《外科护理学》实验指导参考模板范本

PAGE1-《外科护理学》实验指导实验一手术室工作【学时】实验练习9学时考核3学时【目的要求】1．熟悉手术室的区域划分。2．熟悉物品准备、消毒及处理。3．掌握手术各类基本器械识别及使用。4．掌握手术人员手臂的灭菌及穿手术衣、戴手套。5．掌握病人的手术体位的种类及摆置方法。6．掌握手术中的无菌操作原则。7．熟悉洗手护士及巡回护士的工作职责。【授课内容】1．术前一般性准备3区分隔开的设计有二：一为将限制区与半限制区分设在不同楼层的2部分，这种设计可彻底进行卫生学隔离，但需2套设施，增加工作人员，管理不便；二为在同一楼层的不同段设限制区和非限制区，中间由半限制区过渡，设备共用，这种设计管理较方便。①限制区包括无菌手术间、洗手间、无菌室和贮药室等。②半限制区包括急诊手术间或污染手术间、器械敷料准备室、麻醉准备室和消毒室。③非限制区设更衣室、石膏室、标本间、污物处理间、麻醉复苏室、护士办公室、医护人员休息室、餐厅、手术患者家属休息室等。值班室和护士办公室，应设在入口处。2．人员准备A入室人员的管理（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。B参观制度（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。3．物品准备（1）无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。（2）无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。（3）无菌包体积不应超过30×30×40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。（4）浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。（5）敷料罐、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。（6）酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.70～0.75之间，并有记录、签名。（7）肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。4．手术病人的准备体位体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，会阴部手术选截石位等。总的安置原则如下：①患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；②手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；③呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；④大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；⑤重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经；下肢要保护排总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。5．外科刷手5.1．肥皂水刷手法(1)按普通洗手方法将双手及前臂用肥皂和清水洗净。(2)用消毒毛刷蘸取消毒肥皂液刷洗双手及手臂，从指尖到肘上10cm。刷洗时，把每侧分成从指尖到手腕、从手腕至肘及肘上臂三个区域依次刷洗，每一区域的左、右侧手臂交替进行。刷手时尤应注意甲缘、甲沟、指蹼等处。刷完一遍，指尖朝上肘向下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。然后，另换一消毒毛刷，同法进行第二、三遍刷洗，共约10分钟。(3)每侧用一块无菌小毛巾从指尖至肘部擦干，擦过肘部的毛巾不可再擦手部，以免污染。(4)将双手及前臂浸泡在70％乙醇桶内5分钟，浸泡范围至肘上6cm处。若有乙醇过敏，可改用1：1000苯扎溴铵溶液浸泡，也可用1：5000氯己定(洗必泰)溶液浸泡3分钟。(5)浸泡消毒后，保持拱手姿势待干，双手不得下垂，不能接触未经消毒的物品。否则，应重新浸泡消毒。5.2．碘附洗手法(1)按传统肥皂水刷手法刷洗双手、前臂至肘上10cm，约3分钟。清水冲净．用无菌巾擦干。(2)用浸透0．5％碘附的纱布，从一侧手指尖向上涂擦直至肘上6cm处，同法涂擦另一侧手臂，注意涂满。换纱布再擦一遍。保持拱手姿势，自然干燥。5.3．灭菌王刷手法(1)按普通洗手法用肥皂水洗净双手、前臂至肘上l0cm，用清水彻底冲净。(2)用消毒毛刷蘸灭菌王3~5ml刷手、前臂至肘上l0cm，3分钟，流水冲净，无菌纱布擦干。(3)用吸足灭菌王的纱布涂擦，从手指尖到肘上6cm处，自然待干。附考核标准外科刷手评分标准项目评分标准及细则分值扣分及原因得分准备质量1、衣帽整齐，戴口罩2、用物准备：无菌手刷、无菌擦手巾、抗菌皂液、外科手消毒液28一项不合格扣1分少一项扣2分操作流程质量701、充分暴露上肢至上臂下1∕32、修剪指甲，用适量清洁剂和流动水初步洗手至上臂下1∕3,冲净皂液3、取无菌手刷4、取适量清洁剂于洗手刷毛面上5、按三节段（双手交替）刷手。顺序：指尖、指间、手掌、手背、腕部（环形）；前臂（螺旋性）；肘部、上臂下1∕3（螺旋型）。时间3分钟6、刷毕将手刷弃于水池内7、冲洗时指尖向上，肘部置于最低位，不得返流8、抓取无菌巾中心部位，擦干双手后将无菌巾对折呈三角形，底边置于腕部，角部向下，以另手拉对角向上顺势移动至上臂下1∕3，擦去水迹，不得回擦；擦对侧时，将毛巾翻转，方法相同9、将擦手巾弃于固定容器内10、消毒手臂：取适量外科手消毒液，搓揉双手至上臂下1∕3，再取适量外科手消毒液搓揉双手，待药液自行挥发至干燥。揉搓时间不能少于2～6分钟101033152510210不符合要求不得分一项不符合要求扣3分不符合无菌原则不得分一项不符合要求扣1分一个步骤不符合要求扣2分不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分全程质量1、操作有序，刷手规范、用力恰当2、冲洗原则：先手部、后前臂、再上臂，在整个手消毒过程中双手位于胸前并高于肘部使水由手部流向肘部23一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分理论15分刷手的目的。刷手的注意事项。510总分：目的:1、去除手和手臂皮肤上的暂存菌和部分寄居菌；2、预防交叉感染。注意事项：1、洗手时应控制水流，以防水溅湿洗手衣；2、刷洗后的手、臂、肘部不可触及其他部位，如误触其他部位应视为污染，必须重新刷手；消毒后应双手合拢置于胸前，肘部抬高外展，远离身体，迅速进入手术间，以免污染。6.外科手术常用器械及使用方法任何手术操作，不论大小、复杂或简单，均离不开其工具——手术器械，手术中通用的器械即为外科常用器械，外科常用器械根据结构特点不同而分为许多种类型和型号。只有掌握了各种手术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到手术“稳、准、快、细”的基本要求。一、手术刀(Scalpel，SurgicalBlade)1、组成及作用：常用的是一种可以装折刀片和手术刀，分刀片（Knifeblade）和刀柄（Knifehandle）两部分，用时将刀片安装在刀柄上，常用型号为20-24号大刀片，适用于大创口切割，9-17号属于小刀片，刀片的末端刻有号码，适用于眼科及耳鼻喉科，又根据刀刃的形状分为园刀、弯刀、球头刀及三角刀。刀柄根据长短及大小分型，其末端刻有号码，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。如图1-1及表1-1。刀片宜用血管钳（或持针钳）夹持安装，避免割伤手指。

