机制创新信息支撑统筹推进闵行医疗卫生改革

机制创新信息支撑统筹推进闵行医疗卫生改革

闵行区地处上海西南部，面积为371平方公里，辖3个街道、9个镇和1个市级工业区，现有常住人口242.94万人，其中户籍人口97.18万人。全区有综合性医院3所、专科医院5所、社区卫生服务中心13所，医疗资源配置相对不足。2009年，国家启动新一轮医改工作，就是要根本解决有限的医疗资源与不断增长的社会需求之间的矛盾，合理配置医疗资源，提高资源使用效率和规范。近年来，闵行区突破思想约束、利益约束和制度约束，在国家和上海的医改框架下，坚持以政府为主导、以公益性为导向，探索医改实现路径、创新管理机制、突破改革难点，从战略高度建立了信息技术与机制模式相融合的医改顶层设计，依托信息技术实现了全区卫生工作的数字化、规范化和精细化，总体上提高了服务效率、降低了运行成本、规范了医疗行为、提高了医疗质量、控制了医疗费用、使百姓健康得到了实惠。2008年，闵行区纳入卫生部应用居民电子健康档案推进居民健康管理信息化试点区；2010年，成为上海市家庭医生责任制试点区；2012年，成为卫生部全国健康卡试点区。古美、江川社区卫生服务中心创建为全国示范社区卫生服务中心，莘庄、颛桥和华漕社区卫生服务中心创建为上海示范社区卫生服务中心。闵行区卫生局荣获“全国智慧医疗创新单位”。一改革总体思路当前，医改进入攻坚阶段，仅依靠加大政府投入已经无法实现医改的目标，进一步深化医改必须依靠以信息技术为支撑的机制模式创新。闵行区以信息技术为依托的医改顶层设计，着重凸显了以技术促建机制的医改核心，通过“制度+科技+管理”手段，基于居民电子健康档案（eHR）、电子病历（eMR），应用现代信息技术和现代医院管理，对卫生管理流程再造、资源整合，创新管理机制，转变服务模式，建立紧密联系、整体有序、协调一致、相互促进的医改机制体系，提高政府对医疗机构的调控和监管能力，转变医疗机构的运行机制，调动医务人员的积极性，降低群众的就医负担。二建立卫生信息平台党的十七大报告指出：加快信息化建设，是立足当前国际国内形势，实践科学发展观，创新发展模式的重要任务。根据卫生部“35212工程”总体框架，闵行区以居民电子健康档案（electronicHealthRecord，eHR）和电子病历（electronicMedicalRecord，eMR）为核心，构建了基于云计算模式的闵行区（地市级）区域卫生信息平台，建设覆盖了区卫生局、医疗机构、专业站所、社区卫生服务中心（站点）、村卫生室、居（村）委会的信息网络，涵盖了医疗服务、绩效考核、妇幼保健、慢性病管理、合作医疗、健康档案、学校健康管理、医疗急救管理、冷链监管等18大系统、180多个业务功能模块，全区形成了互联互通、资源共享、规范统一的卫生信息平台，还与上海申康医联平台联通，与区域教育、体育等资源共享。闵行区在信息化基础上，实行“双卡制”管理，即居民持有健康卡、医务人员使用绩效卡。通过服务过程中刷绩效卡和健康卡，信息系统可以同时记录居民就诊体检等健康信息和医务人员服务工作数据，一方面建立了可以实时维护的居民电子健康档案，真正实现了健康档案记录一生、管理一生、服务一生的基本功能；另一方面也建立了医务人员绩效工作档案，实现了医务人员监管和评价的信息化应用。此外，通过刷卡应用，数据均为客观产生，从源头上确保了数据的真实，使数据的进一步管理应用准确可靠。目前，闵行区已经建立居民电子健康档案186.7万份，其中户籍居民电子健康档案112.7万份（包括人户分离）。三通过信息化创新机制，提高医疗卫生工作效率闵行区以信息化为基础，通过医疗资源整合、家庭医生服务、公共卫生“三位一体”管理等服务创新，不断提高医疗卫生服务效率和质量、提升了群众健康水平和满意度。