儿内科课件 3新生儿黄疸 4

新生儿黄疸

(NeonatalJaundice)

余加林NICU重庆医科大学附属儿童医院概述

新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症。新生儿血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸生后1周内，黄疸发生率：足月儿60%，早产儿80%(绝大部分属生理性)有生理性和病理性黄疸之分，区分目的：及时处理病理性黄疸，防止核黄疸（高未结合胆红素血症引起）和肝硬化等

间接胆红素（游离）血红素加氧酶网状内皮系统破坏衰老红细胞旁路途径血红蛋白+白蛋白间接胆红素+

y、z蛋白结合胆红素肝细胞细菌尿胆原肠肝循环大脑葡萄糖醛酸基转移酶代谢胆红素胆红素的来源↑（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg

新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓新生儿胆红素代谢特点(1)

联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过

新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输↓（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）肝血窦新生儿胆红素代谢特点(2)新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因

1.出生时肝细胞内Y蛋白含量极微（5-10天达成人水平）2.UDPGT含量↓,活性↓(1周左右达成人水平）3.出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显易行成胆汁郁积胆红素的摄取、结合和排泄↓（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）新生儿胆红素代谢特点(3)肠道内CB被还原成尿胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点

1．正常菌群↓，肠道内胆红素--∥→胆素原（尿胆原，粪胆原）2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：将CB转变成UCB→肠肝循环↑3.如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环↑（成人vs新生儿）新生儿胆红素代谢特点(4)※

饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;新生儿胆红素代谢特点(总结)胆红素生成↑白蛋白联结的胆红素↓肝细胞处理胆红素↓肠肝循环↑特点生理性黄疸病理性黄疸(下列全部满足)(下列任一情况)足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221>221（高）mg/dl＜12.9>12.9每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L(5mg/dl)（快）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂新生儿黄疸分类病理性黄疸的分类：

感染性

非感染性新生儿肝炎新生儿败血症新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸遗传性疾病新生儿肝炎

1.产前与产时感染,2.病毒感染为主：巨细胞病毒（CMV），乙肝病毒等TORCH综合症：T－toxoplasma,弓形体O－others,包括HBV、HIV、梅毒螺旋体、肠道病毒及EB病毒等R－rubellavirus,风疹病毒C－Cytomegalovirus，CMV，巨细胞病毒H－herpessimplexvirus，HSV,单纯疱疹病毒3.一般1W后出现黄疸，大便白，小便深，肝肿大新生儿肝炎

4.实验室检查（1）肝功能损害a.TB,DBb.血清转氨酶c.血清甲胎蛋白（2）尿二胆：胆红素(结合)↑，尿胆原↑（3）病原学检查病理性黄疸的分类感染性非感染性新生儿肝炎新生儿败血症新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸遗传性疾病新生儿败血症

a.细菌入侵途径b.病原菌c.黄疸发生机理(原因:中毒性肝炎，溶血等）d.感染中毒症状新生儿溶血症--

母婴之间血型(ABO、Rh等系统)不合--同族免疫性溶血--构成比85.3%、14.6%

新生儿溶血症----发病机制母子血型不合致溶血总规律:特异性血型抗原初次刺激母体8-9周血型抗体↑产生(IgG)

同样抗原再次刺激母体回忆反应血型抗体↑↑（IgG）穿过－→胎儿(新生儿)循环→RBC凝集→溶血

胎盘

初次st↑8-9W再初次st↑

时间抗体水平IgMIgGABO溶血病(ABOincompatibility):一般母亲血O型。胎儿为A型或B型。自然界广泛A、B型血型物质不发生在母亲AB型、或婴儿O型50%在第一胎发病新生儿溶血症新生儿溶血症Rh溶血病：

Rh抗原只有人类及恒河猴(rhesus)才有6种抗原,依抗原性强弱依次为D>E>C>c>eRh阳性定义:凡D抗原(+)。如DD.Dd国汉族绝大多数为Rh阳性新生儿溶血症Rh溶血病(特殊发病机理)：

-抗原初次致敏(妊娠末期或胎盘剥离时)需0.5-1ml血→Rh(-)母血中，初发免疫反应产生IgM,待产生少量IgG时，胎儿已娩出-再次怀D抗原胎儿，孕期只需0.05-0.1ml血→次发免疫反应，几天内产生大量IgG→胎儿(新生儿)循环

初次st↑8-9W再初次st↑

时间抗体水平IgMIgG新生儿溶血症Rh溶血病(几种特殊情况)：

-一般不发生第一胎,少数例外(1%)①输Rh阳性血

②外祖母学说

-Rh阳性母亲也可致胎儿发生Rh溶血病如:母Ddee型或DDee→Rh+胎儿DDEe型或DdEe→Rh+→RhE溶血病胎儿DDCe型或DdCe→Rh+→RhC溶血病新生儿溶血症－临床表现

