医疗质量管理材料汇编

目录名称页码一实施方案部分1医疗质量全面管理和持续改进实施方案1-302医疗质量管理与控制方案31-34二管理制度部分3医疗质量管理制度354医疗质量管理控制小组制度365医疗质量主要标准376医疗质量教育制度387病案管理制度39-40841-459病历质量管理制度46-4910护理质量管理制度5011中医医疗质量管理制度51-5212医院感染管理制度5313门急诊工作管理制度54-5514医疗技术临床应用管理制度56-5915单病种质量管理制度60-6116患者满意度调查监测制度62-64三医疗安全部分17医疗安全管理制度65-6618医疗安全应急预案67-7019医疗安全应急工作流程7120重大医疗纠纷事件应急预案72-7421医疗不良事件和安全隐患信息报告制度75-7722药品不良反应监测报告管理制度78-79一、医疗质量全面管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在基本医疗、公共卫生等各方面都保持活力、持续改进、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量管理，特此制定医疗质量管理实施方案。一、指导思想全面贯彻落实国家卫生计生委公布的《医疗质量管理办法》，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证措施落实，保障医疗安全，保护患者权益。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导、相关职能部门负责人及各科科主任、护士长组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。副院长、院长助理、医务科主任、护理部主任为副组长，各科室科主任、护士长为组员，其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会或院长办公会审议。2、医务科、护理部职责（1）医务科、护理部接受主管业务院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议，收集科室主任、护士长和质控小组反映的医。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理小组汇报。（4）收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他业务能力和责任心较强相关人员组成。（2）结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。三、管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务流程改善我院服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；病员有水服药；为病人导医；诊费公开；提供查询；保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、履行岗位职责全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、科室质量管理科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、重点环节和薄弱环节⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好行政值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理（1）目前新农合及社保局明确的单病种，反映了医院、科室医疗该项工作的重心。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）医疗1、入院诊断与出院诊断符合率≥95％2、术前诊断与术后诊断符合率≥95％3、病床使用率≥60％4、年病床周转次数≥30次5、平均住院日≤6天6、门诊处方书写合格率≥98％7、门诊病历书写合格率≥90％8、住院病历书写合格率≥95％9、住院病例中医特色治疗开展率≥60％10、0－7岁儿童建卡率100％11、预防接种率≥90％，新生儿乙肝疫苗接种率100％12、围产儿死亡率≤10％13、产前检查率≥95％，产后访视率80％14、完成指令性任务100％15、急救物品完好率100％16、器械、仪器完好率90%17、医疗责任事故发生次数０18、成分输血率≥50％19、单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平20、单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值21、单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用22、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％23、法定传染病报告率100％，漏报率０24、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（二）护理25、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥90％26、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％27、病人对护理工作和服务态度满意度≥90％27、健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%28、护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％29、一人一针一管执行率应达到100％30、医疗器械消毒灭菌合格率达到100％31、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）32、年护理严重差错发生次数≤2%33、年护理事故发生次数为零34、新护士上岗前培训率100%35、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%（三）医院感染36、医院感染率≤10％37、医院感染漏报率≤10％38、无菌手术切口感染率≤0.5％39、医疗器械消毒灭菌合格率达到100％40、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（四）医技41、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%42、检查报告误诊率≤3％43、报告及时性≥95%44、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时45、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时46、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％47、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周48、Ｘ光摄片甲片率≥80％49、废片率≤1%50、R线诊断符合率≥95％51、大型Ｘ光机检查阳性率≥70％52、临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）53、临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准54、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）55、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％56、尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%57、报告单审核率达100%（五）药剂科58、处方复核率达到100％59、调配处方出门差错率≤1/1000060、中药处方饮片误差≤±5%61、制剂检验合格率达100%62、无假冒伪劣药品63、药品供应满足率≥95%64、药品收入占总收入比例≤40％65、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％66、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％62、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％五、科室质量考核标准1、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划②科室人员对质量管理要求不熟悉③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.5二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论①科室人员对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故10.51110.52142.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行21123.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科①缺“危重患者管理制度②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容①②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分四、病种质量控制（30）3考核卫生行政部门规定的单病种病例重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序①②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分③诊疗方案中缺避免并发症的内容④⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待110.50.511185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位①缺科室处理急危重症患者应急预案②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉③④缺抢救设备操作规程⑤⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）②无与院外先进水平比较的诊治项目11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况2111项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分六、围手术期管理制度（20）5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科大中型手术未进行术前讨论②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③未签订手术麻醉同意书11143.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术④医师越权限签发手术通知单111144.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。①科室未制定常规手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③出现不应该发生的并发症0.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度①运送患者时未进行确认②无识别标志带牌③患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111备注：满分为130分，无未开展相应项目的科室不扣分。2、检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤缺完善的实验室信息系统10.50.51142.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理21123.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉11104.