图1-1各种手术刀片及手术刀柄表1-1手术刀型号、刀柄、刀片用途表型号长度惯称安装刀片用途3

4

7

3L*

4L*125

140

160

200

220小号刀柄

普通刀柄

细长刀柄

长3号刀柄

长4号刀柄小刀片(20号以下)

中大号刀片(20号以上)

小刀片

小刀片

小刀片浅小部割切

浅部割切

深部割切

深部割切

换部割切*L为Long的首字，意思是长。手术刀一般用于切开和剥离组织，目前已有同时具止血功能的手术刀、用于肝脾等实质性脏器或手术创面较大，需反复止血的手术(如乳腺癌根治术)。如各种电刀、激光刀、微波刀、等离子手术刀及高压水刀等。但这些刀具多需一套完整的设备及专业人员操作。另外还有一次性使用的手术刀、柄。操作方便，并可防止院内感染。此处以普通手术刀为例说明其使用情况。

2、执刀法：正确执刀方法有以下四种：

1）执弓式：是常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等如图(1-2)。

2）执笔式：动作的主要力在指部，为短距离精细换作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等如图(1-3)。图1-2执弓式图1-3执笔式3）抓持式：握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等如图(1-4)。

4）反挑式：全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织。如图(1-5)。图1-4抓持式图1-5反挑式（1）执筷式，且手的位置太高(2)执刀太低

图1-6错误的执刀方式

无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。如图(1-6)所示都是错误的执刀姿势。二、手术剪(Scissors，straight,curved)根据其结构特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为组织剪(TissueScissors)、线剪(StitchScissors)及拆线剪(LigatureScissors)。组织剪多为弯剪，锐利而精细用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。如图1-7。线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。如图1-8。线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。所以，决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于拆除缝线，如图1-9。正确持剪刀法为拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作如图1-10图1-7组织剪图1-8线剪图1-9拆线剪图1-10正确持手术剪的姿势三、血管钳(HemostatorClamp,straight,curved)血管钳为主要用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳。血管钳在结构上主要的不同是齿槽床，由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形（如肾蒂钳）等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹性较好，对组织的压榨作用及对血管壁、血管内膜的损伤均较轻，称无损伤血管钳。由于钳的前端平滑，易插入筋膜内，不易刺破静脉，也供分离解剖组织用。也可用于牵引缝线、拔出缝针，或代镊使用，但不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织。用于止血时尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织，如图l-11。止血钳有各种不同的外形和长度，以适合不同性质的手术和部位的需要。除常见的有直、弯两种，如图1-12：还有有齿血管钳(全齿槽)、蚊式直、弯血管钳。

图1-11血管钳止血

(1)应尽量少钳血管用围组织(2)周围组织钳得过多是不正确的

图1-12各种类型血管钳A．弯血管钳(KellyClamp，large,med.,small)：用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。

B．直血管钳(StraightClamp)：用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。

C．有齿血管钳(Kocher’sClamp,large,med.,small)：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，前端齿可防止滑脱，但不能用以皮下止血。

D．蚊式血管钳(MosquitoC1amp)：为细小精巧的血管钳，有直,弯(straight,curved)两种，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。血管钳使用基本同手术剪，但放开时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶即可。如图1-13。

要注意：血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。

图1-13止血钳使用方法四、手术镊(Forceps)手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种：

1．有齿镊(TeethForceps)：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。

2，无齿镊(SmoothForceps)：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。

正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部。如图1-14。

图1-14持镊法(上图)正确持镊(下图)错误持镊五、持针钳(NeedleHolder)持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后1／3交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。以利于操作，若将针夹在持针器中间，则容易将针折断。常执持针钳方法有：

1．掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳如图1-15。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，食指压在持针钳前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。

图1-15掌握法2．指套法：为传统执法(图l-16)。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。用中指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法(图1-17)。