闵行区以纵向医疗资源整合的方式，建立了以市五医院和区中心医院两家区域医疗中心为技术核心、以社区卫生服务机构为基础的区域医疗联合体，以信息为纽带，点对点的业务联动，显著提升了社区居民对社区卫生服务中心的信赖度和依从性。以信息化建设构架为平台，闵行区建立区域影像诊断中心（PACS）、心电图诊断中心（MUSE）和综合会诊中心，社区影像片、心电图全部上传会诊中心复核诊断，年开展PACS会诊20.24万人次，MUSE会诊5.08万人次。通过区域医疗资源的纵向整合，提升基层医疗服务质量，减少不必要的重复检查，让患者真正受益。闵行区还与市级申康“医联”网互联互通，开展影像会诊和妇幼保健业务互动，探索电子健康档案在全市医疗机构共享共用。信息化管理使建立社区家庭医生制度成为可能。根据上海市总体医改要求，闵行区试点推进家庭医生责任制工作，并列入2012年区政府实事项目。按照1∶600户或1∶2500人的比例，居民自主选择家庭医生，签订家庭医生制服务协议，在家庭医生与居民之间建立相对稳定的契约服务关系。探索家庭医生助理制度，由家庭医生助理承担家庭医生的日常辅助和沟通协调工作。构建基于信息化的家庭医生外包服务体系，建立社区医疗支持中心、护理中心、康复中心、妇幼保健中心、公共卫生服务中心及后勤保障中心，为家庭医生提供外包服务。通过信息系统平台，建立完善家庭医生服务评价考核体系，从家庭医生对签约居民的服务效率、卫生经济学指标以及居民健康指标等方面进行综合评价，评价结果作为家庭医生经费的拨付依据。到目前，全区已完成家庭医生签约50.67万户（其中本市户籍36.49万户）、签约91.01万人（其中本市户籍65.67万人），家庭医生共向上级医院转诊3.12万人次，进行高血压患者管理51.63万人次，糖尿病患者管理15.40万人次，开展80岁以上老人上门服务5.68万人次。家庭医生开展连续、综合、协调、可及的基本医疗、公共卫生、社区转诊和社区诊断等全程健康管理服务，真正起到居民健康“守门人”的作用。闵行区加大政府公共卫生经费投入的同时，探索以信息化为基础、以结果为导向的公共卫生服务经费绩效预算机制，对公共卫生经费实行统筹和项目化、契约化管理，建立以公共卫生服务数量和质量为核心的正向考核激励机制，激发医疗机构服务效率，有效满足社区居民健康服务需求。以慢性病管理为例，目前，全区高血压建卡管理18.51万人，管理率接近90%，血压控制率达到80.51%；糖尿病建卡管理5.54万人，管理率为87.26%，血糖控制率达到69.28%；高血压和糖尿病管理人数分别占全市的1/6和1/5。表1闵行区社区高血压和糖尿病管理人数统计表四通过信息化再造流程，创新卫生服务模式信息化不是简单的替代手工劳动，而是通过信息和业务的双向整合，对卫生服务流程再造，创新管理机制和服务模式，形成“全程”健康管理。以肿瘤早发现为例，闵行区建立了公共卫生专业机构、医院和社区卫生服务中心三方职责明确、分工协作、资源整合、信息共享的“三位一体”全程健康管理工作模式，这种各机构（疾控中心、综合医院和专科医院、社区卫生服务中心）之间无围墙、各专业（预防、医疗、保健）之间无边界的工作模式，实现了对疾病从预防到治疗的全面系统干预和对居民个性化的连续、动态、全程健康管理，资源利用最优化、效益产出最大化。通过建立“乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、胃癌、肝癌和肺癌”6个肿瘤管理模块，规范社区肿瘤干预流程，从健康教育、健康问卷、健康体检等途径入手，建立高危人群数据库，开展肿瘤干预，实现社区与上级医院双向转诊，开展肿瘤早发现工作。