强直性脊柱炎 (大偻)诊疗方案

附件1： 专科诊疗方案强直性脊柱炎(大偻)诊疗方案一、定义20-305：1。16岁以前发病的强直性脊柱炎者称儿童强直性脊柱炎。强直性脊柱炎属于中医学“痹症”范畴，古人称之为“龟背风1997年中国国家标准《中医病症治。二、诊断（一）疾病诊断关于痹症的辨证分型及《实用中医风湿病学》中大偻的证候特点。1984临床标准①腰痛、僵直3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5cm)。放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。分级①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；3具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎。（二）证候诊断肾虚督寒，风寒侵袭证腰骶、脊背、颈项、臀酸痛重着，僵硬不舒，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌质谈，苔薄白或腻，脉多沉迟或细弱。肾虚督热，湿瘀互结证腰骶、脊背、臀酸痛，沉重、僵硬不适，夜间尤甚，晨僵明显，或伴膝、踝等关节红肿热疼，脊柱强直变形。发热，口苦，小便黄，大便干。苔黄腻，脉沉滑、弦滑或涩。肾虚督空，肝肾不足证腰骶、髋、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛，痛势绵绵。伴见四肢酸软乏力，肌肉萎缩，双目干涩，头晕耳鸣，手足心热，盗汗或四肢不温，尿频便溏，遗精阳痿。舌质红，苔白，脉沉细。三、检查（一）普通常规检查项（经济条件差者可只查HbsAg，心电图，胸部正侧位相，腹部B超等。（二）免疫学检查CC3CIgIg七项等。（三）专项检查HLA-B27HLA-AB此为自费项目、骶髂关节CT、双髋关节CT椎正侧位相。若腰椎＋股骨骨密度为骨密度低或骨质疏松，需进一步查血BALPCICPCTX，血清骨钙素、降钙素，血iPTH，尿Dpd，尿Ca尿Cr四、中医治疗方案（一）辩证分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂）1.肾虚督寒，风寒侵袭证治 法：益肾强督，祛寒除方 药：益肾强督I号方加25-4015-209-129-1215-2015-209-159-159-159-129-1515-209-129-159-15ft6-15339-151/35-930-403-610-1515-3015-20者，加青风藤15-3015-2015-30部深处疼痛，或有双目干涩疼痛，邪及肝肺者，加香附9-12克、苏9-129-129-129-129-1515-3015-3010-1515-20（包煎）10-15中成药（制剂。2治法：益肾强督、清热除湿、活血通络。方药：益肾强督II号方加减20-309-129-129-1520-4020-3020-3015-306-109-129-129-12萆薢9-12克、泽泻9-15克、桑寄生15-30克、炙ft甲6-9克加减：后潮热明显者，加青蒿9-12克、炙鳖甲15-30克、银柴9-126-99-129-1510-159-159-122010-15克、络石藤20-30克、知母10-15克、炒黄柏6-10克；膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀，邪痹肢节者，加青15-3015-2010-15中成药（制剂。3．肾虚督空，肝肾不足证治法：滋补肝肾，填精壮督方药：益肾强督III号加减15-3015-2515-2525-30克、威灵仙15-2015-20克、土鳖虫15-20补骨脂15-20克、川断15-20克。加减1510101515121515121212中成药（制剂（二）辨证选择静脉滴注中药注射液兼见颈项脊背僵痛不舒者，可辨证使用葛根素注射液等。（三）刺灸通督理脊法际需要在床边分别实施。器械准备针灸针：0.3×25火罐：1-5火柴或打火机、中号搪瓷盆31010101551015153010105010002治疗场所紫外线消毒的治疗室。3．患者的体位便于医者操作为宜。4．选穴及消毒75%酒精常规皮肤消毒。