全院护理病例讨论

全院护理病例讨论第1页/共28页讨论目的查找不足，持续改进总结教训，积累经验防范风险，保障安全第2页/共28页内容提纲1、1例关于产科新生儿死亡的病例讨论

►新生儿病情发生变化时观察、处理是否存在问题？

►医嘱存在的问题

►护理记录存在的问题

►相关专科知识

►其他方面（诊断、新生儿病程记录）2、1例患者投诉的病例讨论第3页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾

2015.02.1717：22入院。患者胡×，女，26岁，因“停经38+1周，胎动减少1天，胎监示无反应型

半小时入院。病史：末次月经2014年05月25日，预产期2015年03月02日。查体：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压136/80mmHg，腹膨隆与孕周相符,未扪及宫缩。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。肠鸣音正常脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统无异常。专科情况：宫高35cm，腹围102cm，胎心率141次/分，先露头，半入盆，腹部未扪及宫缩。阴道检查：未做，骨盆外测量值24-26-19-9cm，估计胎儿体重：3200g。第4页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾

2015.02.1717：22入院。辅助检查：2月16日彩超示：双顶径9.2cm，头围31.8cm，腹围33.2cm

股骨长7.2cm，胎心率138次/分，胎盘位于子宫前壁，成熟度

2+级，羊水指数7.3cm。示：1、晚孕、头位、宫内单活胎；

2、脐动脉S/D测值增高；3、羊水测值偏少（指数7.3cm）。心电图：窦性心率不齐。初步诊断：1、G1P038+1周孕待产；2、胎儿宫内窘迫？诊疗计划：拟急诊行剖宫产术。第5页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾

2015.02.1718:00手术：手术时间18：45—19：40。羊水II°混浊，量约400ml，于18:48时以头位娩出一活男婴。Apgar评分9-10-10-10分，体重3100g，立即清理新生儿呼吸道断脐处理。

2015.02.1720:00医师查房：患者一般情况好，自诉腹部切口轻度疼痛，阴道有少量流血，尿管通畅。查体：生命体征平稳，心肺（-），双乳不胀，乳汁分泌少，腹软，切口敷贴清洁固定，子宫收缩好，宫底脐下一横指，阴道流血少，保留尿管通畅，引出尿液色泽正常。嘱：6小时后翻身以防肠粘连。新生儿一般情况好，面唇红润，吸吮力强，肢端暖，活动自如。新生儿注意保暖及喂养。第6页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾

2015.02.1823:58

患者家属述新生儿面色欠佳，将新生儿抱在护士站前台咨询，查看新生儿

面色青紫，反应差。立即将新生儿护送入儿科抢救。途中告知病员家属新生儿目前病情危重，随时有生命危险。

2015.02.189:28副主任医师查房记录

患者术后第一天，自诉腹部切口轻度疼痛，阴道有少量流血，尿管通畅。肛门未排气排便。查体：生命体征平稳，心肺（-），双乳不胀，无乳汁分泌腹软，切口敷贴清洁固定，切口周围无红肿、瘀血及瘀斑。子宫收缩好

宫底脐下一横指，阴道流血少，保留尿管通畅，引出尿液色泽正常。新生儿送入儿科抢救无效已死亡。今日处理：继续抗感染、助宫缩等支持、对症治疗。嘱：保持外阴清洁，今日可进流质饮食，产妇拔尿管后尽早下床活动，给予生麦芽回奶。遵嘱执行。第7页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾

2015.02.1910:04

产妇术后第二天，诉腹壁切口轻微疼痛，无乳胀，阴道流血少，肛门未排气、排便尿管已拔，自解小便正常。查体：体温正常，心肺未见明显异常无乳汁分泌，无硬结，腹壁切口敷料干燥，无渗血，轻压痛，宫底脐下二指，阴道血性恶露量少，色红，无臭。处理：今日暂停抗生素，复查血常规，继续缩宫、支持治疗，嘱加强营养，减少汤类饮食，束紧内衣，适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。

