急性心肌梗死(理论授课)

急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction教学大纲TeachingSyllabus掌握临床表现

辅助检查

诊断鉴别诊断

并发症

治疗急性ST段抬高型心肌梗死了解病因

病理发病机制

预防急性ST段抬高型心肌梗死内容简介TeachingContents定义0102病因及发病机制临床表现及辅助检查0304诊断及鉴别诊断治疗05▲※★一定义DEFINITION急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）

在冠脉病变基础上，由于不稳定斑块糜烂、破裂，继发血栓形成，导致冠脉持续、完全的闭塞，致使心肌血供急剧减少或中断，造成心肌严重而持久的损伤坏死。定义Definition二病因及发病机制ETIOLOGYANDPATHOGENESIS诱发因素TriggeringFactor诱发因素神经饮食体力活动其他因素晨起6时到12时交感神经活性增加饱餐特别是进食多量脂肪后重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致排血量骤降，冠脉灌注量锐减冠脉粥样硬化冠状动脉痉挛、夹层，炎症、栓塞等斑块破裂斑块侵蚀钙化结节血栓形成管腔闭塞病因Etiology→发病机制Pathogenesis图4-3-1心肌梗死发病机制冠脉血管冠脉血管脂质核心形成平滑肌细胞脂类物质巨噬细胞炎细胞浸润破坏纤维帽斑块破裂

血栓形成阻塞管腔病理变化Pathology图4-3-2血小板血栓（白血栓）血小板红细胞纤维蛋白网GPIIb/IIIa图4-3-3血小板血栓形成机制血小板纤维蛋白原斑块破裂GPIIb-IIIa血管壁图4-3-5纤维蛋白血栓形成机制图4-3-6介入手术抽吸出的红血栓病理变化Pathology图4-3-4纤维蛋白血栓（红血栓）心肌病变Myocardialchanges少数心肌坏死绝大部分心肌呈凝固性坏死心肌间质充血、水肿伴有炎症细胞浸润坏死组织开始吸收纤维化在6-8周形成瘢痕愈合坏死心肌纤维溶解形成肌溶灶随后渐有肉芽组织形成心脏破裂室壁瘤形成20-30分钟1-2小时12-24小时1-2月长期病理生理Pathophysiology心肌收缩力↓心脏排血量↓瓣膜急性反流肺静脉压力↑↑↑液体渗入肺泡间质肺部水肿肺循环血液瘀滞三临床表现及辅助检查CLINICALMANIFESTATIONS&EXAMINATIONS临床表现Clinicalmanifestations先兆表现比例：50%-81.2%的患者在发病前数日有前驱症状表现：乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁药物：新发心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差检查：可有心电图改变※临床表现Clinicalmanifestations症状全身症状：发热、心率增快胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛心律失常：最常见，室性心律失常多见低血压和休克：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周心力衰竭：主要为急性左心衰（Killip分级）

※临床表现Clinicalmanifestations体征心脏体征：

S1减弱；奔马律；2-3天时心包摩擦音；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；

心尖区可闻及收缩期杂音血压：一般都降低，高血压者且可能不再恢复其他：与心律失常、心力衰竭和休克相关的体征

※辅助检查Examinations心电图心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法对所有疑诊AMI的患者应争取在10min内完成18导联心电图图4-3-7正常心电图图4-3-8心肌梗死心电图※辅助检查Examinations心电图特征变化缺血型ST-T段改变损伤型ST段改变坏死型Q波/T波倒置※辅助检查Examinations心电图动态演变正常心电图T波高尖/ST段抬高ST段继续抬高ST-T融合/Q波T波倒置/ST回落坏死型Q波超急性期正常急性期慢性期亚急性期※辅助检查Examinations心电图—超急性期T波：巨大高耸T波；ST段：斜向性上升；Q波：尚未形成异常Q波※图4-3-9心肌梗死超急性期心电图典型改变辅助检查Examinations心电图—超急性期高尖T波※辅助检查Examinations心电图—急性期缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波※辅助检查Examinations心电图—急性期图4-3-10心肌梗死急性期心电图典型改变ST段抬高※辅助检查Examinations心电图—亚急性期T波：深倒－浅倒－直立ST段：ST段抬高或位于基线Q波：坏死Q波不变※辅助检查Examinations心电图—亚急性期图4-3-11心肌梗死亚急性期心电图典型改变T波倒置※辅助检查Examinations心电图—陈旧期T波：T波倒置或直立ST段：ST段返回基线Q波：无或残留坏死Q波※图4-3-12心肌梗死陈旧期心电图典型改变辅助检查Examinations心电图—陈旧期病理Q波※辅助检查Examinations心肌梗死心电图定位诊断前间壁——V1-V3前壁——V1-V4局限前壁——V3-V5广泛前壁——V1-V5（V6

