恶性淋巴瘤宣讲专家讲座

恶性淋巴瘤

流行病学我国近年新发病例逐年上升。城市高于农村，男性多于女性。工业及经济发达国家高于发展中国家。NHL﹥HDHD发病高峰：15-30，﹥50岁（国外）NHL：﹥40岁。67%属B细胞型。恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第1页病因学EB病毒与Burkitt淋巴瘤传单与HDHTLV-I与TC淋巴瘤HTLV-V与蕈样肉芽肿免疫缺点本身免疫性疾病电离辐射遗传原因恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第2页遗传学变异（哈医大三院张清媛等）

染色体核型与生存期关系

核型例数平均生存期正常核型390.7

t(14,18)789.9+7826.117号异常719.4多倍体819.21号异常833.2其它异常1448.6恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第3页HD病理分类Rye分类1淋巴细胞为主型（10.5%)2结节硬化型（24.5%)3混合细胞型（54.5%)4淋巴细胞降低型（9.8%)5不能分类（2.1%)WHO分类1结节型淋巴细胞为主型(7%)经典霍奇金淋巴瘤

2结节硬化型（38.5%)3混合细胞型(35.7%)富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤4含有霍奇金淋巴瘤和大细胞间变性淋巴瘤特点恶性淋巴瘤（5.6%)5不能分类（1.4%)恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第4页HD经典HD需要联合化疗，不然病情进展、致死；而淋巴细胞为主型属进展迟缓淋巴组织增生，联合化疗未必有益。近三年来，已经有可靠证据表明各种类型HD为淋巴样细胞单克隆过分增殖所致，故1995年WHO将HD改称HL。恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第5页NHL分类NHL工作分类方案（NCI，1982）低度恶性1小淋巴细胞性2滤泡型小裂细胞为主性3滤泡型小裂细胞和大细胞混合性

中度恶性4滤泡型大细胞为主性5弥漫型小裂细胞性6弥漫型小和大细胞混合性7弥漫型大细胞性

高度恶性8免疫母细胞性9淋巴母细胞性10小无裂细胞性杂类组合性，蕈样肉芽肿，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，其它恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第6页NHL之WHO分类：B细胞前驱B细胞肿瘤前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟B细胞肿瘤

B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

B-前淋巴细胞白血病

B-淋巴浆细胞性淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤

MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第7页NHL之WHO分类：T细胞和NK细胞前驱T细胞肿瘤前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟T细胞肿瘤

T-慢性淋巴细胞性白血病

T-颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾rT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿间变性大细胞淋巴瘤，T和裸细胞，原发性皮肤型周围T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤，T和裸细胞，原发性全身型恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第8页皮肤恶性淋巴瘤分类EORTC（欧洲癌症研究与治疗组）分类皮肤T-细胞淋巴瘤（CTCL）

蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿变异

Sezary综合征淋巴瘤样丘疹病CTCL，大细胞，CD30阳性CTCL，大细胞，CD30阴性CTCL，多形性，小细胞皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第9页（接上页）皮肤B-细胞淋巴瘤（CBCL）