2015.02.209:17

产妇术后第三天，诉腹壁切口疼痛较前减轻，轻微乳胀，阴道流血少，肛门已排气未排便，小便正常。查体：体温正常，心肺听诊无异常，少许乳汁分泌，双乳外上象限见少许硬结，腹壁切口敷料干燥，无渗血，轻压痛，宫底脐下二指，阴道血性恶露量少，色红，无臭。处理：继续抗炎、支持治疗，予以麦芽回乳，嘱加强营养减少汤类饮食，束紧内衣，适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。第8页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾

2015.03.0613:58今日查看病员，患者术后第17天,病员一般情况可，未诉特殊不适，精神食欲、睡眠可，无乳胀，阴道少许流血，二便正常。查体：体温、血压正常，心肺听诊无异常，乳房无乳汁分泌，未扪及硬结，腹壁切口无渗血，阴道血性恶露量少，色红，无臭。病员要求今日出院，出院嘱其：1、加强营养，注意休息，防止感冒；2、保持外阴清洁，禁同房、盆浴42天；3、半年后可安环避孕，避孕2年；4、产后42天门诊随访；5、观察腹部伤口情况；6、若有不适，门诊随访。第9页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾（产妇）2015.02.1717：26长期医嘱产科护理常规Ⅲ级护理普通饮食留伴左侧卧位自数胎动监测胎心音qh氧气吸入胎心监测每天一次2015.02.1717：26临时医嘱血常规等化验检查孕产妇输九尿常规常规心电图检查2015.02.1717：28临时医嘱术区备皮头孢唑林钠皮试拟定于今日18：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术术前8小时禁食水导尿术前30分术前、术中用药第10页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾（产妇）2015.02.1717：53术后长期医嘱持续硬膜外麻醉后护理（02—1816：51停）Ⅰ级护理（02—1816：51停）病重（02—1816：51停）禁食水（02—1816：51停）测血压每两小时一次（02—1804：55停）留伴保留导尿

（02—1819：54停）

母乳喂养（02—1800：00停）母婴同室（02—1800：00停）观察子宫复旧情况腹部压沙袋6小时观察腹壁切口渗血及阴道流血情况会阴擦洗1每天两次用药医嘱2015.02.1717：53术后临时医嘱床旁心电图静脉用药医嘱黄芪片1.64克，口服除湿止痒洗液15毫升，外擦八珍益母胶囊0.84克，口服桂枝茯苓丸1.35克，口服第11页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾（产妇）2015.02.1816:51术后调整长期医嘱剖宫产护理常规Ⅱ级护理流质饮食2015.02.1816：17术后临时医嘱中药1付，每天一剂，水煎，口服（中药）：麦芽200克用药医嘱02-20

6：36开塞露20毫升，肛门塞入02-20

9：17中药1付，每天一剂，水煎，口服（中药）：麦芽200克02-20

18：34维生素B6片100毫克，口服02-20

22：12布洛芬混悬液10毫升，口服（取消某某）02-20

22：12静滴清开林03-06

16：00出院执行时间16：05体温单十六时一分第12页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾（新生儿）2015.02.1719：55术后长期医嘱新生儿护理常规（02—1800：00停）母婴同室（02—1800：00停）母乳喂养（02—1823：59停）侧卧（02—1800：00停）保暖（02—1800：00停）观察新生儿呼吸、面色及大小便情况（02—1800：00停）新生儿经皮胆红素测定每天一次（02—1800：00停）2015.02.1719：55术后临时医嘱乙肝疫苗注射液10微克皮下注射维生素1注射液5毫克，肌肉注射新生儿疾病筛查产后72小时查02—1800：00出院第13页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论护理记录回顾

护患沟通告知书入院评估单自理能力的评估产科新生儿护理记录：............

