临床心电检查教学

临床心电检查教学第1页/共95页1895年荷兰生理学家、医学家Einthoven命名了心电周期中的P、Q、R、S、T各个波群。1905~1906年，Einthoven设计出双极肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。1932年，Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL。1934年，Wilson建立胸前单极导联V1～V6。心电图发展史回顾WillemEinthoven1860--1927FranklinNormanWilson1890--1953第2页/共95页1945年，Lengere等首次记录心内心电图。1956年，Holter发明24小时动态心电图。1960年，Giraud等首先记录希氏束电图。60年代，V3R～Ｖ4R、V7～Ｖ9。1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开始）。1973年，Strauss记录心内晚电位。心电图发展史回顾第3页/共95页1973年，Cranefield提出触发激动的概念。1978年，Cramer记录出窦房结电图。1981年，Simson记录体表晚电位。80年代初，同步3导、6导心电图。80年代中，同步12导联心电图。心电图发展史回顾黄宛教授第4页/共95页心电发生原理＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－心肌细胞静止时（复极状态）除极状态复极过程复极状态心肌细胞受刺激（除极过程）心肌细胞完成刺激（除极状态）第5页/共95页心肌静息膜电位的形成++++++++++++++++++-80～95mv跨膜电位相当于Ｋ+的平衡电位Nernst方程细胞内外的电位差就这样测量第6页/共95页心电向量心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，

第7页/共95页心电图心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如右图第8页/共95页六轴系统第9页/共95页胸导联导联正极负极主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V3V2与V4连线的中点无干电极反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处无干电极反映左、右心室壁改变V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室移行变化V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变V8左肩胛骨线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部与V3~V8对称处无干电极诊断右心室病变第10页/共95页心脏传导系统心脏的传导系统第11页/共95页心脏传导系统示意图第12页/共95页心脏各处动作电位及激动顺序第13页/共95页心电图图形第14页/共95页心肌细胞的5种类型与3种功能窦房结房室结希-浦氏系统心房肌心室肌起搏功能收缩功能传导功能第15页/共95页心律失常概述定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，可分为：

冲动形成异常

冲动传导异常第16页/共95页心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象捷径传导：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍第17页/共95页冲动形成异常近端起搏细胞------failto“fire”远端起搏细胞------Escaperhythms自律性增加:疾病药物交感神经系统过度兴奋触发活动（triggeredactivity）指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。第18页/共95页折返形成的条件

传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路。构成环路的一支存在单向阻滞(通常为前向阻滞)

另一通道传导缓慢阻滞通道的再次活动第19页/共95页心律失常的诊断病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图信号平均技术临床心电生理检查第20页/共95页窦性心律窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置心率：60~100次/分P-R间期≥012秒P-R间期互差＜0.12第21页/共95页窦性心动过速窦性P波心率>100次/分P-R间期≥0.12秒第22页/共95页窦速的临床意义原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等处理原则：去除诱因，治疗原发病因第23页/共95页窦性心动过缓窦性P波心率<60次/分P-R间期≥0.12秒常伴窦性心律不齐第24页/共95页窦缓的临床意义病因：生理性：运动员、睡眠状态病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性处理原则：无症状时动态观察有症状时药物提高心率或起搏治疗第25页/共95页窦性停搏窦性P波或P波与QRS波群缺如，出现一个较长的P-P间距，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系第26页/共95页一度窦房传导阻滞正常的窦房传导一度窦房传导阻滞因心电图不能记录窦结的电活动，故单纯的一度窦房传导阻滞，无法从心电图上诊断。第27页/共95页一度合并二度窦房传导阻滞示意图一度合并二度窦房传导阻滞，在二度阻滞后，P波漏跳之后，窦房传导改善，故PP距离短于其他PP间距的两倍第28页/共95页一度合并二度窦房阻滞第29页/共95页二度Ⅰ型窦房传导阻滞PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍窦性周期=同等传导间期/同等传导间期中的SS数第30页/共95页为3：2及4：3二度Ⅰ型窦房传导阻滞心电图及其图解第31页/共95页二度二型窦房传导阻滞P波突然脱落，长PP间期为基本PP间期的整倍数。第32页/共95页第33页/共95页三度窦房传导阻滞窦结的激动都不能下传，因此不出现P波及期后的QRS波，在心电图上与窦性停搏是无法区分的。不过，在三度窦房传导阻滞时常出现房性逸搏，换言之有异常P波晚期出现，而在窦性停搏时则很少出现房性逸搏。阿托品注射可使三度变为二度。第34页/共95页临床意义暂时性：药物因素及迷走神经亢进慢性：心脏器质性变→窦结损伤处理原则：同病窦第35页/共95页病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。在病窦综合征时，其病变不仅限于窦结，而是延及传导系统的下段，才出现心、脑等脏器供血不足的症状。病因：外在性因素：介入治疗或心脏手术等内在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性变、迷走 神经张力增高等第36页/共95页临床表现神经系统症状循环系统症状：心悸、心绞痛、心力衰竭、心律失常、猝死第37页/共95页心电图表现窦性心动过缓窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征心室率缓慢的房颤房室交界区性逸搏心律第38页/共95页诊断及治疗诊断：详细了解病史：动态观察心电图：窦结功能的激发试验：治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗第39页/共95页房性期前收缩P波提前出现，且形态与窦P不同P波重叠于T波上→未下传的房早P波在T波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导P波形态与窦P不同，但未提前出现→房内差异性传导第40页/共95页房早的治疗学无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对症治疗药物治疗包括：镇静药