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目①无专业人员的知识更新继续教育内容②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度③无开展特殊检验项目的审批报告④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程⑤无开展新技术、新业务的批准文件⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺本科工作统计数据资料⑨无与院外先进水平比较的诊治项目1.511211.510.50.5二、工作规范（50）121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要①缺检查服务项目清单②不能提供24h急诊服务③不能满足临床工作需要④开展的检验项未经批准、准入程序⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序⑥缺实验项目应用指南或手册⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1222211182.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确①科室布局与流程不符合医院感染控制要求②缺医院感染控制制度③缺废弃物处理程序④未落实医院感染控制制度⑤未落实废弃物处理程序21122153.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行①缺室内质控制度②缺室内质评记录③缺室内质控失控处理程序④缺对EQA回报不及格结果的处理程序⑤缺实施室内质控记录⑥缺实施室间质评记录⑦缺实施室内质控失控处理记录⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程③缺设备定期校准和保养记录④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1221185.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h①未对检查结果报告实行归口管理②缺报告管理与签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料⑤缺服务承诺或未落实相应措施1.521.521三、医疗安全（30）121.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件①缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解②缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位③未制定“差错及事故报告处理制度”④医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑤未建立差错及事故登记本⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑦未登记、讨论发生的差错或事故⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力121111.52111.542.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序④不能及时提供检查结果111143.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护尊重患者的权益111164.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要②急诊报告时间延时③缺急诊实验室工作制度④急诊检验人员未经过资格认证221145.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位①缺人员紧急替代制度②替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通③工作人员出现脱岗1213、药学专业质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、依法执业（15）51.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求①缺法规文件②工作人员对相关法律法规内容不了解③缺落实法律法规的重点措施④缺效果评定与改进措施记录⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求0.50.5111172.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符后规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录②药事委员会活动内容不符合职责要求③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预④药学部对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解11.511.5113药学部主待药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况①药学部未及时向药事委员会报告药事管理工作②未对药事管理工作提出意见和整改措施1.51.5二、服务与安全（20）101.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100%①无文明服务规范及用语或工作人员未落实②无合理用药宣教设施③缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要⑤门诊处方复核率、合格率达不到100%2222242.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制①无“急诊用药目录”②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练12163.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。①药品供应不能满足临床需要②未实行单剂量配发药品③未建立静脉药物配制中心411项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、药品质量监控（25）121.建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品①缺质量管理与持续改进方案②未成立质量监控组织③缺药品质量检测的工作记录和检验记录④无发现质量问题时处理的应急措施⑤质量管理工作未体现持续改进⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓222222102.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告①药品未分类定位储存②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施2222233.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控②未能给临床提供药学咨询服务12四、人力资源配备管理（10）81.主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的评价①无各级人员业绩考评的制度与规范②未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价③无药学技术人员资质的准入管理制度与规范④药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分232122.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新①无继续教育工作计划与制度②11五、合理用药管理（30）61.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床药学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的工作①无临床药师培训与教育的计划与机制②未设立专职药师从事临床药学工作③不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录④临床医师对临床药师工作情况不了解1221102.建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度与程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析；并能将有关信息向医师与相着部门进行通报，促进临床合理用药。用量前20位抗生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施④药学部未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等）⑤未及进将临床用药情况分析报告向临床医师通报32221143.定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息①未能开展多种形式的合理用药教育②《药讯》出版不及时或内容无指导作用③不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施④未给临床提供药品使用注意事项及相关信息⑤不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药⑥现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药学部工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分⑦未发布抗菌药物使用信息22223214、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）81、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③缺科室质量控制标准④缺定期进行质量评价的记录⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑦未建立完善的信息管理系统1111112132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理11143、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划②缺业务学习年度计划③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施④缺培训记录111154、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目①无人员知识更新继续教育内容②缺乏代表科室特色及水平的技术项目③缺本科工作统计数据资料④⑤新技术新业务未进行事先培训⑥诊断医师学历不符合要求1110.510.5二、工作规范（50）51、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要①缺科室检查服务项目清单②缺急诊服务项目清单③不能提供24h急诊服务④不能满足临床工作需要111262、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定①缺报告签发制度②未落实报告签发制度或出现错误报告③出具报告时间超过规定时限④未以中文形式出具报告⑤报告、签发人不符合资质规定1211183、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录①诊断报告的内容和书写不符合基本规范②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度④未向患者提供咨询服务⑤缺临床诊断符合率的有关记录22211144、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。