3、掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢（图1-18）。

图1-16指套法

图1-17错误执钳法

图1-18掌指法7.穿无菌手术衣法及戴手套7.1穿无菌手术衣法(1)自器械台上拿取折叠好的无菌手术衣，选择较宽敞处站立，手提衣领，抖开，使衣的另一端下垂。注意勿使衣触碰到其他物品或地面。(2)两手提住衣领两角，衣袖向前位将衣展开，使衣的内侧面面对自己。(3)将衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右侧撒开，以免碰触污染。(4)巡回护士在穿衣者背后抓住衣领内面，协助拉后袖口，并系住衣领后带。(5)穿衣者双手交叉，身体略向前倾，用手指夹起腰带递向后方，由背后的巡回护士接住并系好。穿好手术衣后，双手保持在腰以上、胸前、视线范围内。7.2戴无菌手套法无菌手套有干、湿两种．戴法各不相同。戴干无菌手套的程序为先穿手术衣，后戴手套；此法又分闭合式和开放式。戴湿无菌手套的程序是先戴手套，后穿手术衣。临床多采用前种方法。7.2.1．闭合式右手隔衣袖取左手套，将手套指端朝向手臂，拇指相对，放于左手衣袖上，两手拇指隔衣袖插人手套反折部并将之翻转包裹于袖口；同法戴右手套。7.2.2．开放式(1)从手套袋内取出滑石粉袋，轻轻擦于手背、手掌、指间，使之光滑。(一般已涂有滑石粉)(2)掀开手套袋，捏住手套口的翻折部(手套的内面)，取出手套。分清左、右侧。(3)显露右侧手套口，将右手插入手套内，戴好手套，注意未戴手套的手不可触及手套的外面(无菌面)。(4)用已戴上手套的右手指插入左手手套口翻折部的内面(即手套的外面)，帮助左手插入手套并戴好。(5)分别将左、右手套的翻折部翻回，盖住手术衣的袖口。翻盖时注意已戴手套的手只能接触手套的外面(无菌面)。(6)用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。7.2.3．协助他人戴手套被戴者的手自然下垂，由巡回护士用双手撑开一手套，拇指对准被戴者，协助其将手伸人手套并包裹于袖口上附考核标准：手术衣、无接触戴无菌手套评分标准项目评分标准分值扣分及原因得分准备质量标准1、衣帽整齐，戴口罩2、用物准备：无菌手术衣、无菌手套、无菌持物钳3、用物摆放有序555一项不符合扣2分少一种扣1.5分摆放不合理扣3分操作流程质量标准1、外科刷手后，取无菌手术衣，选择宽敞处，一手提起手术衣衣领并抖开，手术衣内面朝向操作者，将手术衣向上轻掷的同时顺势将双手和前臂伸入衣袖内，并向前平行伸展2、巡回护士协助穿手术衣时不能触及穿衣者刷过手的手臂，系好手术衣领带子3、双手伸入袖内，手不出袖口4、隔着衣袖左手取出右手的无菌手套，扣于右手袖口上，手套的手指向上，各手指相对5、放上手套的手隔着衣袖抓住手套翻折边，另一手隔着衣袖捏住另一侧翻折边，将手套翻套于袖口上，手指迅速伸入手套内6、再用已戴好手套的右手，同法戴另一只手套地自转一周，接传递过来的腰带并于腰间系好155510101015全程质量1、操作熟练，无菌观念强，全过程无污染2、取无菌衣时应一次整体拿起，传递腰带时，不能与协助穿衣人员相接触3、未戴手套的手，不能触摸手术衣外面的任何部位555一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分总分目的：防止手术过程中皮肤深部的常驻菌随汗液带到手的表面。注意事项：1、已戴手套的手不可触及手套内面，未戴手套的手不可触及手套外面；2、参加手术前，应用无菌生理盐水冲净手套表面的滑石粉；3、协助他人戴手套时，器械护士应戴好手套，避免触及术者皮肤；4、8.手术区铺单法手术区皮肤消毒后，由第一助手和器械护士铺盖无菌手术布单，日的是除切口部分显露外，其余部分均要遮盖，其原则为除手术野外，至少要有四层无菌布单遮盖，以避免和减少术中污染。以腹部手术为例，一般铺以下三重巾(单)。8.1铺皮肤巾又称切口巾，即用4块无菌巾遮盖切口周围。8.1.1器械护士把无菌巾折边1／3，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。8.1.2第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。如果铺巾的医师已穿好无菌手术衣，则铺巾顺序改为：先(病人)下后上，再(铺巾者)近侧后对侧。3．手术巾的四个交角处分别用布巾钳夹住。现临床多用无菌塑料薄膜粘贴，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上残存的细菌在术中进入伤口。8.2铺手术中单将两块无菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者需注意避免自己的手或手指触及未消毒物品。8.3铺手术洞单将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部、长端向下肢，先向上方再向下方、分别展开，展开时手卷在剖腹单里面，以免污染。要求短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。9.器械护士及巡回护士9.1器械护士的主要职责是准备手术器械，按手术程序向手术医师直接传递器械，密切配合、完成手术。其工作范围只限于无菌区内，具体工作要求：9.1.1术前一天访视病人，了解病情和病人的需求，根据手术种类和范围准备手术器械、敷料。9.1.2术前15～20分钟洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，作好无菌桌(器械桌)的整理、准备工作。检查各种器械、敷料等物品是否齐全完好。根据手术步骤及使用先后．将各种物品分类、顺序放置。协助医师作手术区皮肤消毒和铺手术单。9.1.3术前和术中关腹、关胸前及体腔关闭后缝合切口前，与巡回护士共同准确清点各种器械、敷料、缝针等的数目，核实后登记。术毕再自行清点一次，以防遗留在手术区内。9.1.4手术过程中按常规及术中情况，向手术医师传递器械、纱布、纱垫、缝针等手术用物，做到迅速主动、准确无误。传递时，均以柄端轻击手术者伸出的手掌，注意手术刀的刀锋朝上；弯钳、弯剪之类应将弯曲部向上；弯针应以持针器夹在中后1／3交界处；缝线用手托住以免脱出。9.1.5始终保持术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥和无菌状态。器械用后，及时取回擦净，做到“快递、快收”。随时整理器械及用物，排放整齐。暂时不用的器械可放在器械台一角，用于不洁部位，如肠道的器械，要分开放置，以防污染扩散。9.1.6密切注意手术进展，若出现大出血、心跳骤停等意外时，应沉着冷静、果断及时与巡回护士联系，尽早备好抢救用品，积极配合医师抢救。9.1.7保留切除的任何组织、标本，正确送留标本。9.1.8术毕协助医师处理、包扎伤口，固定好各种引流物。9.1.9术后处理手术器械、用物并协助整理手术间。9.2巡回护士巡回护士的主要任务是作好手术准备，按整体护理要求护理病人，并与手术医师、麻醉人员密切配合，安全高效地完成手术任务。