β受体阻滞剂洋地黄钙通道阻滞剂第41页/共95页房性心动过速根据发生机制与心电图表现分为：自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速第42页/共95页自律性房性心动过速其发生率较高常伴有房室传导阻滞其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍发作时间不定第43页/共95页自律性房性心动过速心房率通常为150~200次/分P波形态与窦性者不同常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞P波之间的等电线仍存在刺激迷走神经不能终止心动过速发作开始时心率逐渐加速第44页/共95页治疗洋地黄引起者：立即停用洋地黄如血清钾不高，则口服钾盐已有高血压钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂使用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常必要时考虑射频消融第45页/共95页折返性房性心动过速本型较为少见，折返发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位。心电图显示P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。心电图生理检查特征为：心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；心动过速开始前必先发生房内传导延缓；心房激动次痛与窦性者不同；刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。本型心律失常的处理可参照阵发性室上性心动过速第46页/共95页紊乱性房性心动过速本型亦称为多源性房性心动过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾者。心电图表现为：P波多变，PR间期各不相同；心房率100~130次/分；

P波大多能下传心室，偶受阻，心室率不规则。易发展为心房颤动。第47页/共95页治疗治疗应针对原发疾病：肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染停用氨茶碱、去甲肾上腺素等各类药物维拉帕米与胺碘酮可能有效补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作第48页/共95页心房扑动病因：无器质性心脏病者。已有心脏病者代谢性及全身性疾病临床表现：持续时间不定心房收缩功能存在→栓塞发生率低刺激迷走神经→心室率下降增加交感神经张力→心室率增加→心悸颈静脉扑动及第一心音强度变化第49页/共95页心电图规律的锯齿状扑动波及等电线消失典型房扑的心房率通常为250~300次/分QRS波群形态大多正常，心室率规则或不规则第50页/共95页治疗电复律超速抑制药物复律介入治疗：射频消融第51页/共95页房颤★普遍性

FraminghanHeartStudy:incidenceofthedisease:2.1%inthemaleand1.7%inthefemaleincidenceofthedisease∝ageofpatientabout70%occurfrom65yearsto85years★危害性最严重的并发症→血栓栓塞→致死致残

AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变★复杂性其病因极为广泛且复杂第52页/共95页房颤的临床体征⑴房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙★例外情况

房颤合并完全性房室传导阻滞或房室结传入性阻滞时心律规整

平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。⑵原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征⑶血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征第53页/共95页房颤的发生机制Duringsinusrhythm,theSAnodeservesastheheart’spacemakerwhiletheAVnodeactsasthegatekeepertotheventriclesIllustrationdepictingmacroreentrantcircuitactivityduringarunofcomplexatrialfibrillation第54页/共95页房颤

