/共60页DifferentpatternsofautoimmunepancreatitisVlachouetal，RadioGraphics2011;31:1379–1402胰管弥漫性、不规则狭窄，狭窄胰管无梗阻或轻度扩张．胰腺段胆总管可见不规则狭窄。第17页/共60页IgG4相关性胰腺炎M，72Y，弥漫性自身免疫性胰腺炎，黄疸图a.CT平扫示胰腺弥漫性肿大及胰腺小叶轮廓的变形，胆管的狭窄，支架置入；图b.CT增强示胰腺体尾部周围的低密度影，比平扫更容易识别。第18页/共60页IgG4相关性胰腺炎图c.冠状位CT示胰周的低密度环；图d.类固醇治疗4周后，胰腺周围的低密度环基本消失。胆道支架取出之后胆总管的增厚及增强第19页/共60页IgG4相关性胰腺炎图a.T1WI示由于纤维化和炎症，胰腺尾部低信号环。图b.T1WI增强示胰腺实质强化,周围不强化的低信号环。第20页/共60页IgG4相关性胰腺炎M，77Y，自身免疫性胰腺炎图a.T2WI示胰腺弥漫性肿大及锐利的边缘，似香肠状。图b.T1WI增强示胰腺实质的明显强化，及周边低信号环。第21页/共60页IgG4相关性胰腺炎对比剂注入3分钟后由于纤维化显示一个假包膜的延迟强化，与胰腺实质境界不清。第22页/共60页Vlachouetal，RadioGraphics2011;1:1379–1402Diffuseautoimmunepancreatitisina75-year-oldmanFollow-upCTimageobtained8monthslater,aftersteroidtreatment.第23页/共60页focalautoimmunepancreatitis

KawamotoetalRadioGraphics2008;28:157–170第24页/共60页IgG4相关性胰腺炎与胰腺癌的鉴别主胰管或胆管的弥漫性或节段性狭窄是自身免疫性胰腺炎影像特征。胰腺病变上游远端胰管光滑、锥形狭窄(“碎冰锥征”)常见于自身免疫性胰腺炎患者。相比之下,胰脏癌主胰管往往产生突发性阻塞的,这在自身免疫胰腺炎中非常罕见。在节段性狭窄的情况下，胰管上游没有或轻微的扩张有助于区分自身免疫性胰腺炎和胰腺癌。静脉注射对比剂后均匀增强和缺乏实质萎缩也对鉴别有意义。第25页/共60页IgG4相关性胰腺炎M，47Y，局灶性自身免疫性胰腺炎图a.T2WI示胰腺颈部一个边界清楚的局限性病灶图b.T2WI示上游胰管的轻度扩张；第26页/共60页IgG4相关性胰腺炎图c.由于炎症，病变相对于胰腺实质呈高信号图d.主胰腺管的狭窄及上游的轻度扩张，碎冰锥征第27页/共60页IgG4相关性胰腺炎与其他疾病的鉴别胰腺钙化和假性囊肿形成通常出现在慢性胰腺炎,严重的胰周渗出是急性胰腺炎的一个典型特征,这些在自身免疫性胰腺炎中是罕见的。尽管一些自身免疫性胰腺炎和胰脏癌同时发生的病例已报告,但是还没有数据支持这种IgG4-相关性疾病使恶性肿瘤风险增加的观点。第28页/共60页2010年AlP诊断标准国际共识诊断依据包括影像学(细分为胰腺实质影像学和胰管影像学)、血清学、胰腺外器官受累、组织病理学和诊断性激素治疗等5个方面。特点：强调胰腺实质影像学检查(CT/MRI)在AlP诊断中的首要地位。实验室检查指标仅有IgG4一项。评价诊断性激素治疗效果的指标主要依靠影像学，实验室检查指标不再作为监测指标。第29页/共60页IgG4相关性硬化性胆管炎除胰腺外,胆管是参与IgG4相关性疾病最常见的器官;约60%-80%的1型自身免疫性胰腺炎患者有肝胆管的受累。也会发生在没有胰腺病变的IgG4相关性疾病中,而在这些病人中做出准确的诊断是非常难的。第30页/共60页IgG4相关性硬化性胆管炎最常累及的部位为胰腺段胆总管；肝内外胆管受累时，IgG4阳性浆细胞和广泛的纤维化导致胆管壁局部或弥漫性增厚。临床表现主要为梗阻性黄疸、体重减轻及腹部不适等，并常合并AIP；影像学所见：典型表现为长且连续性的胆道狭窄，狭窄前胆道常可见扩张；胆道壁呈对称性的环周增厚．增厚的胆道壁增强扫描可见强化；胆囊受累时表现为胆囊壁弥漫性增厚，增强延迟强化。第31页/共60页一位66岁女性自身免疫性胰腺炎的胆道受累。（a）MRCP图像显示肝内胆管多处狭窄，近端肝总管狭窄。（b）在延迟期获得的冠状位增强T1WI，显示出明显的软组织增厚和肝门胆管和肝总管汇合区肿块强化（箭头）。第32页/共60页与上图为同一位病人（c）2年后，经过类固醇治疗后的MRCP图像显示胆管狭窄和扩张，显示出明显的改善。（d）冠状位增强T1加权像显示胆管壁增厚。第33页/共60页