和/或I,aVL）高侧壁——I,aVL下壁——Ⅱ，Ⅲ，aVF正后壁——V7-V9右室——V3R-V5R※图4-3-13心电图定位诊断A：模式图B切面图AB辅助检查Examinations心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTnI、

cTnT）：首选，特异性高肌酸激酶同工酶（CKMB）：超过正常上限值2倍有诊断意义肌红蛋白（MYO）：最先升高，代谢快。※TIMEMYOcTnTcTnICK-MB开始升高时间（小时）峰值时间（小时）持续时间（天）2121-23-424-4810-142-411-247-10416-243-4辅助检查Examinations表4-3-1AMI的血清心肌标记物及其检测时间※辅助检查Examinations心脏超声心室壁节段性运动异常左室功能减退乳头肌功能不全室壁瘤附壁血栓※辅助检查Examinations放射性核素201TI（铊）或99mTc-MIBI作为显影剂心肌显像，血池扫描以灌注缺损反应缺血区域图4-3-14放射性核素心肌灌注扫描※四诊断及鉴别诊断DIAGNOSISANDDIFFERENTIALDIAGNOSIS诊断Diagnosis197920002002符合三项中的两项缺血症状ECG演变心肌酶学心肌损伤标志物↑+1/3症状体征ECG演变介入诊断心肌损伤标志物↑+1/4症状体征ECG演变新发Q波介入影像▲

心肌梗死心绞痛主动脉夹层肺梗死急腹症部位胸骨后胸骨后部位游移肺部腹部性质绞/闷痛、压迫绞/闷痛、压迫撕裂样闷痛烧灼样、绞痛…诱因活动、情绪…活动、情绪…活动、情绪…下肢栓塞饮食相关诱发阈值低高///静息痛有无无无可有发生频率低高///持续时间长短///硝酸甘油效果差效果好效果差效果差无效鉴别诊断DifferentialDiagnosis表4-3-2心肌梗死鉴别诊断▲并发症Complications乳头肌功能失调或断裂：

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂:<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞：1%～6%，1-2周后发生，导致动脉栓塞心室壁瘤：5%～20%，主要见于前壁MI心肌梗死后综合征:表现为心包炎、胸膜炎、肺炎五治疗TREATMENTS迅速开通冠脉保护心脏功能挽救濒死心肌缩小梗死范围处理并发症治疗原则TherapeuticPrinciples治疗Treatments监护和一般治疗休息：急性期12小时卧床、保持环境安静监测：心率、心律、血压、心脏功能吸氧：有呼吸困难和血氧饱和度降低者护理：若无并发症，24小时内床上行肢体活动，第3天房间内走

动，第4-5天逐步增加至每天3次不行100-150米建立静脉通道：保持给药途径畅通。治疗Treatments冠状动脉再灌注治疗介入治疗溶栓治疗冠脉搭桥时间就是心肌时间就是生命治疗Treatments介入治疗治疗Treatments介入治疗适应症12小时内，持续新发ST段抬高和新出现左束支传导阻滞超过12小时进行性缺血证据溶栓治疗后仍有明显胸痛;抬高的ST段无明显降低者;冠状动脉造影显示TIMI0～Ⅱ级血流，宜立即施行