P波：各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波⑴大多数情况下，f波在V1及V3R明显，Ⅱ、Ⅲ、avF次之。⑵f波的频率一般在350~600次/分之间

QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大但其形态大致相同房室结的不应期较长→RR间距不等因舒张期长短不等，致心室充盈量不等→QRS波幅变化较大第55页/共95页房颤的分类按房颤发生的时间分类阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于1个月，可自行转复为窦性心律持续性房颤：房颤持续时间在1个月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律。初发性房颤：发生于48小时以内的AF称为急性AF。约60%的急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律第56页/共95页房颤的分类按房颤时心室率快慢分类慢速型：心室率<60次/分中速型：心室率在60~100次/分快速型：心室率大于100次/分特快型：心室率大于180次/分按心电图f波的形态、振幅分为f波三型：粗颤型、细颤型、直线型房颤。按病因分类器质性房颤：由各自的基础病因引起特发性房颤：短暂的反复阵发性或慢性房颤，而无任何心脏病第57页/共95页急性及阵发性房颤的治疗治疗目标是减慢快速的心室率：洋地黄类药物

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂复律：电复律药物复律第58页/共95页慢性房颤的治疗治疗原发病因预防栓塞并发症控制心室率复律第59页/共95页房室交界区性期前收缩室上型QRS波提前出现，其前可无P’波如出现逆行P波，则P’-R<0.12秒，在后则R-P’<0.20代偿间期往往完全第60页/共95页房室交界区性逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒其频率常为35~60次/分第61页/共95页病因及治疗病因：上级起搏部位丧失功能或出现传导障碍治疗：无症状时无需治疗有症状时需起搏治疗第62页/共95页非阵发性房室交界区心动过速频率为70~140次/分，大多在100次/分左右一般不具有突发趋止特点，而是逐渐过渡QRS波呈室上性，R-R一般匀齐QRS波前后可有逆行P波，P’-R<0.12秒或R-P’<0.20刺激迷走神经可使心率逐渐减退第63页/共95页房室结内折返性心动过速心率150~250次/分，节律规则QRS形态与时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻洹时，QRS波群异常P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作第64页/共95页折返形成的条件一次新的适时的刺激。至少有一个环形通路。构成环路的一支存在单向阻滞(通常为前向阻滞)。ABCD第65页/共95页治疗刺激迷走神经法药物治疗介入治疗直流电复律食管调搏术第66页/共95页预激综合征又称Wolff-Parkinson-White综合征心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体解剖学基础：房室旁路发生机制：折返第67页/共95页

异常传导通道的分类与命名

人名命法解剖命名法

Kent束房室连结旁道

Mahaim结室连结旁道

Mahaim束室连结旁道

James结内通道

James 房束连结旁道第68页/共95页

各异常传导通道与体表心电图间的关系异常传导通道心电图特点

Kent束短P-R间期，宽QRS波，有δ波

MahaimP-R间期正常，QRS波宽，有δ波

JamesP-R间期短，而QRS波正常

结内旁道P-R间期短，而QRS波正常

L-G-L综合征（Lown-Ganong-LevineSyndrome）的心电图特点：P-R间期短，而QRS波正常。主要为James及结内旁道所造成。第69页/共95页预激综合征PR间期缩短预激波QRS波增宽继发性ST-T改变第70页/共95页治疗及预防药物：抑制折返回路的前向与逆向传导导管消融术外科手术｝发作频繁或药物治疗无效者心室率规则的预激发作治疗同AVNRT有血流动力学障碍时：药物联用或电复律第71页/共95页室性期前收缩提前出现的宽大畸形的QRS波其前无相关P波，其后偶有逆行P波代偿间期完全主波多与T波方向相反第72页/共95页二联律每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩第73页/共95页三联律每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩第74页/共95页成对室性期前收缩连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩第75页/共95页间位性室性期前收缩室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期第76页/共95页多形性室性期前收缩同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩第77页/共95页室性并行心律配对间期不恒定长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数可出现室性融合波第78页/共95页治