第14页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论讨论新生儿病情发生变化时的观察、处理是否存在问题？医嘱存在的问题护理记录存在的问题相关专科知识其他方面（诊断、新生儿病程记录）第15页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论讨论

新生儿病情发生变化时的观察、处理是否存在问题？

分析：1、新生儿病情观察的问题：是否按分级护理制度落实？

2、新生儿病情观察的能力：

3、对新生儿的安全管理如喂养、睡眠等的指导：

4、新生儿病情发生变化时的紧急处理：叫家属抱至护士站，妥否？送至儿科抢救，就地抢救？运送途中的急救措施是否到位？急救能力？终止抢救的时机？改进：第16页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论讨论

医嘱存在的问题分析：1、长期医嘱与临时医嘱自相矛盾（普食、禁食水8小时如何执行）2、急诊手术下长期医嘱是否适宜？执行护士签名的问题？

3、可疑医嘱如何执行？（灌肠、吸氧、口服药无用法等）4、新生儿已转科，下出院？死亡如何下医嘱？5、整份病历多张废弃医嘱单。改进：

医嘱的规范书写：医嘱如何规范书写与正确执行.ppt第17页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论讨论护理记录存在的问题1、护患沟通告知书：未用产科专用的告知书。2、入院评估单：义齿有？跌倒、自理能力项目未勾选。3、自理能力评估量表：动态评估2次，用了2张表。1张表可用5次。评估的内涵质量：术后医嘱1级护理，≤40分重度依赖。而评估分值50分可下二级护理，床椅的转移5分（5分需极大帮助，0分完全依赖他人）；上下楼梯或床5分（5分需部分帮助可上下，0分无法自行上下）注意：昏迷、新生儿均须进行自理能力评估。每位病人出院须进行自理能力评估。第18页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论讨论护理记录存在的问题4、健康教育实施记录单：产前宣教（介绍自然分娩意义？）

产后第一天（讲解取消奶瓶及橡皮奶头的意义？）

出院教育（介绍产后随访的重要性、时间和内容，未选）5、产科护理记录：入院当天术前：予监测胎心音q4h，告知手术，术前8小时禁食水。能执行吗？术前无生命体征、宫缩记录。

术毕记录：宫高脐下一指；后1天02—18：宫高平脐？与医生记录不一致

02—20产妇未解大便、发热等有记录，02—21仍然发热记录后直至03—06出院均无专科记录（宫高、恶露、回乳情况，发热情况）注意：出院护理记录，每位病人均须书写。第19页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论讨论6、产科新生儿护理记录：

02—1719:20于19:15由手术室抱回病房，面色红润，哭声响亮。核查、安全告知…

02—1722:05于21:30至22:00行母婴皮肤接触，早吸吮，吸吮力强指导母乳喂养。

02—1800:0023:58分患者家属诉新生儿面色欠佳，查看新生儿面色青紫，反应差，立即将新生儿送入儿科抢救。7、体温单：产妇出院时间（十六时一分）与出院医嘱（十六时五分）不一致产妇体温发热38.5度，测试频率不符要求。新生儿无体温单。第20页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论讨论相关专科知识1、什么是胎监无反应型？2、预产期的计算方法3、胎儿体重的评估、宫底高度、腹围的测量4、胎心音、胎心率、心律5、自数胎动6、胎膜破裂及羊水的观察7、Apgar评分第21页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论相关专科知识1、胎监无反应型？①NST定义：指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，观察胎动后胎心率的变化。

②监测结果为：反应型、混合型（可疑型）、无反应型。③临床意义：反应型：提示胎儿中枢神经系统发育良好，99%以上的胎儿在一周内是较安全的。无反应型：提示胎儿有宫内缺氧。无反应型约有20%的胎儿预后差。但需要排除使用孕妇镇静剂及胎儿睡眠情况。混合型：介于反应型与无反应型之间。

建议：

1.重复NST次数或者延长监护时间至120分钟。

2.应用各种方法刺激胎儿。

3.如果2次NST无反应可行OCT或CST检测。第22页/共28页1例关于产科新生儿死亡的病例讨论相关专科知识2、预产期的计算计算方法：末次月经的第一天起，月份﹣3或﹢9，日期﹢7.如为阴历：月份﹣3或﹢9，日期﹢15.3、胎儿体重的评估、宫底高度、腹围的测量胎儿体重（克）＝宫高×腹围（厘米）﹢2004、胎心音、胎心率、心律

5、自数