健康评估实训指导

健康评估实训指导编者：健康评估课程2010年1月-1-

前言《健康评估》是护理学专业的一门主干课程，是一门实践性很强的学科，是护理基础课程和临专科护理课程的重要桥梁课程。随着健康观念和现代护理模式的转变护理对象提供高质量的护理实现以人的健康为中心，以护理程序为指导的系统化整体护理。护理程序始于健康评估，护士通过全面系统的护理评估提出服务对象的健康问题及护理诊断，为进一步确立护理目标，制定护理措施提供依据。健康评估作为护理程序的首要环节，完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的先决条件。通过实践实训，使学生在已有的医学基础课程及护理课程中有关护理程序基本概念的基础上，握以人的健康为中心，包括身体、心理、社会文化在内的健康评估的原理和方法，学会收集资料综合、分析资料，概括护理诊断依据，最终提出护理诊断；学会运用科学的临床思维去识别健康题及其人们对它的反应；能将所学的基本理论尽快尽早地转化为护理专业实践的能力；能将掌握专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业本领；通过主动地评估服务对象，有效地锻炼学与服务对象间的人际间理解、沟通、公关与发展能力，为适应临床护理、社区护理需要打下基础健康评估课程的实践实训安排在医学基础课程基本结束的第二学期的后半学期进行，是各临床护理、社区护理专业课程学习的起点或桥梁，需经过系统地、反复地实践才能为临床各科学习下坚实的基础，因此，教与学的活动均应强调实践。本书主要适用于护理专业的学生使用，为实践实训带教老师提供参考资料，对于其它专业的医学生也有借鉴作用。由于编写时间仓促，水平有限，难免有不足、不妥之处，敬请各位同仁、者斧正，不胜感激。-2-

<训

心模听>【实训目的】1.掌握肺部、心脏的听诊方法。2.熟悉肺部、心脏的各种正常和常听诊音。3通在心肺听诊训练系统上练习在同学身上反复练习握肺部和心脏的视诊诊诊、听诊的评估要点。【实训准备】听诊器、直尺、标记笔、多媒体心肺听诊训练系统【实训内容】一知回（提问与归纳或VCD电教示教）（一）胸部体表标志在胸部表面利用骨骼标志，人为划线与分区，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下：1、骨骼标志：锁骨、肋骨、胸、胸骨角（路易氏角Louis角、第七颈椎棘突、肩胛骨下角胸骨角：为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计算肋骨顺序的标志。第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨的水平。2、窝及区：胸骨上窝、锁骨上下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。胸骨上窝：胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。肩胛上区：背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎平线之间的区域。肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。3、标志线：7条直线：前正中线、锁骨中、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。腋前、中、后线：通过腋窝前皱襞、后皱襞所作的垂直线，为腋前、腋后线；腋前、腋后线间距离的平行线叫腋中线。前正中线：通过胸骨中央的垂直线。后正中线：通过脊柱棘突的垂直线。肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。胸部标志-3-

（二）肺部检查1、视诊：注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位；检查者应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的察，才能发现细微的变化。视诊内容：（）廓形态：①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为：1.5两侧对称，无局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病(鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸)。（）吸运动：注意观察呼吸频应在病人不觉察时计算、节律、类型、深度以及两侧呼吸动是否相等。（）壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张，并注意血流方向的检查。2、触诊：(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁正常无压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。(2)胸廓扩张度：检查者两手置胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指冒于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两的扩张度是否一致。(3)语颤两掌亦用更敏的手掌尺侧)平贴在病人胸廓两侧的对称部(不用力加压)嘱人用同等强度重复发Yi”音比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查、不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区较强。(4)摩擦感：以手掌平放腋窝及胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。3、叩诊：(1)直接叩诊法：用右手中间三的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。(2)间接叩诊法：1)手法：①叩指板--将左手中指紧贴放被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响叩组织震动。②叩指锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏灵活、促且富于弹性击右手指应立抬起同一部位只需连续均匀的叩打2-3（必要时可重复这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。2)注意事项：①环境安静、温暖、适当暴露检查部位；②病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，身体两侧保持称的体位，胸部肌肉松驰，嘱病人作平均均匀的呼吸。③医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。④叩诊顺序：左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩诊。⑤叩诊力量不宜过重。(3)叩诊内容：1)辨别各种叩诊音：清肺、肝相对浊音实（肝及心脏绝对浊音区鼓（胸下部半月区—讨贝氏区）、过清音。2)肺部叩诊-4-

①肺下界之叩诊：沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线②自上而下叩诊：由清音变为浊音即为下界。③正常下界：锁骨中-第肋隙、腋中--第八肋间隙、肩胛--第十肋间隙。④肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩击肺下界并标记然后嘱病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼重新由向叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度6-8cm。4、肺部听诊(1)听诊注意事项：①诊查室内必须安静，避免噪杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。②要病人解开衣服将检查部位当暴露采取舒适体位其全身肌肉松弛便行听诊。③医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏或因摩擦而产生杂音，不可用过度的压力以致病人感到痛苦。④集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。(2)听诊法1)方法：①顺序诊的次序自肺尖开始上下前面而侧自腋窝向下行最后检查背（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）；②要进行两侧对称部位的对照比较听诊。③嘱病人微张口均而稍深呼吸要作深呼吸可咳嗽于到呼吸音及罗音的变化。2)内容：①呼吸音：应熟悉三种呼吸音特点。听诊时，注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低时相的长短。②支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈“哈)音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部、8颈及第1、2胸附可听到③肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫(fu-fu)音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高，呼气期音短、弱而调低，此音在正常两侧野可听到。④支气管肺泡呼吸音特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气,但音调较高且较响亮气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气与呼气声音在时间、度及音调几乎相等。正常音在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第34椎水平及肺尖前后部可听到。3)罗音：干性罗音、湿性罗音形成的原因、特点、分类。4)语音共振：嘱病人重复发“”音，同时在胸部对称听诊，正常可听到柔和而模糊的声音，音节不能分辨5)胸膜摩擦音：为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。以两腋则为最出现。-5-