M，71岁，自身免疫性胰腺炎，硬化性胆管炎

M，71岁，自身免疫性胰腺炎，硬化性胆管炎a图.T2WI肝内胆管的弥漫性扩张b图.T2WI胆总管下段管壁的增厚，胰尾部信号增高第34页/共60页c图.ERCP示肝内胆管的多发狭窄及狭窄远端的扩张，肝管近端的狭窄d图.类固醇治疗1年之后的MR冠状位图像显示肝内胆管持续狭窄,但是胆总管扩张不明显。第35页/共60页PSC患者血清IgG4水平多不升高，对激素治疗无效的特点容易鉴别。IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4-SC）原发性硬化性胆管炎（PSC）多见于老年患者多见于年轻患者常伴随胰腺或胰腺外病变，包括阻塞性黄疸；类固醇治疗有效与炎症性肠病相关联，症状持续时间更长但不太严重ERCP：长期和持续的胆道狭窄，CBD远端的孤立狭窄也可能发生ERCP：多病灶性、短的肝内胆道狭窄呈串珠或“枯藤征”与原发性硬化性胆管炎的鉴别第36页/共60页与胆管癌的鉴别与胆管癌鉴别可能很困难,尤其是存在软组织肿块引起肝门部胆管狭窄。在这种情况下,肿瘤浸润是局限于胆管,而IgG4相关性硬化性胆管炎，涉及胆道狭窄和胰管。此外,由于结缔组织增生，胆管癌可能产生肝包膜收缩，而IgG4相关性硬化性胆管炎,在CT和MR成像上表现为一个圆形的软组织肿块包绕胆管壁，边缘光滑并且延迟期均匀性强化。第37页/共60页Mikulicz病，Küttner肿瘤IgG4相关性疾病累及泪腺或者唾液腺，病人可能会表现为泪腺或者唾液腺的增大（Mikulicz病），及下颌下腺的慢性硬化性涎腺炎（Küttner肿瘤，

库特纳氏肿瘤）。在过去,两者都错误地视为干燥综合征的分类。现在认为他们是IgG4相关性疾病的一部分。第38页/共60页Mikulicz病，Küttner肿瘤Mikulicz病是一种特发性的，特点是两侧无痛肿大的泪腺、颌下腺、舌下腺、腮腺,这些腺体中至少两个腺体出现这种情况才能建立诊断。在CT上,Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化；在MR上，由于纤维化T2WI上信号相对较低,T1WI为低信号。

Küttner肿瘤相对少见，相对Mikulicz疾病，Küttner肿瘤（库特纳氏肿瘤）纤维化倾向更严重,但两者的影像学表现相似。单侧病变必须与恶性唾液腺肿瘤鉴别,而两侧病变必须与急性期干燥综合症和唾液腺的淋巴瘤鉴别。第39页/共60页