其工作范围是在无菌区以外，具体工作要求如下。.2热情接待手术病人，按手术通知单仔细核对床号、姓名，点收随病人带至手术室的病历、药品等。检查病人的术前准备是否充分，饰物、义齿及贵重物品是否取下。验证病人血型、交叉试验结果，作好输血准备。为病人开通静脉、输液。9.2.3根据麻醉要求安置病人体位，并注意看护，以防坠床。再按照手术要求摆放体位，正确固定，确保病人舒适安全。若需使用电灼器，锌板应放在肌肉丰富部位，以防灼伤。病人意识清楚时应给予解释、安慰，消除其恐惧、紧张心理，取得合作。9.2.4帮助手术人员穿手术衣，安排各类人员就位。详细清点、登记手术台上的器械、敷料等数目，于术前、术中关闭体腔前及切口缝合前，与器械护士共同清点、核对，以防遗留。9.2.5坚守岗位，注意手术进展情况，随时调整灯光、供应术中所需物品。密切观察病情变化，保证输血、输液通畅。充分估计可能发生的意外，作好急救准备，准确执行医嘱，主动配合抢救。9.2.6保持手术间整洁安静，及时补充缺少的物品。监督手术人员严格执行无菌操作技术，若有违反，及时予以纠正。关心手术人员，及时解决问题。9.2.7手术完毕，协助术者包扎伤口，妥善固定引流，并注意病人的保暖。向护送人员清点病人携带物品。整理手术间，物归原处，进行日常的清扫、空气消毒等。10.无菌桌的准备无菌桌(器械桌)要求结构简单、坚固、轻便、可推动，易于清洁；桌面四周有围栏，栏高4～5cm。一般分为大、小两种，其长、宽、高规格为：大号器械桌ll0cmx60cm~90cm，小号器械桌80em~40cm~90cm，应根据手术的性质、范围进行选择。10.1术日晨，由巡回护士准备清洁、干燥、平整、合适的器械桌。10.2将手术包、敷料包放于桌上，用手打开包布(双层)，注意只能接触包布的外面，由里向外展开，手臂不可跨越无菌区。10.3用无菌持物钳打开第二层包布，先对侧后近侧。10.4器械护士刷手后，可用手打开第三层包布。铺在台面上的无菌巾共6层，无菌单应下垂至少30cm。10.6器械护士穿好无菌手术衣和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类、顺序排放整齐10.7若为备用无菌桌(连台手术)，应该用双层无菌巾盖好，有效期为4小时。10.8保持无菌物品的无菌状态无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均应视为有菌。手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换无菌手套，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套。无菌区的布单若被水或血湿透，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。巡回护士取用无菌物品时须用无菌持物钳夹取，并与无菌区域保持一定距离。任何无菌包及容器的边缘均视为有菌，取用无菌物品时不可触及。10.9保护皮肤切口皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，残存在毛囊中的细菌对开放的切口有一定威胁，因此，切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。切开皮肤和皮下脂肪层后，边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖并固定，仅显露手术切口。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用，延长切口或缝合前再用70％乙醇消毒皮肤一次。手术中途因故暂停时，切口应用无菌巾覆盖。10.10正确传递物品和调换位置手术时不可在手术人员背后或头顶方向传递器械及手术用品，手术者或助手需要器械时应由器械护士从器械升降台侧正面方向递给。手术过程中，手术人员须面向无菌区，并在规定区域内活动，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置。以防触及对方背部不洁区。10.11沾染手术的隔离技术进行胃肠道、呼吸道、宫颈等沾染手术时，切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，并随时吸除外流的内容物，被污染的器械和其他物品应放在专放污染器械的盘内，避免与其他器械接触，污染的缝针及持针器应在等渗盐水中刷洗。全部沾染步骤完成后，手术人员应用无菌水冲洗或更换无菌手套，尽减少污染的可能。10.12减少空气污染、保持洁净效果手术时门窗应关闭，尽量减少人员走动。手术过程中保持安静，不高声说话嬉笑，避免不必要的谈话。尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得巳时须将头转离无菌区。请他人擦汗时，头应转向一侧。口罩若潮湿，应更换。若有参观手术者，每个手术间参观人数不宜超过2人，参观手术人员不可过于靠近手术人员或站得过高，也不可在室内频繁走动。无菌器械台的建立评分标准项目评分标准及细则分值扣分原因得分准备质量15分1、规范更衣、洗手，戴帽子、口罩2、清洁器械车，按需求选择无菌包3、物品齐全（如一次性无菌缝线、无菌物品单包，无菌液体等）4、物品摆放合理3354操作流程质量70分2、无菌器械包置于器械台中央3、检查无菌包名称、灭菌日期和标识、包布（或外包装）是否完整、干燥4、按顺序打开无菌包，最后打开近身侧一角5、使用无菌持物钳或者消毒过的双手打开内层夹巾，检查包内灭菌化学指示物6、用无菌持物钳夹取无菌缝线置于器械台上7、倒无菌液体于无菌容器中，检查液体名称、浓度、有效期、瓶口有无松动、液体有无混浊、沉淀、变质（不可溅湿台面）8、移动无菌器械车时，器械护士不可手握边栏，巡回护士不可触及下垂的手术布单9、无菌台上放置的无菌物品不可伸出器械台边缘以外，未经消毒的手臂不可跨越无菌区55101055101010溅湿台面扣5分全程质量1、手术布单至少四层，台面平整，物品摆放合理，四周下垂30cm2、无菌观念强，操作熟练、规范，无菌物品无污染3、无菌持物钳使用正确4、取无菌包规范，无污染555无菌器械台建立的目的：1、建立无菌屏障，防止无菌手术器械及敷料再污染；2、加强手术器械管理，防止手术器械、敷料遗漏、遗失。注意事项：1、器械车放置位置与手术台的角度应呈钝角；2、无菌操作时环境清洁，操作区域相对宽敞。器械护士工作无菌器械桌的准备实验目的：遵循无菌原则准备手术器械；复习穿无菌手术衣及闭合式（无触法）带无菌手套的步骤。实验步骤：示教：20分钟(一)备手术器械包、敷料包，检查消毒日期。(二)术前15～20分钟洗手，洗手前徒手打开无菌包第一层。(三)洗手后，徒手打开无菌包第二层。(四)穿无菌手术衣、戴无菌手套。(五)打开无菌器械桌的第三层无菌单，做好整理、准备工作。(六)检查各种器械、敷料等物品是否齐全完好、检查消毒指示条；将各种物品分类、顺序放置。(七)与巡回护士共同清点器械、敷料和缝针数目，并记录。