肺与胸膜常见疾病的体征视诊

触诊

叩诊

听诊胸郭

呼吸运动度

气管位置

语音震颤

音响

呼吸音

啰音语共振肺实变对称

患侧减弱

居中

患侧增强

浊音或实支管呼吸湿音音音

患侧增强肺气肿桶状

两侧减弱

居中

两侧减弱过音

减弱

多无减弱肺不张

患侧凹陷

患侧减弱

移向患消或减侧弱

浊音

消失或减弱无

消失或减弱胸膜增患侧凹厚陷

患侧减弱

移向患侧

减弱

浊音

减弱

无

减弱胸腔积患侧饱患减弱或消移向健减或消液满失侧失

实音

减弱或消失无

减弱或消失气胸

患侧饱患减弱或消移健减弱或消满失侧失

鼓音

减弱或消失无

减弱或消失（三）心脏检查1、视诊（）意事项：环境安静光充足最好是来源于左侧静呼吸取坐位或仰卧位检者立于被检查者右侧冬天注意保暖。（）容：1)心前区：注意有无隆起2)心尖搏动：①部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5一lcm②范围：—2.5cm，左心室肥大，范围增大。③强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。3)心脏搏动：右室肥大时胸骨左缘3—肋或剑突下出现搏动。左室肥大时心尖部搏动明显。2、触诊：（）意事项及方法：手部温暖，检查者常用右手以手掌尺侧或用2-4指指腹触诊，不加压。（）容：心尖搏动：注意位置、强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。3、叩诊：（）意事项：①平静呼吸，取坐位或卧位。②环境安静，温暖，适当暴露检查部位。③用手指叩诊法，轻叩。④心界应为相对浊音界。（）法1)病人坐位时者左手板指所叩心界边缘平行时指心缘垂(即与肋间平行，放在肋间，紧贴胸壁。-6-

2)顺序：先叩左界，从心尖搏动强点外2-3cm处开一般为第5肋音左锁骨中线稍)，出外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为4肋间，由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记。3)测量记录①前正中线：通过胸骨正中垂直线。②锁骨中线：锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中一平行之纵线。③测量方法：从锁骨胸骨(extremittassternalis)始测量，至锁骨肩峰端extremitasacromialis)的离在此两点的直线距离的1/2作一标记从标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。a、测出正中线到锁骨中线的距。b、以直尺测量每一肋骨心脏左右界距前正中线的距离，并填入表格。右（厘米）2-32-33-4

肋间ⅡⅢⅣⅤ

左（厘米）2-33.5-4.55-67-9锁骨中线距正中线8—10厘米4)结论正常心脏相对浊音界：心右界23肋不超过，第四肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中，心腰部约为最下部浊音界的。4、听诊（）意事项1)环境安静温暖。2)体位：取坐位或卧位，必要时侧卧位。3)听诊部位：①二尖瓣区：心尖区②三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。两侧均可。③肺动脉瓣区：胸骨左缘第二间肋间处④主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处⑤第二主动脉瓣区：胸骨左缘第三、四肋间处-7-

4)听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→第二主动脉瓣又称Erb区→尖瓣区，这种时钟顺序易记忆，为大多数人所采用。如从心底部开始，即肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第听诊区→二尖瓣区→三尖瓣区，这种顺序优点易区别第一心音与第二心音，但初学者不宜采用。使初学者及一般住院医生熟练掌握规范的心脏听诊，即从心尖区开始一肺动脉瓣区这种逆时钟方的心脏听诊顺序作为教学规范方法，并与心脏视诊、触诊、叩诊皆从心尖区开始协调一致。5)集中注意力听心音，排除呼吸干扰。6)胸件选择：①高音调杂音——膜型，听时须紧贴胸壁。②低音调杂音——钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。（）容(心率、心律、心音杂音、心包摩擦)1)心率：次／分次分为心动过缓次／分为心动过速2)心律：正常时整齐，异常时可早搏，房颤等。3)心音：①第1、心音特点：机制时期音调时限心尖搏动最清楚部位

第1心音S1）房室瓣关闭收缩期低钝、强度较响稍长一致心尖区

第2心音(S2)半月瓣关闭舒张期高而清脆、强度较S1低稍短搏动之后出现心底部②注意心音强度改变，包括生理性及病理性。③注意心音性质：钟摆律：心>次分第心音失去原有性质S1和相似极似钟摆之“滴答”声，见于心肌炎、心肌梗塞。又因此音调见于胎儿心音，故称胎心律。④三音律：在两个心音以外，出现—个额外的心音即为三音律。常见的三音律有：舒张早晚期奔马律、生理性S3、二尖瓣开放拍击音，心包叩击音，收缩期喀喇音4)杂音：杂音听诊的内容：最响位、时期、性质、强度、杂音的传导、与体位、运动、呼吸关系。杂音的临床评估：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄5)心包摩擦音二肺模听内（模拟医院心肺听诊训练系统：1、肺解剖2、肺听诊方法3、正呼吸音正肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增强，呼吸音粗糙。正常支气管呼吸音，异常支气管呼吸音。正常支气管肺泡呼吸音，异常支气管肺泡呼吸音。4、啰：干啰音：机理，听诊特点，临床意义，常见类型（哨笛音、鼾音、哮鸣音）湿啰音：机理，听诊特点，临床意义，常见类型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻发音）-8-

5、胸摩擦音6、听语音7、耳音8、小肺部听诊三心模听内（模拟医院心肺听诊训练系统：1、心解剖：心脏结构、心脏瓣膜、血流方向、心脏传导2、瓣听诊区：体表投影、听诊区、听诊顺序3、正心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音产生的机理及心音鉴别4、异心音听诊：第一心音增强、第二心音增强、第一心音减弱、第二心音减弱心音分裂舒张期奔马律5、心杂音：杂音产生机理、分析杂音特点、生理性杂音二尖瓣狭窄、关闭不全、狭窄并关闭不全主动脉瓣狭窄、关闭不全、狭窄并关闭不全心包摩擦音6、心律失常：窦性心律不齐、搏、房颤、钟摆律等【实训作业】一、病例分析：某病人，男28岁因酒醉后淋雨，继而发烧、咳嗽、吐白色痰。自诉右侧胸痛，护理体检时发现：体温39.3℃脉搏110次分，呼吸24次/分，血压130/86mmHg。视诊胸部对称，右侧呼运动减弱；触诊，气管居中，右下胸部语颤增强；叩诊浊音；听诊右下有支气管呼吸音及湿啰。分析与思考：1、结合病例列出该病人的护理估要点。2、列出该病人主要护理诊断。二、每人互相评估2人次部及肺部并进行比较，写出实训报告。三、按瓣膜听诊顺序相互练习听诊2位学的心脏，在多媒体心肺听诊训练系统上抽查病理性心脏听诊内容。-9-

