β受体阻滞剂在冠心病中应用现状及病例分享

β受体阻滞剂在冠心病中应用现状及病例分享第1页/共51页病历摘要-现病史患者男性，76岁；主因“发作性胸痛5年，加重1周”于2011年9月12日入院。患者5年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷，经休息数分钟可缓解。近1周轻微日常活动及静息状态下即反复发作胸闷胸痛，向颈部放射，含服硝酸甘油5分钟左右症状可缓解，无气促、晕厥等。第2页/共51页病历摘要-既往史有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,服用倍他乐克25mgbid，代文及波依定治疗，血压控制在130/75mmHg左右有糖尿病史5年，服用二甲双胍及拜糖平治疗，血糖控制可。有高脂血症史,服用阿托伐他汀10mgQN治疗。有吸烟史40余年，已戒5年。有慢阻肺病史8年，服用安赛玛治疗。第3页/共51页病历摘要-体格检查入院查体：BP130/78mmHg，颈静脉无怒张，桶状胸，胸部叩诊过清音，双肺听诊呼吸音偏低，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，未闻及病理性杂音。肝脏未触及肿大，下肢无水肿。第4页/共51页病历摘要-辅助检查术前生化检查：9月13号血常规、凝血四项、肝肾功能均正常、动脉血气分析正常。尿常规：尿蛋白+ALT:25U/L,AST50U/L，GGT42Cr:63μmol/LGLU:6.43mmol/L餐后2小时血糖：8.2mmol/L，GHBA1C6.9%CK67U/L,CK-MB8U/LCHOL5.74mmol/L，TG1.71mmol/LHDL-C0.98mmol/L，LDL-C3.95mmol/LCRP3.36mg/LTNI＜0.05mg/mL第5页/共51页胸片及心脏彩超胸片：心胸比例正常，肺纹理增粗紊乱心脏彩超：心脏大小及结构功能正常肺功能:中度阻塞性肺通气功能障碍第6页/共51页诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛高血压病3级，极高危2型糖尿病高脂血症慢性阻塞性肺疾病第7页/共51页病例特点高龄老年男性反复发作不稳定心绞痛合并2型糖尿病，高脂血症，慢性阻塞性肺疾病，高血压等多种疾病第8页/共51页问题能用β-受体阻滞剂吗？病人能获益吗？选择什么样的β-受体阻滞剂更好？β-受体阻滞剂多大剂量？第9页/共51页β阻滞剂：欧美最新权威指南强力推荐，

冠心病长期治疗的基石1.GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27:1341-813.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1574.BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-1660第10页/共51页β阻滞剂：中国指南强力推荐，

冠心病长期治疗的基石1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-20.2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.第11页/共51页β阻滞剂：欧美最新权威指南一致推荐，

冠心病长期治疗的基石1.AntmanEM,etal.Circulation.2004;110:588-636.2.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2003;24(1):28-66.3．SmithSCJr,etal.Circulation2006;113;2363-2372第12页/共51页-阻滞剂的相对禁忌证问题

（ACC/AHAGuidelines2004）现有证据提示：-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR>0.24s、重度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。第13页/共51页

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998第14页/共51页-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究随访时间年龄药物降低死亡率哥德堡试验90天65-74美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验平均25月60-69普萘洛尔33%（p<0.031）第15页/共51页SawickiPTJIntMed2001;250:11β-受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35第16页/共51页MERIT-HF:糖尿病患者危险降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010总死亡率总死亡/住院率总死亡/心衰住院率¯21%¯15%¯29%Riskreduction*美托洛尔组（n=495）

vs安慰剂组（n=490）*Timetofirstevent5-5-15-25第17页/共51页-阻滞剂选择高选择性兼有脂溶性β1受体阻滞剂，应优先选择1选择性阻滞剂（如美托洛尔，比索洛尔）副作用较少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病的患者有内源性拟交感神经活性的-阻滞剂（如吲哚洛尔、醋丁洛尔）不能应用于心肌梗死后患者肾上腺素能阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）尚未获准在心肌梗死时使用HowardPA,etal.AmFamPhysician2000,62:1853-60

第18页/共51页美托洛尔缓释剂型-BetalocZOK

SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16血药浓度平稳、波动小在有效治疗剂量范围内，保持理想的选择性1-阻滞效应，持续作用24小时第19页/共51页♦血药浓度平稳、波动小在有效治疗阈范围内保持理想的选择性1-阻滞效应♦降压T:Pratio89%♦用药后18h～24h的1阻滞作用强有利于控制血压晨峰

♦给药次数，改善病人的依从性

♦不良反应▪对糖代谢影响更小▪对气道阻力干扰更低▪中枢不良反应更少▪疲劳感显著降低美托洛尔缓释剂型-BetalocZOK特点第20页/共51页美托洛尔缓释片50-200mg的血药浓度

均分布在适宜的“治疗窗”(45~400nmol/L)AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(Suppl):S46-54.AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7.450400350300250200150100500400nmol/L45nmol/L治疗窗血药浓度（nmol/L）过度的β2受体阻滞效应无β1受体阻滞效应美托洛尔缓释片100mgqd美托洛尔缓释片200mgqd美托洛尔平片50mgtid061424美托洛尔缓释片50mgqd时间（小时）第21页/共51页美托洛尔缓释片耐受性良好倍他乐克缓释片减少由于峰浓度过高所带来的β2受体阻滞作用，对糖、脂代谢无明显影响FalknerB,KushnerH.JClinHypertens(Greenwich).2008;10(1):51-57.第22页/共51页国内外权威指南一致推荐，