33Y，男性，IgG4相关性涎腺炎增强CT示两侧腮腺肿大，增强呈均匀性强化第40页/共60页

IgG4相关性涎腺炎：FDGPET/CT示两侧腮腺及颌下腺摄取增加第41页/共60页眼眶组织IgG4相关性眼眶疾病主要是泪腺。这种IgG4相关性泪腺炎通常是双侧的,最近的报道表明,特发性眼眶炎症-也称为眼眶的炎性假瘤与IgG4相关性疾病有关。这些眼眶病变可能是单边或双边，会影响整个眼眶或眼眶的某些组成结构,包括眼外肌、泪腺系统和视神经。CT表现为低密度软组织影和均匀性增强。在MR上由于纤维化，相对脑实质在T2WI呈低信号，在DWI上呈高信号。第42页/共60页

37Y，男性，IgG4相关性泪腺炎T1WI的冠状位示左侧泪腺的肿大第43页/共60页c图.T2WI横断位示眼外直肌外侧一个软组织肿块，由于纤维化内可见看见低信号。d图.手术活检的泪腺，病理证实是IG4相关性泪腺炎。第44页/共60页IgG4相关性甲状腺炎IgG4相关性甲状腺炎为桥本甲状腺炎中的特殊亚型。CT上表现为甲状腺局灶性或弥漫性低密度。增强扫描，相对于正常甲状腺组织呈轻度强化。第45页/共60页45Y，女性，IG4相关性甲状腺炎

a图.超声横断面，甲状腺右侧的较大的均质性肿块bc图.CT增强扫描，可见肿块的边缘不清楚并包绕右颈动脉和锁骨下动脉第46页/共60页e图.PET-CT肿块FDG的高摄取f图.类固醇治疗三个月后，肿块变小以及放射性示踪剂的沉积第47页/共60页IgG4相关性肾病高达35%的自身免疫性胰腺炎患者会有肾脏的累及。主要有五种表现形式:1.两侧圆形或楔形周边皮质病变(最常见),2.弥漫性斑片状病变,3.肾脏周围软组织的病变,4.两侧肾窦结节和5.弥漫肾盂壁增厚。IgG4相关性肾炎患者没有血尿,通常皮质类固醇治疗后改善。第48页/共60页IgG4相关性肾病CT平扫，IgG4相关性疾病的肾损伤通常不可见；CT增强,动脉期相对于正常的肾皮质，表现为低密度，在延迟期，相对周围的肾实质表现为等密度。在MR成像,T1WI及T2WI上病灶呈低信号，对比剂增强后，T1WI上有轻度强化。第49页/共60页78Y,男性，IgG4相关性胰腺炎、IgG4相关性肾病

a图.胰腺头的肿块及胆总管的扩张b-d图.增强CT示双肾多发的楔形低密度影第50页/共60页76Y,男性

a图.增强CT示双肾的肿大伴弥漫性低密度影b图.主动脉周围的病变-IG4相关性腹膜后纤维化第51页/共60页主动脉周围炎主动脉周围病变，也被称为IgG4相关性主动脉周围炎，是一个不伴狭窄的没有规则边缘的肿块，且CT上在延迟晚期表现为均匀增强。据报道,57%的炎症性腹主动脉瘤事实上是IgG4相关性疾病的一种表现。鉴别诊断:包括淋巴瘤,大血管炎、梅毒、和肉状瘤病引起的主动脉炎。第52页/共60页Contrast-enhancedCTscans(earlyphase)ofIgG4-relatedperivascularlesionin55-year-oldman.)Aparavertebralmass(arrow)wasalsodiagnosed;atneedlebiopsy,itwasdiagnosedasIgG4-relateddisease.第53页/共60页IgG4相关性肺病13%的自身免疫性胰腺炎患者有肺的累及。IgG4相关性肺病的四个主要类型为：A类型特征是结节性或肿瘤样病变；B类型特征是圆形的毛玻璃样不透明改变；C类型肺泡间质疾病；D类型是支气管血管病变；Schemat