胸廓及胸部检查实训报告胸部：胸部形状胸壁压(有无压痛及部)_______________肺部：视诊：呼吸运_______________________胸壁静脉__________________触诊：胸廓扩张_颤擦感叩诊：肺部叩诊_________________________________________________肺下界：左侧锁骨线腋中__________肩胛____________右侧锁骨线_________腋中线_________肩____________肺下部移动______________________________________________听诊：呼吸__________罗语共__________摩擦音__________心脏：视诊：心前区外形尖搏动___________前区异常搏动____________触诊：心前区搏__________震____________包摩擦____________叩诊：心界叩诊外形_________________________________________________右（厘米）

肋间ⅡⅢⅣⅤ

左（厘米）听诊：心率_________心__________心音_________________杂音_____________包摩擦____________签名：日期：-10

<训二

腹部模触诊>【实训目的】1.掌握腹部的触诊方法。2.熟悉腹部的各种体征。3.复习腹部各种脏器的视、触、、听诊操作方法。4.操作中关心体贴对方，动作轻，认真仔细。【实训准备】听诊器、直尺、棉签VCD，多体腹部触诊模型【实训内容】一知回（提问与归纳或VCD电教示教）（一）复习腹部体表分区及其脏器：1、腹部体表分区(1)九区法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右侧腹部中腹部左侧腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四区法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹2、腹部脏器：(1)右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾上腺、右肾。(2)上腹部：肝左叶、胃、十二肠、大网模、横结肠、胰腺头部和体部。(3)左上腹部：脾、胃、横结肠胰腺尾部、左肾、左肾上腺。(4)右侧腹部：右肾、升结肠、肠。(5)中腹部脐部)：小肠、横结肠、腹主动脉。(6)左侧腹部：降结肠、左肾、肠。(7)右下腹部：回肠、阑尾、右输尿管及卵巢。(8)下腹部：膀胱、子宫、回肠直肠。(9)左下腹部：乙状结肠、左侧尿管及卵巢。（二）腹部评估1、视诊：(1)方法：①检查室内温暖，病人仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯起。-11

②医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线，对视察搏动蠕动、肿块及某些器官的廓是很有帮助的。(2)内容：1）腹部形态：正常人腹部外观称、平坦。①腹部膨隆：a、局限性：见于肿块及内脏肿等；b、弥漫性：有胃肠胀气、腹水巨大肿块等。②腹部凹陷：呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的病人。2）呼吸运动：正常可见呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失：见于腹膜炎，剧烈腹痛等。3）腹壁静脉曲张及血流方向检：①正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。②门静脉梗阻：其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而静脉为自上向下。③下腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。④上腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。⑤检查方法：a、用中、食二指合并紧压曲张静脉，中指向上移动，向上排空血液：b、放松中指，静脉不充盈，说血流方向是由下而上。c、反之，松开食指，如静脉充，说明血流方向由下向上。4）胃蠕动波及肠型：①胃蠕动波胃)：a、于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消失；有亦可见自右向左的逆蠕动波。此波用手拍击腹壁后易于见到。见于幽门梗阻的病人。②肠型：a、见于肠梗阻的病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。5）腹壁皮肤：皮疹、色素沉着条纹、瘢痕、脐疝、血管搏动及心脏搏动等。2、触诊：（）意事项：1）病人取仰卧位，两腿屈起，免紧张。2)嘱患者作缓慢腹式呼吸，使腹肌肉松弛。3)医生的手必须温暖、轻柔。4)必要时，医生可一边与病人谈，一边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自主性的肌紧张。5)检查顺序：由浅入深，由下至，由不痛到痛的部位触诊。6)手脑并用，即边检查，边思考（）诊方法：（重点实训内容）1)浅部触诊：①将右手亦可双手重)轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和依次地进行滑动触摸开始触诊时，常采用此法。适用于检查腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块等。2)深部触诊法：①深部滑行触诊法：a、瞩病人张口平静呼吸，医生并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸为肠管或索条状包块应作与长轴相垂直的滑动触诊此法有利于检查腹腔深部赃器和胃肠病变的检查。-12

②深压触诊法：以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。③双手触诊法：用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便清楚地触及检查的脏器，必要时可嘱病人侧卧。此法常用于检查肾脏、脾及肝要于轻度肝脾肿大的患者。④冲击触诊法：此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触及时才采用。方法用右手，以三、四指拼拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲出动作，在出时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。(3)触诊内容：1）腹壁紧张：正常腹壁柔软。腹腔内炎症、腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感。2）压痛及反跳痛：注意检查上腹压痛，脐部压痛，下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。阑尾于右髂前上棘与脐部所连直线的外13内23交处。方法：以一个或两、三个手指逐渐按压细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情，代表腹部病变累及腹膜，于急性腹膜炎。3）腹部肿块：注意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性，与邻近脏器的关系。4）肝脏触诊：通常先采用滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于病人右下腹(手指与肋缘垂)嘱病人作较深而均匀的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落，吸气时腹隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏随膈肌的运动而下降。此时可触知肝下缘从指端滑；呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手应及时下按，此时为再一次触知肝下缘的有利时机。自下向，逐渐向肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触及肝脏的下缘为止，经复查后如已触及肝下缘，则应续向两侧移动检查，经确定整个肝下界的位置。①检查肝脏应注意的内容：a、大小：记录肝脏在右锁骨中肋弓(简称肋下，通常在平静吸气状态测)及剑突下的大小，以厘米表示。b、质地：质软、中度或坚硬。c、表面状态：光滑、结节感及节的大小。d、边缘状态：规则或不规则、利、圆钝、清楚或不清楚等。e、压痛：轻度、中度、明显压或无压痛。②临床意义：a、正常人肝脏—般扪不到，但童及少数成年人可扪及肝脏，肋下小于1厘，质软、无压痛b、肝脏肿大：可见于各种肝病肝炎、肝癌、肝脓疡等；慢性白血病、右心衰竭等。5）脾脏触诊：方法同检查肝脏。检查者可用左手置于病人左腰部，将脾脏稍向前托起，用手于左腹部自下而上进行滑行触诊，如平卧位不能膜及脾脏时，可让病人改为右侧卧位检查，这样常能发现轻肿大的脾脏6）肾脏触诊：-13