无菌器械桌示意图针盒中单弯盘巾钳艾利斯蚊式钳纱布大碗纱布垫吸引器管治疗巾针盒中单弯盘巾钳艾利斯蚊式钳纱布大碗纱布垫吸引器管治疗巾剪刀组织镊大刀柄小刀柄学生回示：8分钟；持物钳持物钳吸引器头压肠板腹腔拉钩腹壁拉钩甲状腺拉钩长短解剖镊大号血管钳中号血管钳小号血管钳持针器总结：2分钟实验二清创缝合术【学时】实验练习3学时【目的要求】1．熟练掌握清创术的方法和技能操作要点；2．熟悉各种缝合方法，熟练掌握单结、方结和外科结的打结方式；3．熟悉换药操作要点4．熟悉拆线操作要点【授课内容】清创术(debridement)：一种在无菌操作条件下，对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之变成清洁伤口，减少感染，促使伤口达到一期愈合的手术。1伤口分类1.1清洁伤口通常是指“无菌手术的切口，缝合后一般都达到一期愈后。1.2污染伤口是指伤后6－8小时内，细菌仅存在伤口表面，但尚未发展成感染的伤口。1.3感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常有红肿。2.目的：对新鲜外伤创口进行清理、最大限度减轻污染，使其接近无菌，从而预防创口感染。争取缝合后的一期愈合。(已感染的创口忌施行清创术)3.清创的原则3.1术前处理伤员危及生命的严重多发伤或复合伤3.2积极防治休克、失血、脱水和其它并发症。3.3争取时间，尽早清创。通常在伤后6—10小时内进行清创4.清创的步骤4.1清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。4.2伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。4.3缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.4伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。5.外科打结5.1外科打结的种类5.1.1.单结（halfhitch）是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。5.1.2.方结（squareknot）因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。5.1.3.三重结或多重结（extrahalfhitchonreefknot）在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。5.1.4.外科结（surgeonknot）在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时而仅适用于结扎大血管。5.1.5.假结（falseknot）由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。5.1.6.滑结（slipknot）尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。5.2打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。5.2.1单手打结法简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结。打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。此法适合于各部的结扎。5.2.2双手打结法较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂。除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。此法适用于深部组织的结扎和缝扎。5.2.3器械打结法：用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。5.3打结时注意事项及原则外科打结是外科手术的基本功，只有经过长期不断实践，才能做到高质量及高速度，才能体会到其不同条件下的应变性及熟能生巧。原则及注意事项如下：5.3.1无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，如所示；若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90°的范围内；如果大小90°或接近180°，就会造成滑结或割线折断线的可能。5.3.2两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等。5.3.3打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线。5.3.4结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。5.3.5打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。5.3.6打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。5.3.7皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大。埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留1~2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留3~4mm；不锈钢丝保留5~6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。5.3.8打结时，要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断。6.正确剪线方法打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉紧的缝线滑到结扎处，剪刀头稍向上倾斜，然后剪线。剪刀倾斜角度一般为25~45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长。7.缝合7．1缝合的步骤7.1．1分层并逐层缝合，否则易形成死腔，并发感染，不利愈合或导致功能障碍。7.1.2对合整齐，边缘靠拢。使得缝合两侧的宽度和深度适宜、针距恰当均匀。7.1.3缝合打结时松紧适宜，过松，达不到缝合目的且易形成死腔；过紧，造成缝线对组织的压榨，影响局部血液循环，愈合延迟，甚至致组织坏死。7.1.4根据术中情况选择适宜的缝线。7.2缝合的类型单纯间断缝合法、双重间断缝合法（8字缝合）、单纯连续缝合法、锁边缝合、减张缝合、内翻缝合、外翻缝合等8.换药8.1目的清除伤口的分泌物、异物、坏死组织，保持引流通畅，使肉芽组织健康生长，以利伤口愈合。8.2步骤8.2.1酒精棉球，由内向外，清洁伤口周围皮肤8.2.2盐水棉球，由内向外，清洁创面，

