乙肝疾病诊断与治疗

乙肝疾病诊断与治疗第1页/共26页乙肝病因及流行病学乙肝传播途径乙肝临床诊断乙肝的症状乙肝治疗乙肝孕妇需要注意什么？乙肝妈妈可以哺乳吗？怎样接种乙肝疫苗？乙肝患者需要定期检查项目？乙肝患者生活及饮食管理第2页/共26页乙型肝炎病因及流行病学

由乙型肝炎病毒（HBV）感染机体后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。

HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度有很大差异慢性HBV携带者:9300万(中国)

慢性乙肝患者:2000万(中国)全球每年死于HBV感染相关疾病约100万人中国为世界乙肝大国：约30万人/每年。病因流行病学第3页/共26页血液传播HBV主要经血、母婴、性接触传播母婴传播性接触传播由于对献血员实施了严格的HBsAg和HBVDNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。母婴传播主要发生在围生期，大多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液。随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用，母婴传播已明显减少。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。2014年中国慢性乙型肝炎防治指南(科普版).慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）乙型肝炎病毒传播途径第4页/共26页不应将乙型肝炎病毒传播途径扩大化HBV不经消化道传播HBV不经呼吸道传播实验研究未能发现HBV能经吸血昆虫（蚊子等）传播日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会传染HBV。第5页/共26页教你初识乙肝五项阳性表示感染乙肝阳性表示对乙肝已免疫阳性表示传染性强，复制活跃阳性表示传染性小，复制活性低阳性表示曾经感染过乙肝乙肝五项包括了五个不同检测项目，又称乙肝两对半。常见结果解读：1.+-+-+大三阳，传染性强2.+--++小三阳，传染性低3.-+---注射疫苗后已产生抗体4.-+-++乙肝感染恢复期第6页/共26页肝炎的症状肝炎早期常无明显不适症状。肝炎活动初期可表现为下列症状：食欲不振容易乏力、疲倦面色黝黑、晦暗无华、皮肤粗糙巩膜、皮肤黄染肝区疼痛可出现肝掌、蜘蛛痣第7页/共26页乙肝“三部曲”和乙肝“金字塔”乙肝三部曲和乙肝金字塔形象地反映了从乙肝到肝癌不断进展的状态。合适的治疗可以阻止病情向下一个阶段进展每年有9%的肝炎进展为肝硬化每年有5%的肝硬化进展为肝癌第8页/共26页慢性乙肝的治疗目的抑制病毒复制，促进病毒清除减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化减少HBV相关性肝癌的发生率改善患者的生活质量，延长生存期缓解、减轻临床症状第9页/共26页慢乙肝的治疗措施

抗病毒治疗保肝、降酶治疗抗纤维化、抗硬化治疗免疫调节治疗

乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首，其他方法如保肝、降酶、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”。所以抗病毒治疗是关健，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗针对直接病因——乙肝病毒复制第10页/共26页抗病毒指征（需要治疗的患者）1、HBVDNA水平：HBeAg阳性者，HBV-DNA≥10^5拷贝/ml(相当于2万IU/ml);HBeAg阴性者，HBV-DNA≥10^4拷贝/ml(相当于2千IU/ml)；2、ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2倍正常值上限（ULN);如用干扰素治疗，一般情况下应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；3、如ALT≤2×ULN，但肝脏穿刺肝组织显示炎症纤维化（GS评分）≥2级；4、存在肝硬化的所有成人、青少年和儿童乙肝患者，无论ALT水平、HBeAg状态，只要HBV-DNA阳性，应该优先给予治疗。第11页/共26页核苷类药物干扰素主要药物首选：替诺福韦、恩替卡韦拉米夫定、阿德福韦、、替比夫定、长效干扰素、普通干扰素作用机制直接抗病毒直接抗病毒与免疫调节给药方法口服用药注射给药疗程疗程长且不确定疗程固定疗效对乙肝病毒DNA的抑制率高HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率低HBeAg转换率与HBsAg清除率高一旦有效病情易稳定病毒耐药变异可能引起病毒耐药变异不引起病毒耐药变异不良反应不良反应少有发热、乏力、注射部位痛、血常规改变等副作用选择合适的治疗方案：两大类抗病毒药物区别年轻患者、有生育要求者首选干扰素治疗