检查脾脏也要注意其大小、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。记录左锁中线肋缘下脾脏的大小。正常人脾脏不能触及。触及脾肿即为异常，脾脏肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白病及淋巴瘤等。7）胆囊触诊：①检查肾脏时病人可取卧位或坐位，用双手触诊法。检查者左手放在腰部，托肾，右手在腹进行滑行触诊，嘱病人行深呼气末，乘腹壁明显下陷时，右手深入压下，使左右两手相对合，可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。正常人脏一般不能触及。瘦弱者有时可触及右肾下端。②正常人胆囊不能被触及囊大时在上腹部腹直肌外缘与肋缘交界触到卵圆形或梨形柔软肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。③麦菲氏征Murphy’ssign)：检查胆囊压痛的方法。检查者以左手拇指在病人右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱病人作深腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使炎的胆囊下移并触及正在加压的拇指，病人常因疼痛而突然屏气，即为麦菲氏征阳性，否则为阴。8）波动感：用于检查腹水病人。用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手指轻轻叩击对侧腹壁如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。须注意如被检查者腹壁脂肪甚厚，虽无腹水，过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。此时可请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线阻止由腹壁脂肪传来的波,则波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。3、叩诊：（）动性浊音叩珍病人先取卧位，若有腹水时，在腹部两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而呈鼓音，然后让病人侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音，更换体位向另一侧卧时，叩诊浊音区仍侧卧的下方有腹水在腹腔内动动性浊音阳性断腹水有意义腹至少在1000ml叩诊方法是：病人仰卧，医生立于病人右侧。先从脐部开始，顺势在脐平向左侧叩诊，直达左髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。（）浊音界叩诊在右锁骨中线处自第二肋间开始叩诊清音变为浊音处代表肝相对浊音界即肝上正在右锁骨中线第五肋间。由浊音变为实音处代表肝绝对浊音界即肺下界。肝相对浊音界与肝绝对音界之间的区域称肝浊音区。肝浊音界上移可见于肝脏肿(肝癌、肝脓疡)，腹压增高如腹水肝浊音界下移见于肺气肿。肝浊音界消失见于胃肠道穿孔。（）盈膀胱的叩诊病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，出鼓音。变浊音，代表充盈的膀胱，见于尿潴留患者，亦见于妊娠子宫或卵巢囊肿等。（）泡叩诊区在左前胸下部，为胃内含气所致，上为肺下缘，右为肝缘，左为脾，下为肋弓，呈—半月形区胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾肿大时则缩小，可以间接探知肝脾大小的程度。4、听诊：（）鸣音：当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称之为肠鸣音。正常每分钟4—5次注意其频率、音调、强弱。机械性肠梗阻时肠鸣音频率增每钟超过10次上，调增高，肠音明显亢进。麻痹性肠梗阻则肠鸣音减少或消失。（）水音：有胃潴留时，用手指在病人腹部作连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体撞击而发出的声音称为震水音。有如水在瓶内或热水袋内震荡的响声。-14

附：腹部综合病征病变

视诊

触诊

叩诊

听诊消化性并发幽门梗阻时可见胃溃疡型蠕动波

并发穿孔时可有腹膜刺并穿时肝激征；并发幽门梗阻时可浊界缩小或有振水音消失

并发穿孔时肠鸣音减弱或消失急性腹膜炎

腹式呼吸减弱或消失

典型的腹膜炎三联征：压痛、反跳痛、肌紧张

腹腔内有较多游离液体时可有移动性浊音

肠鸣音减弱或消失腹式呼吸减弱静肝硬化曲饱腹紧度增加，一般移动性浊音液腹水腹致腹内压显著增高肌挛和压痛波震颤时可形成脐疝

静脉性杂音急性阑尾炎

腹式呼吸减弱

阑尾压痛和反跳痛腹腔渗液多时，移动性全腹膨隆呈球形性腹壁紧，单纯性肠梗阻浊阳性机性肠梗肠梗阻肠梗阻可见肠型及蠕动有压痛，绞窄性肠梗阻有绞窄性肠梗阻阻鸣音亢进；绞窄性波固压痛和反跳

肠梗阻肠鸣音减弱或消失二腹模触内：模拟医院腹部触诊训练系统）1、肝诊：肝脏解剖、触诊方法、常见错误、临床意义、触诊机理、技能要领、触诊内容。2、胆肝外胆道解剖、胆囊触诊机理、胆囊触诊方法、墨菲氏征与胆囊压痛、临床意义。3、脾脾解剖、触诊方法、技能掌握要领、脾肿大测量、触诊内容、临床意义。【实训作业】1、每人课后练习正常腹部检查2人次并按实习报告记录之。腹部评估的实训报告。腹部评估实训报告腹围测量（有腹水时________米。视诊：对称_______形状______________膨_______________胃蠕动波__________腹壁静脉血流方向_吸运______________痕疝____________________________腹隆_____________________________。触诊：软或硬度___________压_________肌肉紧张__________反痛__________肝脏大小_______硬度_______表性_______压痛______边缘____________脾脏大小_______硬度_______压_切迹_______肿块_膀胱膨胀______________振音_____________腹波动_________________叩诊：性质移性浊______________叩击痛左_______右_____听诊：肠蠕动音：加______减_______失______频率____________________报告人日期2、腹部常见疾病的视、触、叩听诊特点。3、病例分析：胡先生，男45岁，肝硬化病史年，10天来现腹胀，且逐渐加重，食欲严重下降，全身水肿，尿少。护理体查：查肝不肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。蛙腹，脐周腹静-15

脉曲张，血流方向是脐以上向上，脐以下向下，颈部胸锁乳突肌处有蜘蛛似的小红点，压之退，叩诊有移动性浊音及液波感。①该病人视、触、叩诊特点及其临床意义？②该病人最首优的护理诊断是什么？③形成腹水的原因？该病人至少有多少腹水？-16

<训三

全身体检查【实训目的】1．熟悉全身体格检查的内容。2．学会完整、全面的身体评估法，能独立完成评估过程。【实训准备】血压计、体温计、压舌板、听诊器、棉签、直尺、叩诊锤、笔、电筒、软尺【实训内容】一、集中观看身体评估录像（约30分钟，后分组练习。二、两人一组练习，教师指导及纠错。步

骤

具

体内容备物、洗手、解释一、【仰卧位】生命体征→发、营养、意识状态→头

被检者多取仰卧位士在被检者右侧查体注意事项。通过简短的文流，消除其紧张情绪。体温、脉搏、呼吸、血压→皮肤弹性→头发、头皮、测头围眉毛及眼睑、结膜及巩膜、瞳孔的大小及形状、对光反射、集合反射耳外道乳初测听力鼻外形鼻前庭、（头颅耳鼻口）鼻气、鼻窦压痛、唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽部及→颈甲腺管扁体→甲状（视诊触诊听诊气管位置颈血管、颈动静脉）→皮肤表强与运动→头颈部上淋巴结检查→胸部视淋巴结→胸廓→肺、般况、胸壁静脉、呼吸运动、胸廓外形、乳房）、触诊（胸心（视、触、叩、听）二、【坐位】