8.2.3处理伤口清创、肉芽、引流8.2.4敷料--凡士林纱条，纱布至少6-8层8.3注意事项8.3.1．严格执行无菌操作，最好在换药室进行。8.3.2．清洁的伤口感染轻微感染严重--隔离伤口当天有无菌手术时，术前—般不应给感染伤口换药。感染伤口换药后，应认真洗手方可给另一患者换药8.3.3．两把镊子不可接触。8.3.4．高度传染性伤口（气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌、绿脓杆菌等），执行伤口隔离，穿隔离衣、戴手套、敷料焚烧。9.拆线9.1目的9.1.1依伤口愈合情况，手术部位，切口张力及全身营养状况而定。9.1.2.头、面、颈及阴囊部术后4～5天拆线。9.1.3.胸腹壁的缝线术后第7天。9.1.4.四肢手术切9～12天。9.1.5.对年老、体弱、营养不良及减张缝合者10～14天拆线，也可间断拆线。9.1.6.伤口感染时，立即拆线。9.2操作方法9.2.1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。9.2.2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。9.2.3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。9.3注意事项9.3.1严格执行无菌技术操作。9.3.2拆线方法正确，如避免使皮肤外部分缝线从伤口内通过，以免增加感染机会。9.3.3使用剪刀时，应将剪刀与皮肤平行插入缝线下面，可减少疼痛，但应防止误伤皮肤。实验三包扎【学时】实验练习3学时【目的要求】熟练掌握绷带和三角巾包扎的方法【授课内容】1.各部位三角巾包扎法三角巾制作简单，使用方便，容易掌握包扎面积大。三角巾不仅是较好的包扎材料，还可作为固定夹板、敷料和代替止血带使用。三角巾急救包使用方法是先把三角巾急救包的封皮撕开，然后打开三角巾，将其内的消毒敷料盖在伤口上，进行包扎；还可将三角巾叠成带状、燕尾状或连成双燕尾状和蝴蝶形等。这些形状多用于肩部、胸部、腹股沟部和臀部等处的包扎。使用三角巾，两底角打结时应为外科结，比较牢固，解除时可将其一侧，边和其底角拉直，即可迅速地解开。1.1头部包扎法①头巾式包扎法：将三角巾底边的中点放在眉间上部，顶角经头顶垂向枕后，再将底边经左右耳上向后拉紧，在枕部交叉，并压住垂下的枕角再交叉绕耳上到额部拉紧打结。最后将顶角向上反掖在底边内或用安全针或胶布固定②脑组织膨出的包扎法：遇有脑组织从伤口膨出，不可压迫包扎，要先用大块消毒湿纱布盖好，然后再用纱布卷成保护圈，套住膨医学教育网学员熊太郎提供出的脑组织，再用三角巾包扎。③头顶下颌包扎法：将三角巾底边齐眉，顶角向后盖头上，两底角经两耳上缘拉向头后部，在枕部交叉压住顶角，再经两耳垂下向前拉，一底角包绕下颌到对侧耳垂前下，与另一底角十字交叉后，又分别经两耳前上提到头顶打结，再将顶角反折到头顶部，与两底角相遇打结1.2面部包扎法①单侧面部包扎法：将三角巾对折双层，一手将顶角压在伤员健侧眉上，另一手将底边的一半经耳上绕到头后，用底角与顶角打结，然后将底边的另一半反折向下包盖面部，并绕颏下用底角与顶角在耳上打结。②面具式包扎法：用于广泛的面部损伤或烧伤。方法是将三角巾的顶部打结后套在下颏部，罩住面部及头部拉到枕后，将底边两端交叉拉紧后到额部打结，然后在口、鼻、眼部剪孔、开窗。1.3眼部包扎法①单眼包扎法：将三角巾医学教育网学员熊太郎提供折成四指宽的带状巾，以三分之二向下斜放在伤眼上，将下侧较长的一端经枕后绕到额前压住上侧较短的一端后，长端继续沿着额部向后绕至健侧颞部，短端反折环绕枕部至健侧颞部与长端打结。②双眼包扎法：将三角巾折成四指宽的带状巾，将中央部盖在一侧伤眼上，下端从耳下绕到枕后，再经对侧耳上至眉间上方压住上端，继续绕过头部到对侧耳前，将上端反折斜向下，盖住另一伤眼，再绕耳下与另一端在对侧耳上或枕后打结，也可用带状巾作交叉法包扎。双眼包扎法还可用三角巾折叠成四指宽的带状巾横向绕头两周，于一侧打结1.4胸背部包扎法①一侧胸部伤包扎法：伤在右胸，就将三角巾的顶角放在右肩上，然后把左右底角从两腋窝拉过到背后（左边要长一些）打结。再把顶角拉过肩部与双底角结系在一起。或利用顶角小带与其打结。如果是左胸，就把顶角放在左肩上。使用在左背和右背也和胸部一样，不过其结应打在胸前。②全胸部包扎法：用一个大三角巾的顶角在中间直向剪开约25～30厘米，分别放在颈部左右两边，然后把基底的左右两角在背后打一半结，再把本结两角上提和顶角撕开的两头相结。1.5肩部包扎法先把三角巾的中央放于肩部，顶角向颈部，底边折达二横指宽横放在上臂上部，两端绕上臂在外侧打结，然后把顶角拉紧经背后绕过对侧腋下拉向伤侧腋下，借助系带与两底角打结。1.6腹部包扎法把三角巾横放在腹部，将顶角朝下，底边置于脐部，拉紧底角至围绕到腰后打结，顶角经会阴拉至臀部上方，用底角余头打结。此法也可包扎臀部，不同的是顶角和左右两底角在腹部打结。1.7单侧臀部包扎法将三角巾置于大腿外侧，中间对着大腿根部，将顶角系带围绕缠扎，然后将下边角翻上拉至健侧髂嵴部与前角打结。1.8四肢包扎法①前臂及上臂包扎医学教育网学员熊太郎提供法：此法用于上股大面积损伤，如烧伤等。将三角巾一底角打结后套在伤手上，结留余头稍长些各用，另一底角沿手臂后侧拉到对侧肩上，顶角包裹伤肢，前臂曲至胸前，拉紧两底角打结，并起到悬吊作用。②手部包扎法：将伤手平放在三角巾中央，手指指向顶角，底边横于腕部，再把顶角折回拉到手背上面，然后把左右两底角在手掌或手背交叉地向上拉到手腕的左右两侧缠绕打结③尽部包扎法：与手的包扎法相似。④小腿及以下部位包扎法：脚朝向三角巾底边，把脚放近底角底边一侧，提起顶角与较长一侧的底角交叉包裹，在小腿打结，再将另一底角折到足背，绕脚腕与底边打结。⑤膝部包扎法：根据伤情把三角巾折达成适当宽度的带状巾，将带的中段斜放在伤部其两端分别压住上下两边，两端于膝后交叉，一端向上，一端向下，环绕包扎，在膝后打结，呈“8”字形。⑥1.9三角巾悬臂带①大悬臂带将前臂屈曲用三角巾悬吊于胸前，叫悬臂带，用于前臂损伤和骨折。方法是将三角巾放于健侧胸部，底边和躯干平行，上端越过肩部，顶角对着伤臂的肘部，伤臂弯成直角放在三角巾中部，下端绕过伤臂反折越过伤侧肩部，两端在颈后或侧方打结。再将顶角折回，用别针固定②小悬臂带将三角巾折达成带状吊起前臂的前部（不要托肘部），适用于肩关节损伤、锁骨和肱骨骨折。2绷带包扎环行包扎：适宜于肢体粗细均匀处的伤口回返包扎：适宜于头部、肢体末端（断肢）8字包扎；适宜于手掌、踝部、关节处螺旋包扎：适宜于肢体、躯干部位螺旋反折包扎：适宜于粗细不一的前臂、小腿实验四外科常用护理技术【学时】实验练习3学时【目的要求】1．掌握气管插管的方法2.了解乳腺癌、甲状腺癌的手术过程【授课内容】1气管插管:将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。