2008至今，全区开展肿瘤筛查76.65万人次，管理肿瘤高危人群4.27万人，发现肿瘤1923例，其中早发现679例，肿瘤早期发现率从原来不足10%提高到30%以上，实现以健康筛查为核心的肿瘤防治战略，形成社区卫生服务功能肿瘤早发现的核心价值。闵行区已经设立了15所社区居民自助健康小屋和1所儿童健康小屋，免费开展自助健康服务。目前已经开展检查45.7万人次、108.8万项次，居民主动参与健康管理，实现以医生为主的“被动管理”向医生居民互动的“主动管理”模式转变。还在社区卫生服务中引入电子商务，开展社区免疫接种网上预约、网上支付，大大地提高了工作效率。同时通过卫生与教育信息整合，建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息平台，推行“医教结合”，不断完善“一校一医”工作模式，建立儿童电子健康档案17.39万份。针对儿童特点，将儿童常见病、多发病管理、体质健康监测、健康教育和传染病管理等纳入信息管理平台，探索从儿童阶段开展早期疾病干预。图1闵行区社区肿瘤早发现策略图2闵行区社区肿瘤早发现路径表22008～2012年闵行区肿瘤早发现统计表32008～2012年闵行区按肿瘤类别早发现统计表五通过信息化转变职能，建立绩效考核评价体系和政府补偿机制进一步转变政府职能，闵行区构建以“公益性”为核心、以信息化为手段的公立医院和社区卫生服务中心绩效考核评价体系，形成比较科学、规范的公立医院管理体制、运行机制、监管机制和补偿机制，加强公立医院内部管理，促进公立医院提升公益性，切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。公立医院绩效考核指标体系分为效率指标、质量指标、成本指标、发展指标、社会指标5个方面，共有一级指标5个、二级指标14个、三级指标59个。社区卫生服务中心绩效考核指标体系分为机构管理指标、基本医疗指标、GP服务指标、公共卫生指标、发展指标、社会指标6个方面，共有一级指标6个、二级指标19个、三级指标131个。绩效考核结果作为卫生事业经费统筹政府补偿的直接依据。绩效考核指标数据采集主要通过以电子病历系统（eMR）和电子健康档案（eHR）为核心的区域卫生信息化系统，将居民在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，通过医院信息平台对接区域卫生信息平台，实现全区医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享，实现考核数据的自动生成。六通过信息化强化监管，规范医疗机构执业行为为做实政府监管，闵行区成立了区域卫生监管中心。卫生监管中心以信息化为平台，通过对合理用药、植入物管理、医疗费用监管、运行成本等的实时监管，将监管结果运用到医院综合评价、院长考核评价体系中，并作为政府补偿的依据。目前，通过卫生监管平台，可以监管每一片药、每一分钱、每一个医疗事件和每一个医生的行为规范。这种政府卫生监管，进一步规范了医疗执业行为，有效控制了医药费用中不合理费用的增长。闵行区区属公立医院门急诊均次费用175.87元（为全市同级医院平均的81.54%），均次药费87.82元（为全市同级医院平均的70.26%），药占比49.93%（比全市同级医院低8.13个百分点），出院均次费用8847.32元（为全市同级医院平均的87.99%），均次药费3079.42元（为全市同级医院平均的73.72%），药占比34.81%（比全市同级医院低6.74个百分点）；社区卫生服务中心门诊均次费用104.76元（为全市平均的97.56%），均次药费60.92元（为全市平均的78.72%），药占比58.15%（比全市低13.59个百分点），出院均次费用5067.68元（为全市平均的86.85%），均次药费1250.11元（为全市平均的50.98%），药占比24.67%（比全市低17.35个百分点）。