壁、胸骨压痛、乳房、胸廓扩张度、触觉语颤、胸膜摩擦感）肺部叩诊听（种呼吸音啰音语共振胸摩擦音）→心脏视心区是否隆起尖动的位置弱和范围，心前区有无异常搏动）、触诊（心尖搏动、震颤、心前区有无异常搏动、叩诊（心脏左界和右界）、听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音背部视诊、肺触诊（胸廓扩张度）、叩诊（背部和背部肺视、触、叩、→肺界移动度）听诊呼吸音→腰背部皮肤、外形→脊肋腰背部皮肤、外→脊肋角痛→脊柱位置、弯曲、压痛、叩击痛角压痛→脊柱位置、弯曲、压痛、叩击痛三、【仰卧位】

腹部视诊（腹部外形是否平坦、腹部皮肤、呼吸运腹（视、听、叩、触）→动腹壁静脉、胃肠形及蠕动、脐的状态、测量腹围）、腹壁反射→腹股沟淋巴

听诊（肠音、振水音、腹部血管音）、叩诊（胃泡鼓结→动脉听诊→四肢音、移动性浊音）、触诊（腹紧张度、压痛、反跳活动度

痛、肝脏、胆囊、脾脏、腹部包块）→腹壁反射→腹股沟淋巴结→动脉听诊→四肢动度-17

四、【仰卧位】上肢水冲脉血搏动→状指（趾）活动度、肌力和肌张力→生理反射→下肢活动度理理射→脑膜刺激征五、总结和感谢

盖好被子上肢水冲脉细管搏动→状趾活动度、肌力和肌张力→生反角膜、跖反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反)、病理反射（霍夫曼征）→下肢活动度、生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、踝阵挛）→脑膜刺激征：布鲁金斯基征、克匿格征。体检完毕，盖好被子，收拾器具，告知基本健康情况，感谢被检者的合作。-18

<训四

心电图的使用>【实训目的】1.2.

熟悉心电图机的使用和描记，学会心电图的测量方法。了解心电图机的部件及功能。【实训准备】心电图检查床及电源、心电机、电膏【实训内容】一、心电图描记方法1、了解被检查者曾经是否做过心电图，次做电图检查者给予解释、说明，静卧数分钟，消除紧张情绪。2、嘱被检查者去除身体上的属饰品、子表，以防电波干扰；平卧于检查床上，裸露安放电极部位，注意遮挡和保暖，免肉震颤产生干扰：如在铁床上做心电图，注意绝缘，可垫放橡皮和塑判布。3、拭去放置电极部位皮肤上汗渍和污，用酒精或熬水棉球涂擦后将电极固定于皮肤。4、安放电极，接好导联线，左黄线，右手红线，左足蓝线，右足黑线，胸前白线。5、心电图机接通文流电源，丌电源开。将心电图纸置于心电图机，将导联变换器转至“零”位，预热分钟，打开输入开关。6、定标准电压，即加1毫伏特电压可使记录笔上移10毫米为准，如不够10毫米或多于10毫米，可使用灵敏度调节(增益)旋纽调节之。7、关上输入开关，将导联变换转至I处然丌输入开关，此时可见记录笔随心动而摆动，根据需要开记录开关，记录若干心动周期的波群，一般记录3—5个心动周期波群即可。上记录开关，记录了导联心电图。按照同样方法，拨导联选择开关，依次记录IIIaVR、、、V1、V2、V3、V4、V5、V6等导联。8、出现基线不稳定或叫干扰时查看被查呼吸况，电极接触是否良好，有无交流电干扰等，明确原因后给予纠正。9、描记心电图完毕后关闭电，取下电，擦试干净电极放置的体表，帮助被检查者离床。10、在描记心电图纸上标注受检查者姓名、性别、年龄、描记时间及各导联符号。二、分析心电图1、将描记心电图各导联依次排，即按I、、Ⅲ、、aVL、aVF、V1～6的顺序排列。2、检查操作过程有无技术误差导联有无接错，电压标准是否正确，有无电减半。3、检查每个心动周期是否有P波(P波显导联为ⅡaVR、V3～6)，并辨认P波与QRS波群的关系，以确定心脏的节律是正常还是异常(1)心率的测量：心率rate,HR)测的计算方法有3种。1)心率规则：HR(次/min)=60秒或-R(秒)2)心率不规则：测量5个心动周期的R-R或P-P间，算出平均值，然后代入上述公式求出心率数。3)目测法：次/min)=6秒内的P波数或波×10(10秒内的P波数或R液数×6)。(2)各波波幅的测量：测量正向波如R波)高度时，应从基线的上缘垂直量至波形顶端的水平距离；量负向波(如S波Q波)深度时，应从基线的下缘垂直量至波形最低(波谷顶点)的水平线距离。-19

(3)各波段时间的测量：1)P-R间期：P波起点至QRS波起点间的距离。2)室壁激动时间(VAT)：又称峰间(Rtime)，波起点于R波顶端垂直线的间距。3)Q-T间期：波群起点至波终点的距离。4)波宽测量：各波时间应自波起点的内缘测至波形终点的内缘。(4)ST段移位的测量ST段是指J点(为QRS波的终末与ST段起始之交接点)到T波起点之间的线段。测量时取T-P段为对照基线，而现在多主张以QRS波的起点为对照点。1)ST段下移：测量下移的ST下缘J点照基线下缘的垂直距离。2)ST段抬高：测量抬高的ST上缘至J点照基线上缘的垂直距离。(5)V1导联P波终末电势测定别测出双向波的负向波的电压和负向波的时间(S)，两者的乘积(-mm•S)PtfV1。(6)心电轴测量：根据Ⅰ和Ⅲ联的波群的高度和深度，来估测平均心电图轴。1)目测法：①正常电心轴：Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向均向上。②心电轴左偏：Ⅰ导联主波方向向上，Ⅲ导主波方向向下。③心电图右偏：导联主波方向下，Ⅲ导主波方向向上。口诀：尖对尖向右偏，口对口朝左走，口朝天极右偏，都朝上则不偏。2)振幅法：分别测算Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和(R波为正，Q和S波为负)，然后将这两个数值分别在Ⅰ和Ⅲ联轴上做两条垂直线从原点“O”点)到两条垂直线交点连线的方向，即代表平均心电轴方向。(7)心电轴偏移分类与临床意义：1)正常心电轴：0°～＋90°见于正常人。2)心电轴左偏：0°，见于心脏横位、左室肥大。-20