督脉循行部位穴位腰阳关：后正中线上，第4命门：后正中线上，第2悬枢：后正中线上，第1脊中：后正中线上，第11中枢：后正中线上，第10筋缩：后正中线上，第9至阳：后正中线上，第7灵台：后正中线上，第6神道：后正中线上，第5身柱：后正中线上，第3陶道：后正中线上，第1大椎：后正中线上，第7华佗夹脊穴：第一胸椎旁的夹脊穴到第五腰椎旁的夹脊穴，正中线旁开0.517345．治疗步骤第二天：火灸；第三天：针刺。1技术操作方法针刺方法术者取长强、腰阳关、命门、悬枢、脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎穴及病变脊柱相对应的华佗夹脊穴。（斜刺，针尖向上与骶骨平行刺入0.5～1）；腰阳关、命门、悬枢（直刺0.5～1）；脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎（0.5～1华佗夹脊穴（0.3～0.5）。采用提插捻转开阖补泻手法。命门、腰阳关用补法，华佗夹脊穴用泻法,其它诸穴用平补平泻法，留201火灸方法患者俯卧于按摩床上，充分暴露背部。在背部正中部位湿敷30燃，一手持夹有消毒纱布止血钳蘸酒液迅速拍向所选定的穴区或阿是穴（多为疼痛麻木处），一触即离。当棉球离开皮肤的一瞬间，用另一手掌急速将闪出的火苗扑打在患面并微加按压，两手有节奏地配合，顺着一个方向移动，反复数遍，直到患部温热微烫手为止。操作时应轻重适宜，轻而不浮，重而不滞；术者蘸药酒即应迅速移动点灼，才不至火聚一处，免烧伤患者。每次每一部位可施灸10～15通督理脊（推拿按摩牵引）方法拿、按揉、按压、弹拨、叩打等按摩手法沿督脉两侧肌肉施术，时间30AS①倒背颤抖法：术者与患者背靠背站立，两足分开，与肩同宽。用两肘勾套住患2～3②腰部拔伸法：患者俯卧位，助手站于患者头顶部，两手固定患者两腋下，或让患者两手抓床头，术者站于患者下端，两手分别握两踝部，向下用力拔伸。拔火罐、留罐1.510～15治疗时间及疗程所有操作方法隔2日进行1次，10次为一疗程。一疗程结束48.注意事项一般注意事项火灸疗法；②治疗过程中医生要细致观察患者皮肤的颜色及患者的反应，出现滞针、疼痛激烈、晕针、感染、出血等意外情况时，按照意外情况应对方案及时处理；③医生在使用顶胸法、背法等手法时尽量一次完成，中的即止，严禁反复折腾；④医生在使用按摩手法时，应由轻到重、由上到下，随时观察病人表情，以患者忍受为度，尽量使患者有舒服感；⑥留针时，嘱患者注意保持行针时姿势，随时注意观察病人，尽量避免滞针或断针现象发生；关键技术操作注意事项①拔罐：在拔火罐前，应该先将罐洗净擦干，再让病人舒适地躺好或坐好，露出要拔罐的部位，然后点火入罐。点火时一般用一只手持罐，另一只手拿已点着火的探子，操作要迅速，将着火的探子在罐中晃上几晃后撤出，将罐迅速放在要治疗的部位；火还在燃烧时就要将罐口捂紧在患处，不能等火熄，否则太松，不利于吸出毒气，要有罐口紧紧吸在身上的感觉才好。10～15使空气经缝隙进入罐内，罐子自然就会与皮肤脱开。②火灸：术者将药酒30尽量避免医源性损伤；术者蘸药酒即应迅速移动点灼，才不至火聚一处，免烧伤患者。③通督理脊：按摩手法宜由轻到重、由上到下，以患者忍受为度；使用倒背颤抖法、腰部拔伸法等手法时尽量一次完成，中的即止，严禁反复折腾，同时应注意控制力度，不可过大，频率不宜过快。（四）电子微创针镜疗法1．理论基础强直性脊柱炎属祖国医学痹证范畴，临床表现为关节肌筋的疼痛肿胀、功能受限等，其病因、病机归结于中医学的经筋功能异常。《灵枢·刺节真邪》曰“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。明等节点对经脉、关节的痹阻和卡压，是“经筋理论”治疗痹证的重要治则；《灵枢·九针十二原》提到“长针者，锋利身薄，可以取深邪远痹。大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也”。“微创针镜”正是基于中医的“横络解结法”治疗风湿病理论并结合内窥镜技术产生的，实现了经筋理论的临床应用，“针镜”实现了对关节内“横络”的“解结”，是现代技术条件下的“大针解结”疗法。2.技术优点微创操作，操作通道及镜头直径小，最小可至 1mm，便于小关节内进行操作；开口少：≤2个，可在一个切口内完成通常三个切口的操作；切口小：＜0.5cm术中损伤小：剥离疏导灌洗；术后功能恢复快：＜48h。