咯血的临床思维及诊断治疗

咯血的临床思维及诊断治疗第1页/共61页一、咯血的定义

喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。●

大多为呼吸和循环系统疾病所致●咯血量与病变的严重程度并不完全一致●病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现第2页/共61页咯血量：

小量：<100ml/24小时中等量：100-500ml/24小时

大量：24h内咯血量大于500mL或1次咯血量大于100mL者为大量咯血。第3页/共61页

大咯血:

目前国内外尚缺乏一个统一的界限标准。通常认为：

>100ml/次；>500ml/24小时；持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。第4页/共61页急性致死性大咯血：

急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。大咯血的病死率：50%—100%属内科急重症第5页/共61页

二、鉴别诊断

1.与喉以上呼吸道出血鉴别

2.与呕血的鉴别第6页/共61页具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰

感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体、流行性出血热、免疫性疾病伴胸痛创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜第7页/共61页咯血和呕血的鉴别要点

咯血呕血病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史症状咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式咯出呕出，可为喷射状血液性质呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色，常混有食物有痰液混合，呈碱性呈酸性粪便颜色

一般正常，当咯血咽下时呕血数天内常见黑便有便第8页/共61页三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：

1.气管、支气管疾病多见：少见

气管、支气管肿瘤支气管异物

（良性或恶性）

支气管扩张

支气管结石

支气管内膜结核支气管腺瘤

急、慢性支气管炎支气管囊肿

第9页/共61页2.肺部疾病：常见：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘘

第10页/共61页常见病因（二）循环系统疾病：

急性左心功能衰竭

二尖瓣狭窄高血压第11页/共61页三、全身性疾病1、血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)2、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)3、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等常见病因第12页/共61页年龄：

●青年人：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。

●老年人：多考虑支气管肺癌。第13页/共61页

四、咯血的发病机制：

支气管疾病：

结核支气管扩张支气管癌

炎症病变

侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤

咯血

第14页/共61页发病机制

肺部疾病：

肺结核肺脓肿肺癌

侵蚀、破坏血管（小动脉）

空洞内假性动脉瘤

咯血第15页/共61页发病机制

心血管疾病：

二尖瓣狭窄、左心衰肺栓塞

肺静脉压力升高

肺动脉高压

静脉曲张破裂

支气管动脉扩张、破裂

咯血第16页/共61页五、咯血的病因诊断1、病史、症状（伴随症状）：2、体检：3、辅助检查：第17页/共61页咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPD血气分析胸部X线、胸部CT纤维支气管镜第18页/共61页（1）胸部X线

为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。（2）胸部CT检查技术：

1.常规螺旋CT扫描2.高分辨率CT扫描（HRCT）第19页/共61页常规螺旋CT扫描：适应症：▲常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断▲常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者▲有助于选择活检部位，引导穿刺活检增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于血管和非血管组织或病变的鉴别。第20页/共61页高分辨率CT(HRCT)扫描：▲

为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构▲常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影▲可确定COPD肺气肿的类型、程度▲对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性▲对肺内孤立结节优于CT▲用于特殊罕见的肺疾病第21页/共61页（3）纤维支气管镜：

明确出血的部位和出血的原因★

在咯血减少或少量咯血可随时实行，大量咯血时一般不宜进行检查。★止血后1周内进行，时间太长不利于确定出血部位。第22页/共61页纤维支气管镜检查的作用：

＊可确定病灶及出血部位。＊对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。＊对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。＊对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。＊治疗。第23页/共61页纤维支气管镜检查：

高度怀疑有肺癌可能的及早行检查

男性年龄大于40岁胸片或CT上有异常有40年以上的吸烟史每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上第24页/共61页六、咯血的治疗:

一般治疗药物治疗非药物治疗大咯血并发症的治疗第25页/共61页一般治疗1.卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要的搬动而加重出血，引起窒息。2.镇静：可给予小剂量镇静剂,如安定5～10mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。3.镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。4.饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。5.吸氧、心电监护第26页/共61页

药物治疗：

1.垂体后叶素2.血管扩张剂3.促凝血(止血)及抗纤溶药第27页/共61页垂体后叶素：

是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。第28页/共61页

作用机理:垂体后叶素

直接兴奋

1、血管平滑肌2、血小板凝集肺小动脉收缩形成血栓肺循环血量↓

血流减慢凝血止血（出血处）（破裂处血管区）第29页/共61页用法：

大咯血：25%葡萄糖液20～40ml

垂体后叶素6～12U缓慢静注咯血持续:5%葡萄糖液200～500m1反复咯血:垂体后叶素12～24U缓慢静滴★用药的速度根据临床情况适当的调整第30页/共61页副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。