3)心电轴右偏：＋90°～＋180°见于室肥大。2)方向：由于心房除极的综合向量是指向左、前、方，故波在Ⅰ、、aVF，～V6导联均直立，导联倒置，其余导联可呈直立、双向、倒置或低平。三、正常心电图波形特点与正常值1、P波：代表左、右心房除极的电位变化。1)形态P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，光，偶有轻度切迹或双峰，但峰距小于0.04秒。2)时间：正常人P波时间＜0.11秒。3)振幅：波振幅在肢体导联0.25mV，胸导联＜0.2mV。2P-R间期从P波起点至波群的起点代心房开始除极至心室开始除极所需的时间。心率在正常范围时，成年人的P-R间期为0.12～0.20秒。3、综合波波群)、表心室肌极的电位变化。第一个向上的波称R波；R波之间向下的波称Q波；R波之后向下的波称S；波后再出现向上的波称R′波；R′波后再出现向下的波称S′波。1)时间：正常为0.06～0.10秒，宽不超过0.11秒2)波形和振幅：常人V1、V2联多呈，V1导的R波＜1.0mV。V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，波振幅2.5mVV3V4导，R波和S波的振幅大体相等。常人的胸导联R波自V1至V6逐增高，波逐渐变小，V1的R/S＜1，V5的＞1。AVR导联的QRS主波向下，呈QS、rS、rSr、，aVR的R波＜0.5mV。与aVF的波群可呈qRRs或R型也可呈rS型AVL的R波＜1.2mVaVF的R波＜2.0mV，I导联的R波＜1.5mV。Ⅰ、、联的在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。Rv5+Sv1＜4.0mV(男性)或＜3.5mV(性)，RV1+Sv51.2mV。肢体导联的波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应＜0.8mV。3)Q波：除aVR导联外，正Q波的深度应＜同导联1/4R，时间＜秒。V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS型。4、J点：QRS波群的终点)至T起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。5、ST段：自QRS波群的终点(J点)至T波点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段为一等电位线，有时亦有轻微的偏移。但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV，段上抬在V1～V2导联超过0.3mV，V3不超过0.5mV，～V6与肢体导联不超过0.1mV。6、T波：反映左右心室快速复极过程的电位变化，为心室复极波。1)形态：波形态圆钝、低而，两支不对称，前支长、后支短，常无切迹。2)方向：正常T波常与QRS主方向一致，Ⅰ、ⅡV4～V6导联直立，aVR导联倒置，其余不定。3)振幅：正常情况下，在R液主的联导中，波应低于同导联R汉的。7Q-T间期从QRS波的起点至T波终点代表心室除极与复极的总时间心率正常时Q-T间期的正常范围为0.32-0.44秒。8、U波：波后0.02～0.04秒现的振幅很小的波，代表心室后继电位。产生机制尚不清楚方向大体与T波方向相致V3导较为明显U波明显增高常见于低血钾。四、心电图的分析步骤与心电图报告心电图的分析方法：1、大致浏览：将各导联心图按顺序摆好，面检查，注意各导联有无连接或标记错误，判断和排除各种伪差与干扰，定标电压是否准觉，个别导联有无减半电压等。-21

2、找出P波：根据P波在各导联的形态，确定主导心律。测量间距或间距计算出心房或心室率。如心律不规则，应连续测量10个R-R间距，求出平均值，计算出平均心率。3、察I和II导联的主波方向，致定心电轴的方向，必要时用振幅法或查表法算出心电图度数，判断有无心电轴偏移。4、观察并测量各导联P波与QRS波的形态、方向、电压，测量P-R间期，Q-T间期，QRS时限，必要时测量V1、V5室激动时间。【实训作业】1.怎样学习和掌握心电图检查2．按心电图报告内容和格式书心电图报告。心电图报告心电图号____________姓名________性别________科别________门诊________临床诊断节律特征心率间期秒P波QRS时间秒

年龄________病室________心房率

检查日期_____________报告日期_____________用药情况心室率P-RQRS波型avRavLavFV1V3V5ST段T波U波心电图诊断

心电轴转位：时针旋转报告者_________________________日期___________________________-22

-23

<训五

血糖仪使用>【实训目的】1.熟血糖仪的使用方法。2.了血糖仪的结构。【实训准备】快测血糖仪、采血笔一支、采血针、血糖试纸放于试纸筒内、棉签75%酒【实训内容】一、介绍快速血糖仪的使用方法1、检查血糖仪功能是否正常，纸是否过期，试纸代码是否与血糖仪相符。每盒试纸都有编码，需在测量前根据试纸的编号调整仪器。2、采血针安装在采血笔内，根皮肤厚薄程度调好采血针的深度。3、用温水或中性肥皂洗净双手反复揉搓准备采血的手指，直至血运丰富。4、用75%的酒精消毒指腹，待。打开血糖仪开关，用吸血的血糖仪，就取一条试纸插入机内；用滴血的血糖仪，就取一条试纸拿在手上；手指不可触及试纸测试区，取出试纸后随手将盖筒盖。5、采血笔紧挨指腹，按动弹簧关，针刺指腹。手指两侧取血最好，因其血管丰富而神经末梢分布较少，不仅不痛而且出血充分，不会因为出血量不足而影响结果。不要过分挤压，以免组织液出与血标本相混而导致血糖测试值偏低。6、用吸血的血糖仪，就将血吸试纸专用区域后等待结果。用滴血的血糖仪，就将一滴饱满的血滴或抹到试纸测试区域后将试纸插入机内等待结果。不要追加滴血，否则会导致测试结果不准确7、用棉棒按压手指10秒钟至不血为止。8、监测值出现后记录，关机。测完毕将采血针戴上帽后妥善处理。9、介绍使用过程中的注意事项（）纸的保存：试纸必须保存在原装的试纸筒内，放在阴凉、干燥处，以免受潮后影响测试结果或测试不出结果。一旦试纸受潮，该试纸就不能再使用，必须重新更换试纸测试。（）糖仪的校准：血糖仪校准，是利用模拟血糖买随仪器配)检查血糖仪和试纸条相互运作是否正常。模拟血糖液含有已知浓度的葡萄糖，可与试纸条发生反应。（）糖仪的清洁：当血糖仪有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。二、演示快速血糖仪的使用方法。三、学生练习【实训作业】回顾血糖的检测及其临床意义。-24