冠心病患者的目标心率控制为55－60次/分国内外权威指南一致认为，应当足量使用β阻滞剂，达到目标心率控制1,21.GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-20.第23页/共51页24β受体阻滞剂目标剂量美托洛尔平片25～100mg，每日2次美托洛尔缓释片(ZOK)50～200mg，每日1次比索洛尔5～10mg，每日1次第24页/共51页β阻滞剂类药物如何调整到靶剂量?治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到靶剂量不能耐受靶剂量时应该是最大的耐受剂量达到靶剂量后应长期维持,避免中断治疗继发临床症状恶化即使症状没有改善,患者可以耐受的条件下，BB长期治疗也可降低主要临床事件的危险性第25页/共51页拜阿司匹林0.1gQd波立维300mgpost,75mgQd可定10mgQN

琥珀酸美托洛尔47.5mgQd代文80mgQd波依定5mgQd异乐定50mgQd拜糖平50mgtid第一口饭嚼服达美康缓释片30mgQd克赛针60mgIHQ12h治疗方案第26页/共51页左主干无明显狭窄。前降支近端狭窄95%-99%；回旋支中远段段狭窄70%，右冠状动脉近中狭窄50%。ATW导丝通过LAD病变远端FireStar2.0×20mm球囊，14atm×10s预扩3次Yukon3.0×32mm,14atm×10s,释放支架

3.5×25mm支架，16atm×10s释放支架Grip球囊后扩张3次，血流通畅次日拟行介入诊断和治疗

第27页/共51页病情变化及剂量调整入院第三天，患者未诉胸痛。BP126/80，HR72次/分，肺部未闻及干湿性罗音。琥珀酸美托洛尔95mgQd入院一周后出院。出院时未再发作胸痛。BP120/76mmHg，肺部未闻及干湿性罗音。HR60bpm出院1月后复查：无胸闷胸痛发作。BP126/76mmHg,HR58bpm第28页/共51页入院时1月后复查变化幅度TC(mmol/L)5.743.3940%TG(mmol/L)1.710.9842%LDL(mmol/L)3.952.0249%HDL(mmol/L)0.981.057%GHBA1C（%）6.96.5GLU(mmol/L)6.436.78ALT(U/L)2519AST(U/L)5028CRP(mg/L)3.361.7249%Cr(μmol/L)6360FEV1一秒钟用力呼气容积（L）2.52.4FEV1%(一秒率)7069第29页/共51页-受体阻滞剂在冠心病中的应用

从治疗指南到临床实践稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物治疗冠心病心律失常及减少猝死的有效药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险第30页/共51页-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段

都能发挥有效的治疗作用危险因素动脉粥样硬化和LVH心梗心肌重塑左室扩张CHF心脏疾病终末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS第31页/共51页“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”

“……自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破……”1988年Sir

James

Black因此而获得诺贝尔医学生理学奖第32页/共51页实践与指南的差距尽管已有指南和大量研究证实了：β受体阻滞剂治疗剂量的个体化调整标准是心率达标，但是临床实践与治疗指南和试验结果之间还存在较大的差距。对心率控制的过度担心对心率控制目标的忽视需要我们作出很大的努力第33页/共51页REACH研究显示：与接受介入治疗的患者相比，

药物治疗患者得到最少有循证医学证据支持的药物治疗

BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215.第34页/共51页ACS患者急性期药物使用情况

在最初的24小时内，无禁忌症的患者中的比例

CRUSADEDATA:January1,2005–December31,2005(n=34,408)第35页/共51页ACS患者出院时药物治疗

在医院间存在很大差别Petersonetal,ACC2004#LVEF<40%,*Knownhyperlipidemia第36页/共51页COURAGE研究2287例严重但稳定的CHD患者随访2.5-7年，中位4.6年第37页/共51页β受体阻滞剂在中国高危冠心病患者中的应用现状调查

目的:了解国内高危冠心病(CHD)患者β受体阻滞剂的使用现状,分析与用药相关的影响因素。方法:借助一项国际多中心大规模临床试验(参加第二项心脏保护研究(HPS2-THRIVE),,分别于2007年及2009年在14个城市的51家医院进行调查,筛选门诊的50~80岁的CHD(心肌梗死或糖尿病伴CHD)患者。利用电子问卷采集临床资料,对经临床试验证实且明确推荐用于二级预防的几种药物的使用情况进行统计描述和分析。本文将重点分析其中的β受体阻滞剂使用情况。蒋立新，《临床心血管病杂志》2011年06期第38页/共51页《临床心血管病杂志》2011年06期

本调查共纳入13078例CHD患者,均有服用β受体阻滞剂的适应证第39页/共51页冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后药物治疗现状及其与长期预后的关系

目的:调查冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后应用药物及其与长期预后的关系。方法:对584例冠心病患者PCI术后应用的主要药物及吸烟状况进行调查,并对主要心脏不良事件进行随访。平均随访时间(18.66±12.16)个月。朱中玉;高传玉;河南省人民医院心内科，中国循环杂志

,ChineseCirculationJournal,2008年01期

第40页/共51页冠心病患者PCI术后药物治疗现状朱中玉;高传玉;河南省人民医院心内科，中国循环杂志

,ChineseCirculationJournal,2008年01期

第41页/共51页CPACS1研究ACS患者院内接受BB治疗情况第42页/共51页

第43页/共51页F1.DistributionofheartrateinstableCADpatients.

HeartratedistributionandpredictorsofincreasedheartrateamongFrenchhypertensivepat