1.1目的和作用紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气,防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。1.2插管的指征紧急气管插管的指征:①患者自主呼吸突然停止;②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。1.3禁忌症1.3.1喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。1.3.2巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。1.3.3如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。1.4注意事项（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3）防止气囊滑脱。如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（4）检查导管的位置。应常规行床边X线检查，以确定导管位置。（5）防止插管意外气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。2.观看录像，了解乳房癌、甲状腺癌的手术过程，讲解术中配合要点，结合病例讨论，术后并发症，如何预防及治疗。检查：喉镜、气管导管等设备的性能；患者有无义齿检查：喉镜、气管导管等设备的性能；患者有无义齿患者体位：头后仰，使口、咽、喉处于同一直线麻醉：经静脉给与镇静、镇痛、肌松药物暴露声门：左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右口角置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。再继续进入，可见到会厌，将喉镜放置于会厌根部向上提起，显露声门插管：右手持气管导管，对准声门，立即拨出管芯，插入3～5cm（气囊越过声门即可），置入牙垫，退出喉镜，向导管气囊内注入空气5～7m1检查：压迫胸廓，导管口有气流；有自主呼吸者导管内壁有气雾；听诊双肺，闻及对称呼吸音；氧合好连接固定：用胶布将气管导管与牙垫固定。亦可连接麻醉机及氧气实验五普外科医疗护理见习【学时】临床护理见习6学时【目的要求】1．掌握甲亢病人手术前的护理问题及护理措施。2．掌握甲亢病人手术后的护理问题及护理措施，尤其是甲亢病人手术后的主要并发症的护理。3．熟悉乳房的检查方法，急性乳房炎的表现、处理原则、护理要点。。4．掌握乳癌的表现、治疗方法。5．熟悉乳癌病人围手术期的护理问题及护理措施。6．熟悉胃十二指肠疾病的表现、处理原则。7．掌握胃十二指肠疾病病人手术前后的护理问题及护理措施,尤其是手术后并发症的护理。8．熟悉直肠肛管常见疾病的表现、处理原则。9．掌握结肠、直肠癌病人手术前及手术后的护理问题及护理措施。【授课内容】1.见习步骤1.1先由带见习教师讲一下本次见习的见习目标、见习内容和时间安排、见习重点与注意事项等，然后将见习同学分组，讲明每组去见习的病人的病房、房间号和床号。1.2见习同学按分组和病人床号去病人床边询问病史和进行查体。带见习教师巡视各小组，了解各小组同学问病史和查体的情况及存在的问题，及时补充询问病史中之不足和遗漏、纠正查体中错误、向同学讲解病人阳性体征等。1.3各小组同学根据病史、体征等资料，提出诊断、诊断依据、需要鉴别的疾病、进一步做哪些检查帮助确诊和鉴别及治疗原则。1.4带见习教师将同学集中起来，由同学汇报病历，然后带领同学进行病历分析和讨论。1.5教师带领同学去观看人工肛门的具体护理措施等，边看边讲解其临床应用和注意事项等。1.6带见习教师对本次见习进行总结，指出同学在问病史、体检、诊断和病历讨论等中存在的问题和如何解决的办法及注意事项，讲明对书写病历的要求和下次见习目标等。2.见习方法2.1带见习教师可根据见习同学人数、病人、病种等进行分组，可安排在病房、门诊、急诊室等处见习。可由同学自己问病史和查体，也可由带见习教师带领同学问病史和查体等。总之，带见习形式和方法有多种，带教教师可根据具体情况灵活掌握，以达到见习见习目标和提高学生临床技能为目的。2.2同学分组到病人面前问病史和查体前，要做好充分地准备工作，要做好病人的思想工作，解除病人的顾虑，要体贴和照顾好病人，取得病人的充分合作，以保证所问病史的可靠性和查体时病人能很好地配合。2.3每个小组在接触病人前要分好工，一人负责问病史，一人负责体检、一人负责记录、汇报病历等，以保证有条不紊、全面系统地进行询问病史和体格检查。2.4问病史、体检和写病历等既要全面、系统、完整，又要重点突出。例如：①问好和写好主要症状(主诉)②问明和弄清是急性病还是慢性病?是轻型还是重型?表现是否典型等；这些对诊断和治疗都非常重要。③问病史要以症状对诊断和鉴别诊断的价值为主，体检也是在全面系统的基础上注重体征对诊断和鉴别诊断的价值。对于诊断和鉴别诊断有重要价值的症状和体征即使该病人没有也要在病历上体现出来；病人主动讲述的常是病人就诊的过程，症状的诊断和鉴别诊断是靠医生主动问病人才能获得。体征本身就是通过医生客观检查发现的。正确地、全面地、系统地进行问诊和体检是长期认真临床实践培养出来的。2.5汇报病历要简明扼要。汇报病历要从病人性别、年龄、职业、现病史、既往史、个人史、体检、实验室和器械检查等所获得的全部资料中找出对诊断、鉴别诊断和治疗等有用的资料。对于诊断和鉴别诊断有重要价值的症状和体征等，即使该病人没有也要讲明。2.6病历分析或讨论要有针对性和重点，要培养学生独立思考、综合分析的能力。不要贪多求全，更不要搞成小讲座。3.见习内容3.1腹外疝重要知识点：3.1.2腹外疝的概念，形成因素及病理和类型，3.1.2腹股沟区的解剖，包括腹股沟管，直疝三角和股管等部位。3.1.3临床技能要点：腹股沟疝的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。3.1.4讨论议题：形成腹外疝的二大因素。腹股沟区的解剖情况。腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断股疝的临床特点和治疗方法。腹股沟疝的各种手术方法和各自适应症及术后治疗原则。了解腹股沟疝非手术治疗的适应症和观察的具体内容。3.2腹部损伤3.2.1重要知识点：腹内实质性脏器损伤，空腔脏器损伤破裂的临床特点，腹膜炎的发病特点。3.2.2临床技能要点：腹外伤、腹膜炎诊断方法。 实质性脏器损伤，空腔脏器损伤的临床特点及它们的治疗原则。3.2.3讨论议题：腹部闭合性损伤的诊断要点：①有关发病情况（病史）在诊断损伤的部位，那一种脏器损伤及性质起了什么作用？②诊断性腹腔穿刺在急腹症中地位和作用？