普通R线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通R线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80%①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准②未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准③员工不熟悉相关质量监控指标④缺质量缺陷整改记录⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像⑧临床阳性率的管理不到位⑨图像资料保存、使用存在缺陷⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分1211.51.51.51.511255、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录③缺为临床提供咨询服务制度④缺为临床提供咨询服务记录⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录11111126、认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体验合格上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位②缺执法部门的环境与设备监测报告③缺设备保养、维护、检测制度④缺设备保养，检修记录⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录⑥缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录⑦缺设备应急保障制度⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录⑩人员存在无资格上岗情况2111.5111.511三、医疗安全（20）91、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实到位①缺科室组织学习《条例》计划及记录②员工对《条例》内容不了解③医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位⑩缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位11110.51110.5132、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分1263、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益221124、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位①未坚守工作岗位，出现脱岗②缺人员紧急替代制度③替代人员不明确或联系通讯工具不畅通10.50.5四、服务品质调查（10）10门诊患者满意度门诊患者等候时间急诊患者对服务及时性的满意度患者对报告时限的评价患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度患者获得放射防护的程度患者对咨询服务的满意度随机调查10位患者，检查服务质量101、每月由医院质量管理小组或责成医务科负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、为不合格。4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。七、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进1、核心制度管理认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。检查病历书写的环节质量和终末质量，随时抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和其他相关记录、每月抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理重点为卫生行政部门规定的单病种。①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。②持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。4、手术管理①严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。②严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。③围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。5、医疗技术管理医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。④建立新开展的医疗技术档案，以备查。⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。门诊管理①依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。②医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。③三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。④提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。（二）急诊质量管理与持续改进1、临床科室专业设置合理，人员相对固定，主要由综合科兼急诊任务。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。（三）医学影像质量管理与持续改进1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经影像医师审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规R线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。8、严格执行设备专人负责与维修保养制度。9、努力提高患者、医师与护理人员对影像部门服务满意度。（四）检验质量管理与持续改进1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（五）药事质量管理与持续改进1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。10、每季检查分析临床用药及合理用药情况。11、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。八、质量管理与持续改进控制办法1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由分管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。5、医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。6、结合省、州医疗质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。二、医疗质量管理与控制方案医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，特制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、科二级质量管理控制组织1、院级医疗质量管理小组：由院长负责，分管院长、医医务科、护理部和临床、医技科室负责人组成。2、科室医疗质量控制小组：由科室主任、高职称或高年资医师和护士长组成。（二）管理制度和实施措施1、医院医疗质量理小组（院级医疗质量管理控制体制）（1）管理制度：见《医疗质量管理组织制度》。（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；(3)考评内容：见《质量安全管理与持续改进评价标准》。2．科室医疗质量控制小组（1）管理制度：在医院医疗质量管理小组的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。四、环节质量实时检查控制管理办法环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1、病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经

临床实践证明的医疗技术在我院应用。2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费

用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。三、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2.建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5.对质量观念弱者要进行强化教育。四、医疗质量管理控制小组制度医疗质量管理小组在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医疗质量管理小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量控制小组制度（1）根据医疗质量管理小组制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医务科及医疗质量管理小组联系。五、医疗质量主要标准1、诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。2、疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。3、护理质量标准按照《贵州省护理安全管理制度(2015年版)》及《贵州省护理质量标准及评价方法(2015年版)》的标准评定。4、技术操作规程按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。5、病历书写标准按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。6、工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。六、医疗质量教育制度1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级医疗质量控制管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医疗质量管理的重点是医疗、护理、医技、病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

七、病案管理制度一、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不得翻阅病案。二、病员转科、出院、死亡，医务人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。三、医院建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。四、门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时收回并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号有档。五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改，转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要病案时，必须持有介绍信，经医务科和病案室主任同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。六、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。八、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。九、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内禁止吸烟。八、病历书写制度一、病历书写的一般要求（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、文字精炼、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明过