补救性PCI直接PCI适应证补救性PCI适应证视频4-3-2冠脉介入治疗简要流程发现狭窄置入导丝球囊扩张撤出球囊植入支架冠脉介入治疗简要步骤治疗Treatments介入治疗简要流程治疗Treatments视频4-3-3右冠状动脉介入治疗影像治疗Treatments冠脉狭窄图4-3-23右冠脉植入支架前冠脉再通图4-3-24右冠脉植入支架后治疗Treatments冠状动脉介入诊疗新进展图4-3-15OCT工作站光学相干断层成像技术OpticalCoherenceTomography★是近年发展起来的新型层析成像技术是继X-CT和MRI技术之后的又一大技术突破适用于生物组织活体检测和成像其和病理学检查具有良好的相关性，又被称为光学相干断层扫描技术（OpticalCoherenceTomography，OCT）“光学活检”图4-3-19冠脉支架小梁光学相干断层成像技术OpticalCoherenceTomography图4-3-17脂质斑块图4-3-18红血栓图4-3-16正常血管★OCT高分辨率成像OCT与病理良好的相关性光学相干断层成像技术OpticalCoherenceTomography★图4-3-20OCT与病理比对A：斑块破裂脂质核心破裂边缘B：斑块侵蚀斑块侵蚀C：钙化斑块C钙化斑块视频4-3-1OCT动态影像（冠脉斑块破裂）光学相干断层成像技术OpticalCoherenceTomography★斑块破裂口图4-3-22OCT识别斑块破裂纤维帽白血栓脂质核心图4-3-21OCT成像识别斑块结构光学相干断层成像技术OpticalCoherenceTomography★治疗Treatments溶栓治疗发病时间<12小时，≥2相邻导联ST段抬高(胸≥0.2mv，肢体≥0.1mv)，新LBBB，年龄<75岁；发病时间在12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑；年龄>75岁，权衡利弊仍可考虑。治疗Treatments溶栓治疗适应症治疗Treatments溶栓治疗禁忌症任何时候的出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；CNS受损、颅内肿瘤或畸形；近2-4周有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；血压＞180/110mmHg或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近2-4周创伤史:头部外伤、创伤性心肺复苏或＞10分钟的心肺复苏；近3周外科大手术；近2周曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；警惕任何潜在出血第一代：尿激酶(UK)，链激酶(SK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）第三代：t-PA衍生物如r-PA（瑞替普酶）n-PA（兰替普酶）TNK-tPA（替耐普酶）治疗Treatments溶栓药物种类直接指证：冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流间接指证：胸痛2h内迅速缓解或消失；2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位；血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内；2h内出现再灌注心律失常治疗Treatments溶栓再通的判定标准间接指正符合两项者考虑血管再通，但②、③两项组合不能定为再通。治疗Treatments冠状动脉旁路移植术治疗Treatments冠状动脉旁路移植术（搭桥）图4-3-25冠状动脉旁路移植术治疗Treatments药物及器械治疗首选低分子肝素阿司匹林ADP受体拮抗剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂吗啡硝酸酯β受体拮抗剂治疗Treatments急性期药物治疗解除疼痛抗血小板抗凝治疗补液临时起搏器避免利尿剂利尿强心24小时内避免洋地黄补液升压药物血管活性药IABP治疗Treatments并发症治疗抗休克抗心衰右室心梗β受体阻滞剂胺碘酮阿托品起搏器他汀类贝特类烟酸类ACEIARBβ受体阻滞剂治疗Treatments缓解期治疗改善心肌重塑调整血脂心律失常传导障碍预后Prognosis预后预后效果：与梗死范围、侧支循环建立及救治及时与否相关。介入治疗：死亡率约为4%溶栓治疗：死亡率约为8%不良预后：死亡发生在第一周内，尤其是数小时内

死亡原因多与严重心律失常、休克、心衰有关恢复期注意事项平衡膳食适度活动劳逸结合戒烟限酒控制诱因健康教育预防Prognosis预防PrognosisABCDE方案A-阿司匹林(Aspirin)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；B-降压(Blood

pressure

control)，β阻滞剂(β-blocker)；C-戒烟(Cigarette

quitting)，降胆固醇(Cholesterol-lowering)D-合理饮食(Diet)，控制糖尿病(Diabetes

control)；E-运动(Exercise)，教育(Education)课堂小结Summary动脉斑块结构改变红血栓、白血栓心肌细胞改变病理生理改变01病因及发病机制先兆表现症状体征02临床表现心电图动态演变心脏超声放射性核素检查心肌损伤标志物03辅助检查诊断：心肌损伤标志物↑+1/4鉴别诊断04诊断及鉴别再灌注治疗：介入(★

OCT)/溶栓/搭桥药物治疗：急性期、缓解期、并发症预防：ABCDE方案05治疗※▲※问答Q&A课堂测验Test选择题下列哪项不是心肌梗死并发症：（）A.胸膜炎B.梗死后综合征C.心脏破裂D.室壁瘤E.二尖瓣脱垂急性前壁心肌梗死时发生的最常见的心律失常是：（）A.AVB

B.Af

C.RBBB

D.SSSE.PVC/VT填空题诊断急性心肌梗死的标准包括：典型的临床表现，（），（），（）。心电图改变A心肌酶学改变冠脉影像学改变E病例分析CaseAnalysis主诉：男性，73岁，反复胸痛1年，加重1小时现病史：患者1年来反复出现胸痛，以左胸前区为主，有时向背部放射，

伴有乏力，为劳累或情绪激动时发作，每次持续5分钟左右，

休息后可缓解，不伴腹胀、腹痛、嗳气、返酸，不伴咳嗽、

咯痰及恶心、呕吐等不适，与进食及呼吸无关，未重视及特

殊诊疗，症状反复发作，无明显加重趋势。1小时前，患者于

活动后感胸痛突然加剧，无法忍受，含服硝酸甘油不缓解，