外科护理第三十章直肠与肛管疾病患者的护理

外科护理学教案首页教室学年第学期时间节次课程名称年级职称专业层次任课教师授课方式学时4第三十章直肠与肛管疾病患者的护理授课题目（章、节）基本教材及主要参考书基本教材：赫连慧紫.外科护理学[M]，上海交通大学出版社，第1版，2017.主要参考书：1.王兵，杨丽清.外科护理学[M]，江苏科学技术出版社，第1版，2011.2.王慧玲，张爱芳.外科护理学[M]，第四军医大学出版社，第3版，2014.教学目的与要求1.掌握：直肠肛管疾病患者的临床表现、护理措施。2.熟悉：直肠肛管疾病的身心状况、治疗原则。3.了解：直肠肛管疾病的病因、病理。大体内容与时间安排、教学方法1.新课导入5分钟2.基础知识10分钟3.教师讲授60分钟4.分组讨论10分钟5.小结5分钟6.实训90分钟教学方法：讲授、病例导入、多媒体课件、提问回答教学重点、难点重点：直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂、痔的病因病理、临床诊断、治疗原则、护理措施。难点：直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂、痔的病因病理、护理措施。-1-教案续页基本内容辅助手段和时间分配第三十章直肠与肛管疾病患者的护理PPT、多媒频结合课堂提问、小组讨论体电教、视案例引导：患者，女，26岁，有习惯性便秘，今晨排便时肛门剧烈疼痛，持续数分钟，粪便表面带少量鲜血。问题：1.该患者应首先考虑为何种疾病?2.作为护士的你，如何为该患者提供护理措施？第一节直肠肛管解剖生理（一）解剖生理特点（二）常用的检查体位1．左侧卧位。多媒体图片辅助讲解2．膝胸卧位。3．截石位。4．弯腰前俯位。5．蹲位。第二节痔（一）病因病理1．病因（1）解剖因素。（2）腹内压增高。（3）不良习惯。（4）慢性感染。2．病理根痔据所在部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。内痔由直肠上静脉丛形成，位于齿状线的上方，表面覆盖直肠黏膜，好发于截石位的3、7、11点。-2-外痔由直肠下静脉丛形成，位于齿状线的下方，表面为肛管皮肤所覆盖，包括血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔，其中血栓性外痔最常见。混合痔位于齿状线的上下，兼有内痔和外痔的表现，内痔发展到三期以上多形成混合痔。（二）临床表现1．内痔根据病变程度可分为4度：I度（I期）：无明显自觉症状，以排便时出血或排便后滴血为主，无痔块脱出。Ⅱ度（Ⅱ期）：排便时常见血，有时为大便带血，有时为排便时滴血，严重时呈喷射状，痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳。Ⅲ度（Ⅲ期）：偶有便血，痔排便时脱出、或在劳累后、久站等可使痔块脱出，无法自行回纳，需用手辅助或卧床休息后方可回纳。多媒体图片辅助讲解PPH治疗方法Ⅳ度（Ⅳ期）：偶见便血，痔块脱出后长期不能回纳，或回纳后又即脱出。当脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿至发生溃疡、坏死或感染时疼痛明显。痔块反复脱出，黏液流出肛门外可刺激肛周皮肤引起瘙痒。2．外痔外痔在肛缘呈局限性隆起有肛门不适感、常有黏液分泌物流出，有时伴局部瘙，甚，常无明显症状，痒。当形成血栓时，肛门表面可见红色或暗紫色硬结，表面水肿，质硬，边界清楚，触痛明显，称为血栓性外痔，此时出现肛门剧烈疼痛，排便、咳嗽时加重，数日后减轻。3．混合痔兼有内痔和外痔的临床表现。（三）辅助检查1．肛门视诊。2．直肠指检。-3-3．肛门镜检查。（四）治疗原则1．非手术治疗（1）一般治疗1）饮食调理。2）养成良好排便习惯。3）坐浴。4）用药。5）对症处理①血栓性外痔先局部热敷、外敷消炎止痛药物后，若疼痛缓解则不需手术；②嵌顿性痔初期，内痔脱出者，用温水洗净，局部涂润滑剂后手法回纳，水肿明显者可用高锰酸钾水热敷，待水肿消退后再还纳。（2）注射疗法。（3）红外线凝固治疗。（4）激光凝固或冷冻疗法。（5）胶圈套扎治疗。2．手术治疗。（五）护理措施1．非手术治疗的护理（1）症状观察。（2）排便护理。（3）坐浴。（4）疼痛护理。2.手术护理（1）术前准备。（2）术后体位。（3）饮食护理。-4-（4）病情观察。（5）疼痛护理。（6）排便护理1）术后2～3日可遵医嘱给予阿片酊口服，以适当减少肠蠕动，有控制排便，手术后3日内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合。