<训六

阅读检报告【实训目的】通过利用多媒体展示实验室检查报告，让学生学会读懂检查报告，复习各项检查前的准备和注事项。【实训准备】各种临床常见检验报告单、三大常规及全项生化检验单、多媒体投影仪等。【实训内容】1、多媒体展示血、尿、粪三大规，全项生化检验；2、各种常见检验报告单分析：(1)血规检验报告单分析；(2)尿项检验报告单分析；(3)粪常规检验报告单分析；(4)全生化检验报告单分析；(5)乙两对半检验报告单分析；(6)AFP及胚抗原检验分析；(7)血全套检验结果分析。3、病例分析：病例1：某病人，男38岁，乏力、纳差、厌油、恶心就诊。检验结果：血清蛋白总量为60g/L，白蛋白40g/L，蛋白20g/L，胆红素170цmol/L血结合胆红素80цmol/L，血清丙转氨酶为800U/L,血γ谷氨酰转肽酶为40U/L（）上哪些指标异常？你考病人可能是什么病？（）该例主要护理诊断有哪？病例2：某病人，男性病人，血规检查：红细胞计数2.8×10/L,血红蛋白测定75g/L，细胞总数为10×/L，其中中性70%嗜酸性粒细胞4%、淋巴细胞，考虑病人最主要健康问题是什么？【实训作业】结合具体病例，掌握各项实验室检查标本采集方法及临床意义。-25

<训七

量表评>【实训目的】通过利用多媒体展示教材中症状、心理、社会评估常用量表，让学生进行自评、互评，学会采量表对患者进行量表评估。【实训准备】症状、心理、社会评估常用量表、多媒体投影仪等。【实训内容】一、心理、社会评估常用方法。1、观察法。2、会谈法。3、心理学测量方法。二、评估注意事项1、心理、社会评估与身体评估样重要，不可偏颇。2、评估过程中应着重病人目前心理社会状况，应与身体评估紧密结合。3、评估者应尽可能理解并准确估个体的行为，不可将自己的态度、偏见、观念带到评估中去而影响评估结果。三、病人基本资料评估表表1：下列条目是想要得到有关的一些信息，请给予最近您状况的回答。1．年龄岁2．性别□男□女。3．婚姻状况□已婚□婚□离婚□分居□偶□婚□他。4．教育程度□学□初中□中/中专□大专□本科□士□士□文盲。．业□育□公务员□工人□家务管理□人□医务人员□他请明。．入元月7.付疗费方式□公□分公费□费□他8．近两年所花费医疗费用元年。9．您家里有多少家庭成员？请出您的家庭成员。10．果你遇到问题，在家里谁您的帮助最大在认定的角色前打√)□祖父母□祖父□母□母□父亲□母亲□偶□子女□弟姐妹□戚□其他请体)11．果您遇到问题，您的单位朋友能给您帮助吗？□单位能□友能□位能□朋友不能四、家庭评估1．家庭功能能量(表7-2)表7-2Smilkstein的庭功能量表1.当我遇到问题时，可以从家人到满意的帮助(()()补充说明：2．我很满意家人与我讨论各种情及分担问题的方式。()(()补充说明：3．当我希望从事新的活动或发时，家人都能接受且给予支持()()()补充说明：4．我很满意家人对我表达感情方式及对我情如愤怒、悲伤、)的反应()()()补充说明：5．我很满意家人与我共度时光方式()()()-26

补充说明：注：经常这样为3分有时这样为2分，几乎很少这样为。得分越高，说明家庭功能越健全。2．家庭支持量(表7-3)表7-3)Procidana与Heller的庭支持量表项目

是否1．我的家人给予我所需要的精支持□□2．遇到棘手的事时，我的家人我出主意□□3．我的家人愿意倾听我的想法□□4．我的家人给予我情感支持□□5．我和我的家人能开诚布公地换□□6．我的家人分享我的爱好与兴□□7．我的家人能时时察觉我的需□□8．我的家人善于帮助我解决问□□9．我和我的家人感情深厚□□注：选择“是”为1分选择“”为分，分越高，家庭支持度越高。五、负性情绪评估1、抑郁自评量(SDS)这是一个含有20个项，分为4级评的自评量表。其特点是使用简便，能相当直观地反映抑郁病人的主观感受。（）项、定义和评分标准采4级评分主要评定症出现的频度该4级记分标准为没有或很少时间(为一分；部分时间(为；相当多时(3分；绝大部分或全部时(为4分。以下是SDS的条文。条目

没有或小很少时分间时

相当绝部分工人多或员时间全时间评1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉2.我觉得一天之中早晨最好3.我一阵阵哭出来或觉得想哭4.我晚上睡眠不好5.我吃得跟平常一样多6.我与异性密切接触时和以往一感到愉快7.我发觉我的体重在下降8.我有便秘的苦恼9.我的心跳比平时快10.我无缘无故地感到疲乏11.我的头脑跟平常一样清楚

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1□2□3□4□5□6□7□8□9□10□11□-27

12.我觉得经常做的事情并没有难13.我觉得不安而平静不下来14.我对将来抱有希望15.我比平常容易生气激动16.我觉得做出决定是容易的17.我觉得自己是个有用的人，人需要我18.我的生活过得很有意思19.我认为如果我死了别人会生得好些20.平常感兴趣的事我仍然照样兴趣

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12□13□14□15□16□17□18□19□20□（）用对象主适用于具有抑郁症状的成年人。除了对有严重阻滞症状者评定起来有困难外，一般来讲，无论对门诊还是住院病人都是可以接受的。（）评方法及注意事项作为精神科的一种自评表，在自评者评定之前，一定要让他把整个量表的填写方法及每条问题的涵义都弄明白，然后作出独立的、不受任何人影响的自我评定。评定时须根据最近一星期的实际情况，在适当的方格里划一钩√)如果评定者的文化程度太低，不能理解或看不懂DS问题的内容，可由工作人员念给他听。逐条念，让评定者独立地自己作出评定，一次评定，一般可在七分钟内填完。应该注意：A.评定的时间范围，应强调是“现在”或“最近一星期”。这一时间范围应十分明确地告诉自评者。B.在评定结束时，工作员应仔细地查一下自评结果。除有特殊情况外，一般应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目里打两个钩(√)，，不要重复评定。C.SDS应在始治疗或始研前让自评者评定一次，然后至少应在治疗后或究结束时)再让他评定一，以便通过SDS总的变化来分析该自评者症状的变化情况。在治疗期间评定，其时间间隔可由研究者白行安排。(4)结分析的析方法比较简单，主要的统计指标是总分，但要经过一次转换，将粗分化成标准分。待自评结束后，把2项目中的各项分数相加，即得到了粗分。用粗分乘以1.25后取整数部分，就得到标准分。分数越高，症状越严重。2、虑自评量表(SAS)焦虑自评量表，无论量表的构造形式还是具体的评定办法，都与抑郁自评量表十分相似。它也是一个含有20个目，分为4级评分的自评量表，用于评出焦虑病人的主观感受。（）项、定义和评分标准-28