第12页/共26页口服抗病毒药物治疗疗程（1）HBeAg阳性：总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清转换后，再巩固至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。（2）HBeAg阴性：建议达到HBsAg消失且HBVDNA低于检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。（3）代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。第13页/共26页注意事项1、治疗中需定期检测HBVDNA，如发现原发性无应答或病毒学突破，需要进行基因型耐药的检测，并尽早给予挽救治疗（换药或联合用药）。2、乙肝患者达到抗病毒治疗指征后需要长期应用抗病毒药物，目前停用抗病毒药物指征不明确了，所以服用抗病毒药物后不可自行停药，停药后可能造成病毒复发甚至加重至肝功能衰竭，需在专业医师指导下用药及停药。第14页/共26页其他辅助药物治疗1、降酶治疗：如有转氨酶升高，应用甘草酸类如甘草酸二铵肠溶胶囊、复方甘草酸苷片，以及五味子类双环醇、联苯双酯滴丸等药物。2、保肝治疗：如谷胱甘肽片、多烯磷脂酰胆碱胶囊（尤其适用于合并脂肪肝）、葡醛内酯片、水飞蓟素胶囊。3、退黄疸治疗：丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片、熊去氧胆酸胶囊4、降血氨药：乳果糖口服溶液、门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂（高氨血症、肝性脑病患者）5、免疫调节治疗：胸腺肽肠溶片、脾氨肽口服溶液、转移因子胶囊等。6、肝癌治疗：目前指南唯一推荐药物：多吉美甲苯磺酸索拉非尼片。第15页/共26页常用中成药保肝类中成药品种有：六味五灵片、片仔癀、壳脂胶囊（非酒精性脂肪肝）、五酯胶囊、复方鳖甲软肝片、护肝片、益肝灵片等退黄疸降胆红素类中成药：茵栀黄颗粒、茵栀黄口服液、当飞利肝宁片免疫调节类中成药：香菇菌多糖片、云芝胞内糖肽胶囊肝癌用药：槐耳颗粒、肝复乐胶囊、复方斑蝥胶囊、消癌平片、华蟾素片肝硬化用药：复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸第16页/共26页乙肝孕妇需要注意什么？第17页/共26页预防母婴播

乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)联合乙肝疫苗接种对象：HBeAg(+)母亲的新生儿接种时间：HBIG生后12小时内，乙肝疫苗共3针，按照0、1、6个月程序。

妊娠女性应用核甘(酸)类似物可以提高母婴传播的阻断率

第18页/共26页乙肝妈妈可以哺乳吗？母亲血清病毒载量较高，且处于疾病活动期时不宜母乳。由于乙肝病毒主要通过血液传播，如果婴儿口腔、咽喉、食道、胃肠黏膜等处有破损、溃疡，母乳中的乙肝病毒就会由此进入血液循环，并可能诱发乙肝病毒感染。母亲乳头破裂者也应暂时停止母乳喂养。正在接受核苷类似物抗病毒治疗的母亲，由于药物能从乳汁中排泄，因此不能母乳。除上述情况外，乙肝妈妈可以哺乳！第19页/共26页接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗可以保护未感染者获得免疫力，但对于已感染乙肝者无效。新生儿出生时、出生后1月、6月分别接种1次（0，1，6方案）儿童接种乙肝疫苗后有效率达90%以上乙肝病毒感染者的亲属及陪护人员都应该检测乙肝五项并接种疫苗成年接种乙肝疫苗20μg；对完成3针免疫程序无应答者可再接种3针，如仍无应答可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。第20页/共26页乙肝患者需要定期做哪些检查项目？推荐每间隔3~6个月进行一次检查，主要包括以下项目：肝功能血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶反映肝细胞损伤肝脏超声看肝脏形态及评估肝癌风险乙肝五项估计病毒复制水平及评估抗