全区综合性医院门诊抗生素使用率为7.51%、注射类药物使用率为14.65%，社区门诊抗生素使用率为9.55%、注射类药物使用率为4.40%。七关注弱势群体，保障医疗卫生公平在闵行区非本市户籍的常住人口已经占总人口的50%以上，做好来沪人员的卫生保健服务工作一直为社会所关注。在目前户籍制度和医疗保险制度无法突破的现实情况下，闵行区积极探索通过区域性政策的干预和机制模式创新，来提升来沪人员基本医疗和公共卫生服务，陆续推出了流动人口贫困孕产妇特约分娩点、来沪人员基本医疗套餐服务等政策措施，旨在降低来沪人员基本医疗费用，保障来沪人员的基本公共卫生。2004年7月，闵行区率先在浦江镇设立了流动人口贫困孕产妇特约分娩点，通过“政府补贴一点、慈善事业帮助一点、医院适当减免一点、个人承担一点”的政策，外来孕产妇可享受600～800元低廉的分娩费用，引导外来孕产妇到特约医院住院分娩，保障母婴安全。至今，已有61412名孕产妇在此顺利分娩，年分娩量已达上海市第2位。分娩点的工作得到了各级领导和社会各界的广泛关注，已接待来自欧洲、美国，以及卫生部、全国各地的参观考察等，受到一致好评；也获得了国务院“全国农民工工作先进集体”“上海市妇女儿童发展实事奖”“上海市五一劳动集体”“闵行区文明班组”“上海市用户满意明星班组”“区巾帼文明岗”等荣誉称号。闵行区以信息化为抓手，形成了闵行区流动孕产妇保健管理体系。改变了以往在医院里坐等流动孕产妇上门检查，取而代之的是通过信息主动搜索社区里流动孕产妇，将其纳入孕产妇保健管理系统，引导孕妇按时参加孕产期保健检查。社区医生实行孕产期保健全程监控，并建立了电子健康档案，确保流动孕产妇的健康安全。全区的流动孕产妇保健管理水平有了很大的提高，年度保健管理人数增加至24998人，保健覆盖率提高至90%以上，孕产妇死亡率降至4.87/10万。图3闵行区流动孕产妇保健服务人数图4闵行区流动孕产妇定点分娩医院分娩数图5闵行区孕产妇死亡率近期，闵行区启动了“来沪人员基本医疗套餐”服务。推行10元和20元常见病“套餐式”服务，以低廉的费用、正规的诊疗、舒适的环境，吸引着越来越多的来沪人员来社区卫生服务中心就诊。“地下诊所”、非法行医点逐渐失去其存在的空间，所导致的重大医疗质量和安全事故也在逐渐减少。套餐服务在为来沪人员诊治疾病、缓解病痛、重获健康的同时，也为他们切实降低了医疗费用，健康、安全、实惠——正是套餐服务给来沪人员的切身感受。实施套餐服务后，大量的来沪人员在社区卫生服务中心建立了属于自己的电子健康档案，健康信息和数据被实时、准确、完整地记录。以套餐服务为切入点，加强了传染病防治、重大疾病发现、孕产妇儿童保健等方面的工作，切实提升了对来沪人员的医疗卫生服务和健康管理的能力。目前，已有17779人次使用了套餐服务，平均费用（实际发生的药品、检查费用加上挂号诊疗费）为43.24元，相对于不使用套餐服务的来沪人员均次就诊费用107.18元，费用的降低十分显著。使用套餐服务的来沪人员实际支付费用为24.79万元，享受减免费用为54.11万元，减免费用占总费用的比例高达70%。图6来沪人员不同就诊状态下均次费用的比较八应用现代药品流通规律，实现“医、药”经济分离从2005年开始，闵行区对公立医院药品管理实施改革。一是通过联合遴选，统一配送，实现单一来源承诺，杜绝二次促销。二是对医疗机构实行收支分离。医院药品收入全额上缴财政专户，财政专户7～10日内支付药品费用；卫生局以对医疗机构合理用药考评情况为依据下拨药品费用，使药品收入与工作