采4级评分，主要评定项所定义的症状出现的频度，其标准为：“l”没有或很少时间“2”小部分时”相当多的时间“4绝大部分或全部时间其中“1””””均指计分)（）适对象适于具有焦虑症状的成年人。同时，它与DS(郁自评量表一，具有较广泛的适用性。SAS条目

没有小分相多经常医评定1.我觉得比平常容易紧张和着急2.我无缘无故地感到害怕3.我容易心里烦乱或觉得惊恐4.我觉得我可能将要发疯5.我觉得一切都很好，也不会发什么不幸6.我手脚发抖打颤7.我因为头痛、头颈痛和背痛而恼8.我觉得很容易衰弱和疲乏9.我觉得心平气和，并且容易安坐着10.我觉得心跳得很快11.我因为一阵阵头晕而苦恼12.我有晕倒发作或觉得要晕倒的13.我呼气吸气都感到很容易14.我手脚麻木和刺痛15.我因为胃痛和消化不良而苦16.我常常要小便17.我的手常常是干燥温暖的18.我脸红发热19.我容易入睡并且一夜睡得很20.我做恶梦

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□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（）评方法及注意事项详见“抑郁自评量表SDS)”于评定方法及注意事项的说明SAS与SDS相，没有更特殊的要求。（）SAS的要统计指标为总在由自评者评定结束后，将20个项目的各个得分相加即得粗分，再简要以1.25以后取整数部分，就得到标准分。也可以查准“粗分标准分换算表”作相同的转换。标准分越高，症状越严重。的20个目，第5，，13，19条，若5项目的计分，必须反向计算。举例说明：9.我得心平气和并且容易安静坐着。没有√-29

小部分□

相

当多□

全部时间□按前面一般规定里计为“”它于反向计算的项目必为“4”。这样做的作用和影响，详见“抑郁自评量表”(SDS)结果分析。应用评价SAS是种相当简便的分析主观焦虑感觉的临床工具。有人曾对36例神经器管患者进行了调，用汉密顿焦虑量表作比较准确地反映有焦虑倾向的精神疾患者的主观感爱。它是一种效度高、方法简便，易于分析的可取的评定手段之一。六、价值观与健康保健观评估1、影响人们对健康问题的认识eg：牙齿保健：西方认为牙齿健康是健康的象征，而中国“牙痛不是病”流感是是外感风寒风所致，在欧美是较重疾病。2、响人们对解决问题缓急的策受中医文化的影响，流感用中成药可治愈，在欧美，流感是较严重的疾病。3、影响人们对治疗手段的选择东南亚和中国人信仰中医中药。而吉普赛，印第安人喜欢草药。4、响人们对医疗保密措施的择：5、响人们对疾病与治疗的态俗话说：男人流血不流泪，对待疼痛上反应不同。6、值观评估价值观处于塔中最底层，存在于潜意识中，不能直观也难于言表面，目前尚无现成的评估工具。通过会谈获取价值观（）般情况下，什么对你最重要？（）到困难时，你是如何看待的？（）般情况下你从何处寻求力量与帮助？（）参加什么组织？七、信念与信仰的评估1、概念：信仰：人们对某种事物/思想/主的极度尊崇与信仰。并把它作为自己的精神寄托和行为准则。信念：自己认为可惜确信的看，是信形成过程的最终、最高阶段，对世间万物感知与见解。2、与健康关系对健康、疾病的定义的理解信仰与人的精神健康关系最为密切，日前世上三大派别宗教——佛教、基督教、伊斯兰教。信仰、态度受其文化模式影响：小儿腹泻是世界性问题，口服补液法是简单而行，有效手段，而有些人认为它是腹泻的“燃”会-30

实训八

健康史集与健康记【实训目的】1．掌握收集健康史的方法。2．熟悉健康史评估的内容。3．能够按照健康史的顺序与被估者及其家属交谈。4．在实训中体现出尊重被评估、关爱服务对象的精神。5．能够完成健康史评估记录。【实训准备】1、预习教材中有关护理评估及理诊断、护理病历的有关内容，学生能够叙述护理病史采集，并可列出健康记录内容。2、准备好记录纸(本)、记录笔。3、要求在健康资料采集过程，要对病人时着装整齐、沉着冷静、在健康评估过程中表现出尊重病人、关心和爱护病人的良好护理素质。【实训内容】一、一般情况和健康史回顾一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有项目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。健康史部分主要包括主诉现史既健史目用史、家健史系统顾女性病人还要加一个成发史（性病人月经史结婚龄生育）。往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有住院史手术、外伤以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏现象。系统回顾（以MarjoryGordon的能性健康型态为例）（）康感知—健康管理型态在这一型态里要了解病人对自我健康的感知程度以及是否具有参与健康管理的各种行为。（）养—代谢型态本型态的重点在于食物和液体入量，身体对摄入物的利用（代谢），以及可能影响摄入量的一些问题。（）泄形态主要是了解病人膀胱和肠道的功能，也即排便和排尿。（）动—运动型态了解病人在日常生活活动中的自理能力，也就是维持自我照顾的能力。（）眠—休息型态了解病人日常的睡眠型态：如入睡时间、睡眠持续时间，有无入睡困难、多梦、早醒、失眠，是否借助药物或其他方式辅助入睡（安眠药、进食或听催眠的音乐）等。睡眠后精力是否充沛（）知—感知型态在这一型态中，病人有无视、听、嗅、味、触、本体、疼痛感觉的异常？病人思维、记忆力、语言能力有无改变？能否正常阅读和写作，理解力如何？定向力如何？有无眩晕的感觉等。（）我感知—自我概念型态这是一个如何看待自己的问题。病人大多数时间里自我感觉如何？情绪如何？个性心理特征一方面参考病人自己的认识和评价，另一方面通过与病人交谈护士自己感知分析之后得出结论。（）色—关系型态-31

本形态的重点是了解病人的就业情况、社交情况，家庭关系、经济情况如何？社会角色适应情况是否良好等等内容。（）—生殖型态练习中可省略此部分主要了解人夫妻关系是否和谐等与性生有关的内容女人还要注意月经情况。前面健康史中已经有相应的内容，因此这里不需要重复问。（）对—应激型态病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等。（）值—信念型态病人有无宗教信仰，对人生价值的理解。一、护理病历入院评估单入院评估单科别____________

病室____________

床号____________

住院号__________________姓名性别______

年龄

婚姻

民族

职业________________文化程度宗教信仰____________________________________________

入院诊断入院时间

年____月____日____时____分入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院体查T__________℃P__________次/R__________次/分BP___________/kpa呼吸：正常呼