直肠肛管手术后，一般在7～10日内不灌肠。2）尿潴留护理。（7）伤口护理。（8）防止肛门狭窄。第三节肛裂定义：肛裂是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后所形成的慢性溃疡，好发于肛管的后正中线（截石位6点），多见于青、中年人。分类：可分为急性肛裂和慢性肛裂，急性肛裂是指新近发生的肛裂，裂口边缘整齐、底红，无瘢痕形成；慢性肛裂是损伤反复发生所造成的，或是肛窦、肛腺炎症向下蔓延形成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。（一）病因病理1．病因（1）解剖因素。（2）便秘。（3）感染。2．病理肛裂形成后，由于排便时粪便摩擦，同时括约肌痉挛造成局部缺血，导致溃疡难以愈合。裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端肛门缘皮肤因炎症反应、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成外观似外痔的袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。（二）临床表现-5-典型表现为疼痛、便秘、出血及肛裂“三联征”。1．疼痛为肛裂最主要的症状，一般较剧烈。2．便秘。3．出血。4．肛裂“三联征”肛裂、前哨痔与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联征”。（三）辅助检查肛门检查可见肛管后正中线部位有梭形裂口或溃疡、“前哨痔”、肥大乳头。肛裂患者不宜行直肠指检或直肠镜检查，以免增加患者痛苦。（四）治疗原则1．非手术治疗。2．手术治疗。（五）护理措施1．排便护理、术前坐浴、术前准备同痔的护理措施。2．扩肛护理。3．术后坐浴。第四节直肠肛管周围脓肿定义：直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展形成脓肿。（一）病因病理1．病因绝大多数直肠肛管周围脓肿是由肛腺感染引起；少数可继发于肛周皮肤感染、外伤、肛裂、内痔或痔疮药物注射治疗等。2．病理因肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引肛发窦炎，直肠肛管周围间隙为疏松结缔组织，感染极易蔓形成骨盆直肠间隙脓肿，延扩散，形成不同部位的脓肿。向上-6-向下形成肛管周围脓肿，向外形成坐骨肛管间隙脓肿。（二）临床表现1．肛门周围脓肿。2．坐骨肛管间隙脓肿。3．骨盆直肠间隙脓肿。（三）辅助检查1．直肠指检。2．实验室检查。3．B型超声。4．诊断性穿刺。（四）治疗原则1．非手术治疗。2．手术治疗。（五）护理措施1．急性炎症期应嘱患者卧床休息。2．遵医嘱给予抗生素以控制感染。3．保持肛门清洁，局部热敷或热水坐浴，每日2次。4．术后护理。第五节肛瘘定义：肛瘘是指直肠远端或肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。（一）病病因理大多数的肛瘘是由直肠肛管周围脓肿发展而来，脓肿切开或自行破溃后，未彻底治愈而形成，少数由损伤或结核菌感染引起。肛瘘的外口位于肛周皮肤，内口在肛管或直肠下段。（二）分类1．根据瘘口与瘘管的数目分为单纯性肛瘘和复杂性肛-7-瘘。（1）单纯性肛瘘：一个内口、一条瘘管和一个外口为单纯性瘘管。（2）复杂性肛瘘：存在有多个瘘口和瘘管，甚至有分支。2．根据瘘管所在的位置，以肛门外括约肌深部为界，分为低位肛瘘和高位肛瘘。（1）低位肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。（2）高位肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。（三）临床表现患者常有肛周脓肿的病史，肛门检查时，在肛门周围皮肤可见一个或数个乳头状突起或稍凹陷的外口，有少量脓性、血性分泌物，外口呈红色乳头状隆起，按压可有少量脓性、血性分泌物排出。脓性、血性分泌物刺激肛门周围皮肤引起瘙痒，并易出现湿疹，甚至可排出粪便和气体。当外口假性愈合暂时封闭时，瘘管内脓液积聚，可再次形成脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状，当脓肿破溃再次排脓后，症则状缓解。