可视操作设备将复杂危险的盲式疗法变为简单安全可视操作，治疗靶点更加精确；其治疗部位深入，剥离和疏通彻底也是小针刀和毫针治疗无法比拟的。简便易行术室或住院部区内手术室开展。采取局部浸润麻醉，不需配专门麻醉师，减少工作流程，1-2人即可完成；专利通道设计，在一个通道内可以做检查、灌洗、注射、置入、消融等多项操作，将复杂操作简单化；操作程式化、简单化。3.适应症二是微创治疗作用。该技术的具体适应症为：（1）诊断明确---符合强直性脊柱炎的中西医疾病诊断标准；（2）年龄12-60岁；64.禁忌证局部感染：电子针镜入路有可能导致感染波及关节；无法进行检查；5.技术操作步骤操作要点①首先是进行微创扩张松解术：通过微型刀械剥离、松解局部粘连及挛缩结缔组织；解和剥离、各类缓释剂的置入。髋关节腔清理术操作步骤①患者体位：患者取平卧位或侧卧位，暴露手术部位；②消毒麻醉：常规碘伏消毒局部皮肤、铺无菌洞巾，以 2%多卡因局部浸润麻醉；③治疗步骤取髂前上棘和耻骨联合连线的中点外侧和远端的1cm处为手术第一入路，用手术刀切开定点处皮肤，用直刀开通通路，进入电子针镜，连接液体管，灌注生理盐水 60～100ml然后取股骨大转子外侧上方为手术第二入路，切一小口，插入拨针进入关节腔，进行充分剥离增生纤维；如有滑膜增生，插入刨削器，将滑膜切除，排尽冲洗液；取出关节镜及拨针，缝合切口，无菌纱布加压包扎。④术后处理：抗生素静点3天，预防感染。术后即可进行主、被动活动，同时进行3-5天髋关节皮牵引，每次牵引20分钟。术后7天拆线。（五）护理1．常规护理情志调护：①言语开导法：针对患者的病情及其心理状态、情感障碍等，采情景让病人无意之中看到和听到，以其治疗信心等。室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变患者，在无负重的情况下进行肢体活动，病变严重者应进行腋拐行走。对于病情较重的卧床患者，应由护理人员协助患者床上进食、床上浴，床上大小便，并保持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，应多进含钙质高的食物，如虾皮、酥鱼，奶制品等。辨证施护肾虚督寒，风寒侵袭证①一般护理：治疗与护理均宜祛风、散寒、除湿。汤药宜趁热服用，可加少许黄酒以温通经络。病房要保暖、向阳。适时增减衣被，注意防寒保暖，避免着凉。②饮食护理：饮食宜用温热之品，汤菜中可加姜、胡椒等以温通经络、助热散寒止痛。忌食生冷瓜果。③特色治疗护理：局部用温热疗法：炙法、蒸法、热敷、拔火罐、坎离砂热慰及理疗。针刺肾俞、大肠俞、腰阳关及局部穴位。20.30分钟/!1107肾虚督热，湿瘀互结证①一般护理：此证宜以清热为主，服清热解毒、利温活络药。中草药汤剂宜偏凉服，注意服药后反应。忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物。发热重者，可给半流质，采取舒适卧位，以减轻疼痛。③特色治疗护理：针刺可取大椎、曲池加局部穴位以清热通络。肾虚督空，肝肾不足证①一般护理：治疗与护理均宜补益肝肾、通经活络。让患者住在温暖、通风、向阳的干燥房间，衣被要经常曝晒，阴雨天要提高室温，鼓励患者加强功能锻炼。保持生理姿势，站立时尽量挺身，收腹或两手叉腰、避免伛偻驼背姿势。坐时尽量挺直腰板，卧硬板床，忌用高枕。②饮食护理：饮食宜用补气、养血通络之品：黑木耳炖鸡、黄精炖鸡、韭菜炒肉丝、猪腰煮杜仲等，忌食厚味、辛辣刺激性食物。③特色治疗护理：局部热敷可减轻症状，配合针灸、局部薰蒸治疗可提高疗效。康复指导功法锻炼功法1：仰卧双脚并扰，脚尖向上，双手自然放在身体两侧，调抱着呼吸约3分钟，然后先吸气，用意念将气送入下丹田，同时腰部、臀部向上拱起，将劲力集中在腰和肩背部，呼气时腰、臀部落下，如此反复数息10次；功法2：双腿并步站立（脚尖脚跟内侧并齐），双手叉腰，以腰为运动点向左、向后、向右，向前转动50次，再反向转动50次；功法3：双手叉腰，向后退走10分钟以上功法，动作比较和缓，活动度不大。加大活动量的功法可选择易盘经、五禽戏、鹤翔桩或太极拳等。常姿势训练双脚与肓等宽，踝、膝、髋等关节保持自然位，重心居中不要偏移；坐位：昼坐直角硬木椅，腰背挺直，劳累时可将臀部后靠，腰背紧巾在椅背上休息；卧位：昼睡硬板床，宜仰卧，侧卧轮流交替，避免长时间保持一种姿势，枕头不宜过高或不秀枕，另外每月晨起或睡前可俯卧