③腹外伤的诊断关键是什么？腹内实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的主要临床特点是什么？肝脾破裂的临床表现及处理原则。胃肠穿孔的主要临床表现及处理原则？盆腔残瘤脓肿的临床表现及如何早期处理。3.3胃肠疾病3.3.1重要知识点：胃十二指肠溃疡的外科手术适应症，手术原则和手术方式。胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性出血，疤痕出门梗阻的临床表现。胃癌的病理特征，转移方式。3.3.2临床技能要点：溃疡病早期诊断。胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性出血，疤痕出门梗阻的诊断。3.3.3讨论议题：胃十二指肠溃疡的外科手术适应症。胃大部切除术胃迷走神经切断术治疗胃十二指肠溃疡的理论依据。溃疡病的各种并发症临床表现及其特点。由于胃与十二指肠溃疡病因不同，其手术适应症和方法有哪些不同？溃疡病出血与胃癌出血的鉴别诊断。初步掌握胃大部切除后的胃肠吻合方式及各自适应症和优缺点。胃大部切除的手术常见并发症。胃癌淋巴结廓清术R2，R2+1，R3。3.4肠疾病3.4.1重要知识点：肠梗阻的病因分类及病理生理的变化。肠梗阻临床诊断思路，各种肠梗阻X片的表现和治疗原则。结肠肿瘤的临床表现，左右半结肠肿瘤的特点。结肠肿瘤的常用辅助检查、X片表现临床诊断及治疗原则。3.4.2临床技能要点：机械性肠梗阻病人的肠形、蠕动波、肠鸣音腹部平片、结肠镜报告、B超、CT3.4.3讨论议题：机械性肠梗阻，尤其是绞窄性肠梗阻的临床表现。如何诊断机械性肠梗阻，如何鉴别绞窄性或单纯性肠梗阻。肠梗阻的治疗原则。结肠肿瘤的早期诊断和手术切除治疗范围。区别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。肠梗阻的综合治疗。肠梗阻的分类。3.5.1重要知识点：肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠息肉的临床表现和诊断要求及治疗原则。直肠癌的临床表现和早期诊断和手术治疗原则。3.5.2临床技能要点：直肠指检方法3.5.3讨论议题：直肠肛管的检查方法。鲜血便的鉴别诊断。肛周脓肿的发病因素和诊断方法。痔的分类及处理原则。直肠癌的临床表现和早期诊断的方法及治疗的原则。4.注意事项4.1首先要牢固树立全心全意为病人服务的思想，使见习学生不单要看到疾病，更重要的是要看到病人。以高度的责任感、同情心和实事求是的作风，满腔热情地对待病人。4.2正确诊断是合理治疗的依据。虽然近年来实验室和其他检查技术有了很大发展，但完整的病史搜集和体格检查仍是临床诊断的基础。克服学生只重视现代实验室和其他检查技术对诊断的价值而忽视完整病史和体检仍是诊断的基础。4.3问病史时学生要开动脑筋、想方设法在症状鉴别诊断上下功夫，克服只记录病人诊治过程或问不出病史的错误。4.4体格检查要注意学生查体是否全面、正确。心、肺、肝、脾以及外科情况是体检的重要项目，一定要仔细、认真地检查。克服有些项目未检查却写入病历这种弄虚作假的错误现象。4.5在病历分析和病历讨论时，克服不结合病人的临床表现的分析或讨论。实验六肝胆外科医疗护理见习【学时】临床护理见习6学时【目的要求】1.熟悉常见胆道疾病的病因、表现、诊断要点、处理原则。2.掌握T管引流的护理。3.熟悉门脉高压症的病理、表现、诊断方法、处理原则。4.掌握门脉高压症病人的术前及术后护理。5.熟练掌握肝癌的处理措施和护理措施。【授课内容】见习方法、步骤及注意事项同实验五。见习内容1肝脏疾病1.1重要知识点：肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗，原发性肝癌的诊断、鉴别诊断及治疗。1.2临床技能要点：肝肿大体格检查，阅读有关化验单（AFP等）B超、CT、MRI、DSA等。1.3讨论议题：肝癌病理分类。肝癌的诊断方法。肝癌的治疗方法。细菌性肝脓肿的病因。细菌性肝脓肿的治疗方法。阿米巴肝脓肿的手术适应症。阿米巴肝脓肿的诊断。2.胆道疾病2.1重要知识点：急性胆囊炎、胆石症、急性化脓性胆管炎诊断和手术适应症。。2.2临床技能要点：墨菲氏症、胆道三联症和五联症检查方法，“T”型管放置和拔除。2.3讨论议题：胆固醇和胆色素结石的病因。胆道正常解剖值。胆总管切开探查的指征。急性化脓胆管炎的诊断标准。胆道疾病的并发症。3.胰腺疾病3.1重要知识点：急性坏死性胰腺炎的病因，病理、诊断和治疗。胰腺占位性疾病诊断和治疗。3.2临床技能要点：急性坏死性胰腺炎的诊断和治疗。胰腺占位性疾病诊断和治疗。阅读化验单、B超、CT、MRI、DSA片。3.3讨论议题：胰腺的解剖生理。急性胰腺炎有哪些临床表现。胰腺占位性病变的诊断。胰腺癌的治疗。胰头癌与壶腹部周围癌的诊断和常用Child，Wipple和Cattel手术方式。4.门脉高压症4.1重要知识点：掌握门静脉高压症的病因，病理生理、诊断和治疗。4.2临床技能要点：肝、脾肿大的体检，展示三腔二囊管，演示操作，指导学生阅读食道静脉曲张X片。4.3讨论议题：门静脉与腔静脉系之间的四个交通支。门静脉高压症的病理。何谓窦前和窦后性阻塞。门静脉的正常压力。门静脉高压症的诊断方法。三腔二囊管的使用方法。食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗。断流术与分流术的适应症。临床常用断流与分流的几种方法。门静脉高压症施行脾切除的手术适应症。实验七脑外科医疗护理见习【学时】临床护理见习6学时【目的要求】1.掌握神经外科疾病的病史询问、体格检查。2.掌握颅内压增高，颅脑损伤的机理、临床表现，诊断和治疗原则。3.熟悉神经外科常见病的临床表现、诊断及治疗原则。4.了解颅内占位病变、脊髓压迫症的诊断和治疗原则。5.了解神经外科常见的辅助检查。如CT、MRI、DSA等。【授课内容】见习方法、步骤及注意事项同实验五。见习内容1.重点知识点：颅内压增高与颅脑损伤的机理、临床表现、诊断和治疗原则。2.临床技能要点：2.1掌握神经外科疾病的病史询问、体格检查。2.2熟悉神经外科常见病的临床表现、诊断及治疗原则。3.讨论议题：3.1脑挫裂伤与颅内血肿的鉴别？3.2什么叫中间清醒期？什么叫逆行性遗忘？3.3颅内压增高的临床表现？3.4脑疝形成机制？脑疝抢救具体措施？3.5硬脑膜外、硬脑膜下血肿典型CT表现？3.6典型硬脑膜外血肿的临床表现？实验八胸外科医疗护理见习【学时】临床护理见习3学时【目的要求】1.掌握常见胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则。2.掌握肺癌的病理分型、临床表现、诊断方法、手术指征、治疗原则。3.了解食管癌的早期临床表现、诊断方法、处理原则。4.了解常见先心病的临床表现、检查方法、治疗原则