上述症状反复发作是肛瘘的特点。（四）辅助检查1．直肠指检。2．肛门镜检查。3．特殊检查。（五）治疗原则原则是手术切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。手术方式主要有肛瘘切开术、肛瘘切除术和挂线疗法。低位肛瘘用挂线疗法或手术切除，高位肛瘘以挂线疗法为主。-8-（六）护理措施1．术前护理。2．术后护理。3．并发症的观察与护理。课堂小结布置思考题-9-教案末页通过教师对幻灯片的精细讲解，并结合有关图解、图示，让学生理解掌握痔、瘘、肛裂、肛周脓肿的病因病理、临床表现、辅助检查、治疗原则、护理措施。辅助分析病案和观看视频，加强对知识点的理解。小结-10-一、选择题1.男性，24岁，出现肛门周围持续性跳痛，皮肤硬结红肿4d，并有局部压痛，可能出现了A.肛裂B.外痔C.肛门周围脓肿D.坐骨肛管间隙脓肿E.骨盆直肠间隙脓肿2.必须采用手术治疗的肛周疾病是A.肛裂B.肛瘘C.内痔D.直肠脱垂E.早期肛门周围脓肿3.排便时及排便后有两次疼痛的是A.肛裂B.肛瘘C.直肠脱垂D.血栓性外痔E.骨盆直肠间隙脓肿4.肛裂常发生于膝胸卧位时肛门周围的A.3点处B.6点处C.8点处D.10点处E.12点处5.对于慢性肛裂患者进行肛门检查时，很可能同时发现A.肛瘘B.肥大的肛乳头C.直肠脱垂D.Ⅲ期内痔E.肛周波动感6.关于痔的描述正确的是A.Ⅲ期和Ⅳ期内痔主要的区别是痔核被还纳后是否又即脱出B.混合痔分布在齿状线上下C.内痔在直肠指检时常能触及D.内痔好发于膝胸卧位3、7和11点处E.血栓性外痔不会引起疼痛7.外痔表面的组织A.覆盖皮肤B.痛觉迟钝C.血液回流入门静脉D.由自主神经支配E.由直肠上、下动脉供血8.内痔的早期症状是A.大便干结B.肛门瘙痒C.肛周剧痛D.无痛性便血E.肛门部异物感9.肛门坐浴的水温应为A.23～26℃B.33～36℃C.43～46℃D.53～56℃E.63～66℃10.直肠周围脓肿的治疗是A.应用抗生素B.高锰酸钾液坐浴C.切开引流D.药物外敷E.理疗11.肛管直肠周围脓肿手术疗法中，下列哪项是错误的A.切口应在红、肿、压痛或波动最明显处B.坐骨肛管间隙脓肿可行放射状切口C.切口要够大，排脓要通畅D.适当切除切口边缘的皮肤和皮下组织E.排便后1:5000高锰酸钾溶液坐浴及更换敷料12.痔形成的因素中，下列哪项是错误的A.无静脉D.腹压增高E.直肠肛管慢性感染13.混合痔是指瓣B.直肠上、下静脉丛畸形C.静脉壁薄弱，结缔组织萎缩缺乏支持A.环形内痔B.痔与肛瘘同时存在C.肛瘘与肛门旁脓肿同时存在D.内痔、外痔不同位置同时存在E.直肠上、下静脉丛互相吻合处曲张形成的内外痔14.重度内痔最简单可靠的诊断方法是A.直肠指检B.患者蹲下作大便动作即可显露C.肛门镜检查D.直肠活组织检查E.X线钡剂灌肠检查15.便后出血与用力负重后有软块从肛门露出，应考虑课后思考、作业题A.直肠息肉B.直肠癌C.肛裂D.Ⅲ期内痔E.外痔16.宋女士，26岁。排便时及排便后剧烈疼痛，粪便表面带少量鲜血。应考虑为A.Ⅰ期内痔B.Ⅱ期内痔C.血栓性外痔D.肛裂E.直肠息肉17.男性，30岁，畏寒发热3d，觉肛门内胀痛，排尿困难，继之肛门周围发红，出现压痛区，切开后排脓60ml，应诊为哪种脓肿A.肛门旁周围脓肿B.坐骨肛管间隙脓肿C.骨盆直肠间隙脓肿D.直肠间隙下脓肿E.直肠后间隙脓肿18.男性，75岁，有高血压和冠心病病史，体质虚弱，行直肠镜检查时应采用的体位是A.蹲位B.截石位C.膝胸位D.仰卧位E.侧卧位19.肛裂患者在排便结束数分钟后再次出现持续疼痛的主要原因是A.直肠黏膜破损B.大便干硬刺激C.形成血栓性外痔D.肛裂处神经E.肛管内括约肌痉挛性收缩20.肛裂是指末梢受刺激A.肛管皮下静脉丛淤血扩张B.肛管皮肤的全层裂开所形成的慢性溃疡C.肛管皮下淋巴管阻塞D.肛管皮下动脉栓塞E.肛门周围的肉芽肿性管道21.患者，男，45岁，行痔切除术后准备出院，下列护士对其进行的出院指导中，不正确的是A.避免长期大量饮酒B.多饮水C.防止粗糙食物摩擦直肠黏膜，少食高纤维素食物D.坚持适当体育活动E.保持大便通畅22．肛管直肠疾病错误的护理是A.热水坐浴时水温以37℃为宜B.直肠镜检前应先排便或灌肠C.直肠指检时，对体弱者以左侧卧位为妥D.肛瘘术后，应保持引流通畅E.术后应注意伤口出血情况23.一般患者短时间肛门直肠检查最常用的体位是A.左侧卧位B.膝胸卧位C.蹲位D.截石位E.俯卧位24.肛管手术后，能促进炎症吸收，缓解肛门括约肌痉挛的护理措施是A.保持大便通畅B.早期适当活动C.温水肛门坐浴