原发性皮肤免疫细胞/边缘区B细胞淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤小腿原发性皮肤B-细胞淋巴瘤原发性皮肤浆细胞瘤血管内大B-细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第10页WHO分类提议蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿变异Sezary综合症原发性皮肤CD30阳性间变大细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤,无特殊性结外自然杀伤/T细胞淋巴瘤,鼻型皮下脂膜样T细胞淋巴瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤或MALT型淋巴瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤浆细胞瘤弥漫性大B-细胞淋巴瘤(血管内)恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第11页分期(1970年AnnArbor)淋巴结区域口咽环，颈、锁骨上、枕后、耳前，锁骨下，腋下及胸肌，滑车上，纵隔，肺门，脾，主动脉旁，肠系膜，髂窝，腹股沟及股管，腘窝恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第12页诊疗病史体检ESR，血常规，骨髓穿刺或活检，AKP，LDH，肝肾功效，X线，肺正侧位片，胸腹部CT，双侧下肢淋巴管造影确诊依靠病理检验恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第13页诊疗诊疗时30%-40%有骨髓侵犯，骨髓检验后20%临床分期有改变Ga67扫描治疗前敏感性不高，但对治疗后纵隔残留病变及腹部病变评价十分有用，正确率高达95%恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第14页HL治疗标准IA、IIA期：病变位于隔上，斗篷野加锄形野放射；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大纵膈肿块，应采取综合治疗。IIB期：全淋巴放射，也可单用联合化疗。III1A期：单纯放疗III2A期：放化疗综合治疗IIIB期：单用化疗或化疗加放疗IV：单用化疗近年，不少国家对早期HL采取放、化疗结合方法，疗效提升25%。仅用放疗已不再作为早期HL标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。放化疗结合，90%以上HL可获治愈。恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第15页HL惯用方案MOPP，CR84%，34%复发，复发者多发生在CR后4年内。影响MOPP方案CR原因是有没有症状。无症状者CR100%，有症状者81.7%CR.ABVD，CR75%，与MOPP无交叉耐药性；MOPP无效病例用ABVD治疗75-80%可缓解ABVD/MOPP交替，CR88.9%恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第16页NHL治疗标准低度恶性：I、II期：多采取放疗III、IV期：大多采取化疗中度恶性：I期：可单用放疗；II期以上采取蒽环类为主化疗方案，全身病变控制后再给予累及野放射。高度恶性：化疗为主恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第17页NHL惯用化疗方案中位生存期：低度恶性为7年，中度恶性2.5年，高度恶性为1年。低度恶性惯用方案：COP，COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美罗华）美罗华是一个抗CD20人鼠嵌合型单克隆抗体，也是第一个取得FDA同意用于治疗单抗。当前已被成功应用于低中度恶性CD20阳性B细胞NHL治疗，与化疗联合可获60%RR。恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第18页NHL化疗中度恶性NHL治疗CHOPCR51-54%。新一代方案并不优于CHOP。对年青病例有高-中或高危险原因，常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第19页NHL化疗高度恶性NHL化疗一些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵犯、骨髓侵犯或其它预后差原因应用强力治疗。ProMACE/cytaBOM方案：CTXd1,ADMd1,VP16d1,PDNd1-14,Ara-cd8,BLMd8,VCRd8,MTXd8HDCT+PBSCT恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第20页NHL患者血清LDH改变及临床意义Lacticdehydrogenase,LDH是一个糖酵解蛋白，广泛存在于人体组织内，以肾、心和骨骼肌含量最丰富，其次以肝、脾、胰及肺组织较多，正常人血清可测出LDH，不少器官病变和一些恶性肿瘤血清LDH可升高。恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第21页不一样分期非霍奇金淋巴瘤LDH增高阳性率比较

期别例数LDH增高例数LDH增高阳性率

I+II431432.5%III+IV624064.5%

（湖南省肿瘤医院欧阳取长等）

恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第22页不一样分期、不一样恶性程度间LDH水平比较组别例数LDH值P值备注I+II43286±161﹤0.05I+II与III+IV比较III+IV62539±157高度恶性25501±162﹤0.05高度恶性与低度恶性比较中度恶性57283±139﹤0.05高度恶性与中度恶性比较低度恶性23249±123﹥0.05中度恶性与低度恶性比较恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第23页治疗前LDH增高患者与治疗后LDH比较期别例数治疗前治疗后P值备注I+II14460±150430±125﹥0.05治疗前后比较III+IV40730±290705±270﹥0.05治疗前后比较本文研究表明III+IV期LDH显著增高患者中肝脾受侵机率多，而在肝脾受侵患者中发烧，盗汗等全身症状出现也较多，提醒LDH显著增高与肝脾受侵及高热、盗汗等全身症状之间有十分亲密关系。本组病例I、II期及III、IV期LDH增高组患者1-4年预期存活率均较LDH不增高组显著缩短，差异有显著性，表明LDH增高对预后不利。恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第24页NHL患者B2MG检测预后价值（中山医科大学从属医院）B2MG产生于体内有核细胞，许多恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤，MM，MDS等恶性血液病患者血清中B2MG都有不一样程度升高。75例初治NHL患者B2MG值高于正常者达52%。在确诊时其水平高低与AnnArbor分期相一致，各组间有显著差异。确诊时B2MG水平与化疗效果有明确相关关系，B2MG正常组RR达87.2%,其中CR60.5%,PR25.6%;B2MG升高组RR75%,其中CR仅50%,PR25%,二者比较有显著统计学差异。B2MG可作为初诊时一个独立血清学预后指标及预测患者对化疗反应和生存情况，B2MG升高者对化疗有效率底且预后差。恶性淋巴瘤宣讲专家讲座第25页恶性组织细胞增生症当代概念以往将发烧、消耗状态、肝脾淋巴结肿大、出血倾向、全血细胞降低、有异型组织细胞及