冠心病的介入治疗

冠心病的介入治疗第一页，共五十六页，2022年，8月28日冠心病的诊断方法病史易患因素+典型症状心电图平板试验血化验心肌酶学心超室壁活动冠脉造影金标准血管内超声白金标准其他核素正电子心肌扫描高速CT扫描

第二页，共五十六页，2022年，8月28日药物治疗和血管重建冠心病是危害人类健康的常见疾病。冠心病在药物治疗上取得了显著的进展。但许多有冠状动脉粥样硬化，且伴明显血管狭窄的患者仍需要冠状动脉血管重建以保证病变处血管的血流通畅、缓解心肌缺血症状、提高生活质量及延长寿命。第三页，共五十六页，2022年，8月28日血管重建的分类冠状动脉旁路移植术（CABG）冠心病的经皮介入治疗（PCI）第四页，共五十六页，2022年，8月28日冠心病介入治疗的种类经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）冠状动脉腔内支架置入术（stenting）冠状动脉内斑块机械去除术定向冠状动脉内斑块旋切术冠状动脉内斑块旋磨术冠状动脉内斑块旋吸术激光血管成形术经皮激光心肌血运重建术第五页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉造影造影过程:

导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，然后找到左或右冠状动脉口，并向冠状动脉内注入造影剂，在X线照射下，使冠状动脉显影。这样能较明确地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量。通过冠状动脉造影可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，医生可据此制定进一步治疗方案。诊断冠心病的“金标准”第六页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉造影的适应证、禁忌证适应证典型心绞痛不典型胸痛无症状心肌缺血急性心肌梗死陈旧性心肌梗死重大手术前其他无绝对禁忌症相对禁忌症不能平卧的心力衰竭电解质紊乱肝肾功能受损感染急性心肌炎第七页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉造影的步骤术前准备药物准备术前用药术前20min给予安定10mg肌注备皮桡、股动脉穿刺导入造影导管至升主动脉第八页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉造影的步骤左右冠状动脉造影左心室造影肾动脉造影术中用药第九页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉造影的步骤术后处理平卧24h沙袋压迫6h检测血压心率及脉搏搏动抗生素第十页，共五十六页，2022年，8月28日第十一页，共五十六页，2022年，8月28日第十二页，共五十六页，2022年，8月28日第十三页，共五十六页，2022年，8月28日第十四页，共五十六页，2022年，8月28日冠脉造影并发症死亡率：<0.2%造影剂：过敏心肾功能损害严重心律失常：室颤停搏血管内膜夹层：机械创伤所致周围血管：出血血肿痉孪血栓形成栓塞动静脉瘘假性动脉瘤

感染：局部或全身器械断裂：导丝或导管心理障碍：第十五页，共五十六页，2022年，8月28日冠心病介入治疗的种类经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）冠状动脉腔内支架置入术（stenting）冠状动脉内斑块机械去除术定向冠状动脉内斑块旋切术冠状动脉内斑块旋磨术冠状动脉内斑块旋吸术激光血管成形术经皮激光心肌血运重建术第十六页，共五十六页，2022年，8月28日冠心病介入治疗的历史与现状

1977年Gruntzing进行首例冠状动脉成形术1990年美国完成PTCA20余万例1999年美国行PTCA及支架术者达50万例1984年我国进行了第一例PTCA治疗冠心病1999年全国已有28个省市百余家医院共完成冠心介入治疗近万例目前全球每年有百余万冠心病患者施行PCI第十七页，共五十六页，2022年，8月28日介入治疗是冠脉动脉粥样硬化

不可缺少的手段介入治疗的目的：解除冠心病症状，降低死亡率和病死率，避免外科冠脉搭桥术第十八页，共五十六页，2022年，8月28日经皮腔内冠状动脉成形术

经皮股（肱或桡）动脉穿刺法，将球囊导管沿主动脉逆行送至冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张狭窄病变。其治疗效果比药物可靠且较理想，又比心外科CABG简便且创伤小而成为当今冠心病的主要治疗技术之一。第十九页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的作用机制

内膜撕裂和斑块碎裂球囊扩张时使斑块物质撕裂、破碎，内膜撕裂至中层，造成一个通道，使血流通过，是PTCA的主要机制。局部动脉瘤形成

PTCA时由于血管壁随着纺锤形扩张而被撑张，以致局部动脉瘤形成。斑块压缩与重建目前尚未证实粥样硬化物质被压缩及重新分布。第二十页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的适应证临床适应证

①稳定性和不稳定性心绞痛②急性心肌梗塞③左室功能受损④高龄⑤冠状动脉搭桥术后

血管适应证

①单支和多支血管病变，②被保护的左主干病变，③大隐静脉桥、内乳动脉桥，④孤立、一支多处、长病变，⑤向心性、偏心性病变，⑥成角病变、分叉处病变，⑦不完全和完全闭塞病变，⑧近端（包括开口处）病变，⑨中段和远端病变，⑩钙化病变。第二十一页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的禁忌证①未被保护的左主干病变②陈旧（>4y）退变性、弥漫性、易脆性病变的大隐静脉桥③明显扩张血管段的病变第二十二页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的步骤

术前准备

1、药物准备①术前用药阿斯匹林0.1g，1次/d3d；准备置入支架者服用氯吡格雷75mg/d3d；硫氮卓酮90mg1次/d3d；术前20min给予安定10mg肌注。②PTCA一开始即给予肝素6000～10000u，以后每1h追加2000u。2、备皮。第二十三页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的操作步骤和方法

消毒、铺巾

股（桡、股）动脉插管

PTCA前进行冠状动脉照影。送入导引导管，选择暴露狭窄病变最佳的方位行靶血管造影，并将图象显示在参照荧光屏上。第二十四页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的操作步骤和方法导丝操作，以1800往返转动轻巧地送至靶血管球囊到位球囊扩张预防冠状动脉痉挛减压后冠状动脉内注射入硝酸甘油100～200ug术后观察病变得到满意扩张后，最好静候15min再将导丝退出血管。第二十五页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的术后处理

持续心电监护24h。严密监护血压。继续静滴肝素，以600～1000u/h肝素持续静滴24h。保持静脉通路，持续静滴硝酸甘油和口服钙拮抗剂，预防冠状动脉痉挛。密切观察穿刺局部及全身出血情况，注意有无血肿及足背动脉搏动情况。第二十六页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的术后处理口服阿斯匹林0.1～0.15/d，预防血小板聚集。常规用抗生素3d预防感染。对稳定性心绞痛患者，PTCA效果理想，无任何并发症者，术后3～6h拔除套管。其余患者宜静点肝素24h，停药3h拔除套管，加压包扎，平卧24h，以后如无并发症患者可下床活动。第二十七页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的器材和选择

导引导管导引钢丝球囊导管压力泵三通连接板压力注射器Y型接头第二十八页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的疗效评定

PTCA成功的指标

术后残余狭窄<30％。术中和住院期间无并发症。客观非创性检查（如201铊心肌灌注所扫描，运动超声心动图）示心肌缺血减轻。心绞痛缓解。以上3～4种指标改善至少持续6个月第二十九页，共五十六页，2022年，8月28日第三十页，共五十六页，2022年，8月28日第三十一页，共五十六页，2022年，8月28日第三十二页，共五十六页，2022年，8月28日第三十三页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的并发症冠状动脉损伤死亡（1-2%）冠脉穿孔和心包填塞（1%）血管夹层急性闭塞分支闭塞无再流现象指PCI后在无夹层，痉挛，血栓及明显残余狭窄时血流明显减慢周围血管及穿刺点第三十四页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA在冠心病治疗中的地位

PTCA是一种治疗阻塞性冠状动脉病变行之有效、安全的方法，是应用最为广泛的心肌血运重建技术，也是其他血管介入治疗技术的基础。其创伤小、恢复快、可反复进行。仍不能取代药物等其他治疗方法。第三十五页，共五十六页，2022年，8月28日PTCA的遗留问题PTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。

早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑第三十六页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉腔内支架置入术

支架置入术引入的原因

PTCA后冠脉内可能内膜夹层或撕裂。阻碍血流的通畅，易导致扩张部位的血栓形成及闭塞。冠状动脉内再狭窄发生率较高，可达30%～50%。第三十七页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉内支架植入术支架是一个网格状的金属架，通过球囊导管置入血管内充盈球囊使支架扩张，直至其撑开血管壁

一旦球囊减压并撤出导管，支架将永远留在病变血管处，以保证血管通畅，增加了心肌的血供

第三十八页，共五十六页，2022年，8月28日支架术原理

挤压和封住撕裂的斑块修复动脉壁局灶性损伤形成永久性支撑架保持血管舒通置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。第三十九页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉腔内支架的主要作用有效处理的PTCA术中内膜撕裂和血管急性闭塞，从而避免急性心肌梗死的发生。减少PTCA即刻血管壁弹性回缩造成的过大残余狭窄，从而改善即刻效果及远期再狭窄率。第四十页，共五十六页，2022年，8月28日冠状动脉腔内支架的应用降低冠状动脉急性闭塞的发生率。减少急诊CABG的需求并降低再狭窄率。减少靶病变的血管重建的需求。在美国，从1994年的5.4%上升至1997年的69%，现在PCI中支架置入的比例约占70%～80%。第四十一页，共五十六页，2022年，8月28日第四十二页，共五十六页，2022年，8月28日第四十三页，共五十六页，2022年，8月28日第四十四页，共五十六页，2022年，8月28日冠心病介入治疗与再狭窄造影再狭窄率PTCA术后30%到50%支架置入术后17%到30%药物支架置入术后5%临床试验表现心绞痛复发(66%)心梗(<2%)尽管有造影再狭窄但无临床症状(4%到16%)第四十五页，共五十六页，2022年，8月28日

药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。介入治疗术的发展进程介入治疗史上的三座里程碑支架植入术：再狭窄发生率约为30%。单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%第四十六页，共五十六页，2022年，8月28日支架内再狭窄的处理

药物治疗再狭窄≤50%，无明显症状先用药物治疗重复PTCA再狭窄复发率高≥50%切割/双导丝球囊可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50%

血管内放射治疗可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支架内弥散性狭窄，球囊扩张后照射，费用高

植入涂层支架再次置入药物支架能有效防止再狭窄心脏搭桥手术适合多支弥散性或前降支开口支架内再狭窄第四十七页，共五十六页，2022年，8月28日药物支架:

慢释放组术前术后1年2年第四十八页，共五十六页，2022年，8月28日切割球囊术切割球囊是沿PTCA球囊外表面，每120º周径装置1排短而锋利的纵行排列的刀片。在切割球囊末到达病变之前，这3排刀片被紧密包绕在经过特殊折叠的球囊材料之内而不会损伤路经的正常血管。到达病变之后、在扩张充盈球囊时刀片伸出球囊外表面。第四十九页，共五十六页，2022年，8月28日切割球囊的作用及其机制单纯PTCA球囊扩张压碎血管腔内斑块时，常使局部发生无规则的撕裂，而切割球囊扩张时由于刀片的切割的作用常使局部发生形状规则及深度可控的撕裂，从而减少局部血管