禁忌症：

对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。第31页/共61页血管扩张剂：

普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。第32页/共61页普鲁卡因：

用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。机理：扩张血管，降低肺循环压力用前做皮试具体用法：5%葡萄糖液500m1

普鲁卡因150～300mg持续缓慢静滴

5%萄萄糖液40ml

普鲁卡因50mg缓慢静推Q.d.或B.i.d第33页/共61页酚妥拉明(Regitine)

：机理：肾上腺素能受体阻滞剂(α受体)

直接扩张血管

肺动脉压血液分流肺毛细血管锲压肺静脉压周围血管血容

肺淤血第34页/共61页适应症：１）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、控制心衰的作用２）合并高血压的咯血患者

用法:5%葡萄糖液500m1静滴酚妥拉明10-20mg5-8ml/min用5-7天注意：用药前后监测血压若血压偏低应先补充血容量第35页/共61页抗胆碱药：机理：抗胆碱药松驰血管平滑肌皮肤毛细血管扩张肺血管扩张毛细血管血容量肺循环压力回心血量肺血容量第36页/共61页

用法:

1-2mg皮下注射，3～5分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用3次。好转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰停止。

注意：

阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。第37页/共61页促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶酚磺乙胺维生素K1氨基己酸中药(三七、云南白药)等。第38页/共61页血凝酶:

一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。

用法:静脉注射1kμ+0.9%N.S.10ml

肌肉注射1kμ2～3次／天第39页/共61页机理:

转化加速纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固直接作用血液中血凝酶

诱发

血小板聚集止血★能产生剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应，缩短出血及凝血时间，不受血浆凝血酶抑制剂的影响无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血第40页/共61页维生素K1:作用特点:

肝功能正常时经口服、静注4-12小时血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ可超正常。适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症用法：口服、肌注、静注、静滴，

10mgQ.d.—B.i.d.第41页/共61页酚磺乙胺：

机理：减少毛细血管通透性，增加血小板数量与功能，增加血小板粘附性，缩短出血时间。特点:止血作用迅速,维持时间4-6小时用法:5%G.S.200ml-500ml

或

0.9%N.S.200ml-500ml静滴酚磺乙胺1-2gB.i.d.第42页/共61页氨基己酸：机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证:纤维蛋白溶解亢进，DIC

用法：

5%葡萄糖液200ml

氨基己酸4-6g持续静滴维持剂量为每小时1g，维持时间视病情而定。第43页/共61页★浅冬眠疗法：

作用机制：

扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，

降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止

血的目的。用法：哌替啶50mg

异丙嗪25mg＋0.9%N.S.9ml2m1肌肉注射氢化麦角碱0.3mg2～4小时重复用咯血停止后维持用3天禁忌症：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。第44页/共61页非药物治疗：经纤维支气管镜行局部止血治疗选择性支气管动脉栓塞术萎陷疗法外科治疗第45页/共61页

应用纤维支气管镜行局部止血

尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。

经支气管镜局部止血可采用：肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃生理盐水局部滴注或灌洗,或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等。第46页/共61页选择性支气管动脉栓塞术(BAE)

适应证：

1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血

2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。

3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。

4）无血管造影禁忌症。

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选择性支气管动脉栓塞术（BAE）机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的6倍。第48页/共61页方法：导管股静脉支气管动脉注入造影剂病变血管处造影剂渗出肺组织间隙支气管管腔血管增粗、分枝增生血管扩张变形、分布紊乱

注入栓塞剂

出血部位

止血第49页/共61页萎陷疗法：

人工气胸人工气腹第50页/共61页人工气胸

在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,使患侧肺压缩,从而出血部位受压而达到止血目的。此法适用于出血部位确定,首次注气量为500-600ml。第51页/共61页人工气腹

在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容积减少，使病变部位受压。此法适用于肺部病变多，出血部位不肯定，或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。首次注气量为1000～1500ml，视个体不同，注气量不同，腹腔压力达到正压15cmH2O,

才能保证止血效果。第52页/共61页手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血量超过1500mL或1次咯血量达500mL、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者,应考虑急诊手术止血。手术之前应对患者进行胸片、支气管镜等检查,明确出血部位。第53页/共61页大咯血并发症的治疗：

咯血窒息的抢救咯血并休克的抢救咯血后肺不张的抢救

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