1.黄疸①出生时不黄②ABO溶血病可第1胎发病，多数第2-3d显黄,一般较轻③Rh溶血病一般发生在第2胎以上，<24h显黄，进展迅速。一般较重④未结合胆红素为主(DB/TB<10%)，溶血严重时可致胆汁淤积→结合胆红素↑(DB/TB>15%)新生儿溶血症－临床表现

2.贫血:①相对的、程度不一的②可以达不到贫血标准

③严重致心力衰竭④可持续至生后3-6周

新生儿溶血症－临床表现

3.肝脾大:常见Rh溶血病伴骨髓外造血。4.胎儿水肿新生儿黄疸严重并发症－胆红素脑病分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症急性胆红素脑病主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状核黄疸(慢性胆红素脑病）最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况，指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害特点：△由高UCB血症引起，常为新生儿溶血症所并发△多于生后4-7天发生△早产儿更多见发生核黄疸的有关因素：-UCB水平

-UCB与白蛋白联结状态-血脑屏障胆红素脑病（核黄疸

Kernicterus)

新生儿溶血症－实验室检查

1.

血常规：Hb低(可能)，网织红细胞增高，有核红细胞>2-10/100白细胞2.血型：

①母O,子A或B②母Rh(-),子Rh(+)③母Rhee,子Ee④母Rhcc,子Cc.

新生儿溶血症－实验室检查

3.溶血的证据:

△网织红细胞↑(第1天>6%)

△有核红细胞↑(>10/100WBC)

△血清胆红素水平:TB,DB1mg/dl=17.1μmol/L

新生儿溶血症－实验室检查

4.血清特异性血型抗体检查(血清学检查):

(1)改良直接抗人球蛋白(Coomb's)实验:△致敏红细胞凝聚为阳性△为Rh溶血症主要指标(敏感率90％以上）（而ABO溶血症敏感率只40％左右）(2)抗体释放实验:△ABO溶血症敏感指标可确诊(敏感率100％）(3)游离抗体实验:参考指标(敏感率60％左右）

胆红素脑病--实验室检查

脑干听觉诱发电位头MRI图1.MRI第一次扫描T1WI苍白球对称性高信号，边界比较清楚（1A图），同时伴有T2WI苍白球对称性高信号（1B图），图C为正常T2WI苍白球信号

病理性黄疸的分类感染性非感染性新生儿肝炎新生儿败血症新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸遗传性疾病先天性胆道闭锁1.

宫内感染所致

2.生后发生胆管炎，胆管纤维化→闭锁→总胆管囊肿3.生后2W后表现明显4.大便逐渐（可达4W）转白→白陶土样大便5.尿色深

6.肝大→肝硬化、肝衰脾亢

6.脂溶性维生素(A，D，E，K)吸收障碍(夜盲症、佝偻病、出血)7.有关胆道闭锁的特殊检查:

(1).B超;(2).肝活检：胆小管大量增升;(3).剖腹探查：<2月内施行肝后性(阴黄),结合胆红素升高较为突出(DB/TB>15%)

母乳性黄疸1．9.2%左右发生，一般4-7天开始出现，持续1-4月２．停母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其它原因，可诊断。3．原因：β-葡萄糖醛酸苷酶↑。４．是否继续吃母乳?肯定。

遗传性疾病1．红细胞6-磷酸葡萄糖脱氧酶（G6PD）缺陷病VitK3、K4新生霉素川莲，牛黄樟脑丸（萘）

2．遗体性球形红细胞增多症３．Gilbert’s综合征引发溶血诊断（1）

病史：1．出现时间

<24小时新生儿溶血症2-3天生理性黄疸，ABO溶血4-7天母乳性黄疸，败血症>7天母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁2．发展速度：快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁3．粪便及尿颜色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生产史；胎膜早破，产程延长→产时感染评估

皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄疸部位血清胆红素umol/L(±50）头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手、脚心﹥250100150200250产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗新生儿黄疸的治疗（1）产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者新生儿黄疸的治疗（2）：

产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟新生儿黄疸的治疗（3）

新生儿黄疸的治疗（4）

原则:找出原因，相应治疗：

1.1周内尽快有效地处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防核黄疸2.2-3月内确定胆道闭锁→肝门空肠吻合术；肝移置。生后治疗新生儿黄疸的治疗（5）

生后治疗(一)光疗：1.原理:

光尿液

未结合胆红素―――――→水溶性异构体――→排出425-475nm(蓝色)胆汁510-530nm(绿色)日光灯,日光

△需12－24h

血胆红素才下降

2.设备:光疗箱、光疗灯、光疗毛毯…眼罩,尿布3.副作用: