麻醉学教学课件：全身麻醉

Generalanesthesia全身麻醉一、概述全麻概念麻醉药经呼吸道、静脉和肌肉进入体内，产生可逆性CNS抑制，使病人神志消失、痛觉消失、肌肉松弛、反射活动减弱和顺行性遗忘的麻醉方式基本特点：使患者意识消失并能抑制机体对伤害性刺激的反应。全麻分类吸入麻醉InhalationAnesthesia静脉麻醉IntravenousAnesthesia复合麻醉BalancedAnesthesia全凭静脉麻醉TIVA（TotalIntravenousAnesthesia）----在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉的方法。静-吸复合麻醉全麻过程（分期）全麻诱导期InductionStage从推注全麻药物开始至病人神志消失或/和完成气管插管期间的时段全麻维持期MaintenanceStage指从病人神志消失或/和完成气管插管开始至停止追加全身麻醉药的时段全麻苏醒期RcoveryStage从停止追加全身麻醉药到病人意识完全恢复正常的时段全麻药物组成镇静催眠药-麻醉性镇痛药-肌肉松弛药二、全身麻醉药吸入麻醉药inhalationanesthetics（1）理化性质与药理性能λ血/气表示在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在血液相和空气相相等时，该吸入麻醉药在血液中和空气中的气态体积百分比问题：与麻醉诱导时间、苏醒时间的关系？与麻醉可控性的关系？λ油/气与麻醉强度呈正比常见吸入麻醉药的理化性质药物

名称分子量λ油/气

λ血/气

代谢率%MAC%Ether7465122.1~3.61.9Halothane1972242.415~200.75Enflurance184981.92~51.7Isoflurance184981.40.21.15Sevoflurance20053.40.652~32.0Desflurance16818.70.420.026.0Nitrousoxide441.40.470.004104最低肺泡有效浓度-MACMinimumAlveolarConcentration定义：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生体动反应时的最低肺泡浓度。问题：与λ油/气的关系？与麻醉强度的关系？（2）影响肺泡药物浓度的因素通气效应FA/FI浓度效应心排出量COλ血/气肺泡与静脉血中的麻醉药浓度差FA-V

15min（3）代谢与毒性大部分以原形经呼吸道排出代谢率与毒性成正比FIFAFA特点Enflurane

Isofluraneλ血/气

1.91.4λ油/气

9898MAC

1.71.15CNS抑制；癫痫样棘波，可能诱发癫痫；ICP升高抑制；无棘波，不诱发癫痫；＜1MAC时ICP不升高心血管抑制心肌＞抑制血管抑制心肌＜抑制血管；控制性降压；高浓度可能心肌窃血呼吸抑制；无刺激抑制；有刺激子宫胎儿松弛；无胎儿抑制松弛；有胎儿抑制肝肾毒性肝不定；肾功能有潜在损害极小禁忌症严重心肝肾损害；癫痫；颅内高压产科病人（4）常用吸入麻醉药安氟烷与异氟烷笑气nitrousoxide甜味无刺激B/G0.47O/G1.4MAC105%50个大气压下液态钢瓶储存CNS：ICP升高30~50%镇静50~70%镇痛＞80%麻醉呼吸循环抑制轻微不良反应：损坏RBC生成系统增大体腔气体容积弥散性缺氧Diffusedhypoxemia七氟醚sevofluraneMAC2.0%对呼吸道无刺激在钠石灰中不稳定地氟醚desfluraneMAC6.00%麻醉加深和苏醒迅速呼吸道刺激强兴奋交感神经用电子挥发罐氟烷halothaneMAC0.75%麻醉诱导和苏醒缓慢对呼吸道无刺激舒张支气管平滑肌可致氟烷相关性肝炎静脉麻醉药intravenousanesthesia（1）定义经静脉注入人体后，可使病人镇静、催眠、遗忘，直至神志完全消失的药。按其化学结构分:巴比妥类、非巴比妥类。（2）理想静脉麻醉药易溶于水，水溶液性能稳定，对组织无刺激性起效快，体内清除迅速，麻醉深度可控性强，代谢产物无生物活性或毒性对呼吸循环无抑制作用有镇痛作用麻醉诱导和恢复时无不良反应不诱发组胺释放（3）常用静脉麻醉药常用药物及药理特点与临床应用

药理特点ThiopentalsodiumKetaminePropofolEtomidater-OHCNS催眠催眠镇痛

催眠催眠催眠心肌抑制+++++++±外周血管扩张阻力增加扩张轻度扩张±呼吸系统抑制/痉挛抑制/暂停/解痉抑制/暂停无抑制±临床应用诱导诱导/维持/基础诱导/维持诱导诱导诱导用量4~6mg/kg1~21.5~20.15~0.3起效/苏醒时间30s/5min30s/20min30s/5min30s/5min5min/2h副作用喉痉挛/强碱性ICP/眼压高/幻觉/噩梦循环呼吸抑制强/注射痛肌震动/抑制皮质心动过缓/降血钾（4）吸入麻醉和静脉麻醉的利与弊吸入麻醉静脉麻醉镇静催眠++镇痛肌松+

—(Ketamine除外)可控性好差心肌保护激活KATP通道不确定麻醉诱导慢快环境污染+—肝脏毒性+—抑制HPV+—恶心呕吐+—恶性高热+—肌肉松弛药musclerelaxant（1）定义能够阻断神经-肌肉传到功能而使骨骼肌松弛的药物（2）特点无镇痛、镇静、催眠、遗忘等麻醉作用，它不是全麻药应用于全身麻醉时能大大减少全麻药用量有助于扩大手术范围，对外科发展起到了重要推动作用（3）肌松药作用原理神经肌肉结合部=突触前膜-突触间歇-突触后膜正常肌肉收缩：神经兴奋→运动神经末梢→Ach囊泡接触突触前膜→释放Ach入突触间隙→Ach与突触后膜上的运动终板Ach-R结合→离子通道开放→Na+内流→肌纤维去极化→肌肉收缩。肌松药与运动终板上的Ach-R结合，干扰了Ach与Ach-R结合→肌纤维持续去极化或非去极化→肌肉松弛刺激（4）去极化肌松药depolarizingmusclerelaxant药物：琥珀胆碱scoline插管：1~2mg/kg维持：1mg/kg无组织胺释放肌肉痛一过性血钾升高眼压、胃内压、ICP升高截瘫、高钾、青光眼烧伤、严重创伤病人禁用作用特点属于非竞争性肌松药首次注药后有肌颤，系肌肉不协调收缩所致胆碱酯酶药不能拮抗其肌松，反而增强其肌松效应（5）非去极化肌松药nondepolarizingmusclerelaxant常用药物箭毒tubocurarine泮库溴铵pancuronium阿曲库铵atracurium维库溴铵vecuronium罗库溴铵rocuronium作用特点属于竞争性肌松药首次注射后无肌颤现象能被胆碱酯酶抑制药拮抗（6）注意事项不能单独应用必须气管插管低温或重症肌无力时应用要减量吸入麻醉药和氨基甙类有协同抗生素与非去极化肌松药有协同作用有的肌肉松弛药有组胺释放，有哮喘及过敏者慎用麻醉性镇痛药narcoticanalgesics,narcotics（1）定义作用于CNS解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物（2）机理选择性地作用于µ受体（µ1—镇痛；µ2---呼吸抑制、心率减慢、欣快感、依赖性），表现出典型的阿片样药理效应，包括镇痛、呼吸抑制、镇静、肌张力增强和心动过缓（3）常用药物麻醉性镇痛药比较麻醉性镇痛药起效/维持时间镇痛镇静呼吸抑制肌张力增强心动过缓组胺释放血压吗啡im:15~30min/4hiv:20min达高峰1++~+++++++++小A、V扩张，外周阻力下降，CO减少→BP↓芬太尼1min/20~30min75~100++~++++++影响小舒芬太尼1~3min/30min2000~4000+++~+++++—轻度↓

瑞芬太尼1min/5~8min3750~10000+++~+++++~+++—(≦5ug/kg时)剂量和速度依赖性BP↓

瑞芬太尼（Remifentanil）镇痛：吗啡的3750~10000倍，适用于术中和术后的镇痛起效迅速，消失极快（停药5~8min可恢复自主呼吸）苏醒时间与用药量及时间无关，其阿片样作用不需要药物逆转无蓄积，不依赖肝肾功能，由非特异性血液及组织酯酶代谢具有速度与剂量依赖性呼吸抑制和心血管抑制用法：麻醉诱导：0.5~1ug/kg；麻醉维持：：0.025~1ug/kg/min三、全身麻醉的实施全身麻醉适应症对生命功能有较大干扰的手术手术创伤大、时间长、多部位手术必须在机械通气条件进行的手术或检查不合作患者的手术清醒者难以耐受特殊医疗措施或体位的手术伤害性刺激强烈的检查或治疗措施患者特别要求采用全身麻醉的手术在局麻或区域阻滞下难以完成的手术全身麻醉实施过程（1）麻醉前检查监护仪：ECGBPHRSpO2T麻醉机吸引装置插管用具：喉镜、气管插管包药物准备：麻醉药物、急救药物（2）全麻诱导inductionofanesthesia吸入诱导法开放点滴法：乙醚面罩吸入法：目前多用于小儿。吸入吸入麻醉药→病人神志消失→建立静脉通道→推注肌肉松弛药→气管插管静脉诱导法面罩吸入纯氧2~3min→镇静催眠药→镇痛药→肌松药→面罩人工通气→气管插管

（3）全麻维持吸入麻醉药维持N2O-O2-七氟醚，FiN2O:50~70%FiO2≧30%静脉麻醉药维持丙泊酚-瑞芬太尼-顺式阿曲库铵复合全身麻醉维持TIVA：力月西-丙泊酚-芬太尼-维库溴铵静-吸复合麻醉：N2O-七氟醚-丙泊酚-芬太尼-维库溴铵联合麻醉维持全身麻醉-硬膜外阻滞联合麻醉

（4）全麻苏醒吸入麻醉苏醒：主动苏醒影响因素λ血气麻醉时间肺泡通气量静脉麻醉苏醒：被动苏醒影响因素药物半衰期药物用量物代谢和排泄麻醉时间

四、全麻并发症及处理呼吸系统并发症（1）呼吸抑制

中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机制呼吸中枢抑制或损伤呼吸肌或/和相应运动神经功能抑制或受损肺泡通气量不足不足呼吸频率减慢正常或加快潮气量正常或增加减少吸空气缺O2+CO2潴留缺O2+CO2潴留吸高浓度氧气轻度时仅CO2潴留轻度时仅CO2潴留重度时缺O2+CO2潴留重度时缺O2+CO2潴留常见致病药物鸦片类或苯二氮卓类肌松药拮抗剂纳洛酮或氟马西尼新斯的明治疗原则辅助或控制呼吸，解除病因辅助或控制呼吸，解除病因

（2）反流与误吸Regurgitation&aspirationa原因：饱胃+吞咽呛咳反射消失后果：窒息、缺氧、支气管痉挛、肺水肿、肺不张处理充分吸引支气管冲洗解痉----氨茶碱皮质激素抗生素呼吸机支持治疗预防：严格禁食饮饱胃者：抗吐、诱吐、置胃管应用H2受体阻断剂清醒气管插管

（3）呼吸道梗阻Respiratorytractobstruction上呼吸道梗阻：吸气性困难、鼻翼煽动、三凹征舌后坠：鼾声……托下颌咽喉分泌物：水泡噪音……吸引喉水肿、喉痉挛：鸡鸣声…..加压给氧环甲膜穿刺、用肌松药插管下呼吸道梗阻：呼气性困难分泌误吸物：吸引支气管痉挛：解痉导管贴壁：转动调整

（4）急性肺不张原因：分泌物堵塞细支气管，相应节段肺泡内氧被血液吸收而瘪陷防治：及时排除分泌物机械通气时定期膨肺术后：镇痛、经常变动体位、早期下床活动抗生素必要时纤维支气管镜吸痰

循环系统并发症（1）低血压Hypotension标准：低于基础血压30%原因：麻醉