上气道手术困难气道的评估和处理

上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理格检查（如：改良Mallampati分级张口度甲颏距离下颚前伸幅度寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack分级等及影像学检查等。二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为ⅠⅣ度。也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。从麻醉插管的角度来讲，一般声门上病变会影响喉镜显露，而声门下病变妨碍导管通过。甚至同样的病变位于同一解剖结构的不同部位对插管也可有不同影响，如：会厌肿块位于会厌舌面影响直接喉镜下会厌抬举显露声门，而位于会厌喉面则不影响声门显露但阻挡导管通过；声带或披裂病变发生于左侧即使声门阻塞以上在成人使用普通直接喉镜插管也可通过气管导管，而发生于右侧则导管进入声门会有困难。因此，对于上气道手术患者，纤维喉镜检查咽和喉部的结构状态能直观了解气道通畅程度，在术前气道评估中具有特别重要的意义，应列为上气道手术术前检查的常规手段。三、建议的上气道手术困难气道应对策略麻醉诱导方案对于上气道手术而言，喉阻塞程度以及呼吸困难与体位的关系至关重要，是决定采用清醒插管还是全麻下插管的关键点；对于无明显面罩通气困难、张口度正常范围、Ⅱ度以下喉阻塞并且改变体位不加重呼吸困难的患者，可进行常规快速诱导插管；对于可能有面罩通气困难、张口度不够、Ⅲ度以上喉阻塞或尽管呼吸困难症状不严重但体位改变可以加重症状的患者，麻醉诱导必须非常谨慎，有可能在麻醉诱导后发生完全性气道梗阻，甚至出现无法面罩通气无法插管的紧急情况，而且由于上气道本身存在的病变使得这种情况一旦发生处理非常棘手。无论采用哪种诱导方案都一定要遵守“必须在确保能够维持面罩通气时才1

使用肌松药”的原则。对于没有足够的可以维持安全通气把握的患者，能够配合的成人最安全可靠的方案是选择清醒表面麻醉下经纤维支气管镜引导插管，在清醒状态下能够保持足够肌张力支撑上气道，维持上气道的通畅；采用吸入或静脉慢诱导保留自主呼吸下插管可以增加插管期间的舒适度，常用方案有七氟醚吸入、异丙酚合并瑞芬太尼间断静注或持续静滴、咪唑安定复合芬太尼、右美托咪啶等，同时必须给予充分的表面麻醉，使用该方案的前提是必须排除任何可能造成气道完全性梗阻的因素，当上气道存在畸形、阻塞或受压迫情况时，使用任何镇静镇痛药物都要特别小心谨慎；最困难的是面对既没有把握可以维持通气又不能配合的成人或儿童，七氟醚吸入较之于任何一种静脉或吸入麻醉药物都更为安全，发生无法通气时其作用逆转最快。插管工具的选择现有的各种气道管理工具对于上气道手术的困难气道处理有些适用，有些并不合适，应根据情况谨慎选择：①颌面部各种原因引起的畸形、疤痕粘连、张口受限，但不存在气道梗阻、压迫或移位等：可以先考虑一些操作简单的工具，如：盲探或可视光导芯类，如果插管失败或复杂的畸形应改用纤维支气管镜引导插管；对于这类情况，喉罩往往无法置入，使用各种喉镜都可能显露困难，因而各种气管导管引导装置也并没有优势。②口腔、口咽、鼻咽部实质性肿块或厚壁囊肿：张口度足够或肿块偏于一侧能够置入直接喉镜者，可选择在McCoy喉镜或视频喉镜下使用带导芯的气管导管插管或配合使用气管导管引导装置插管；张口度不足或肿块较大影响直接喉镜置入者，如果病变没有累及喉部可以选择盲探或可视光导芯类。③喉咽或声门上区疤痕狭窄实质性肿块或厚壁囊肿等必须选用明视下插管工具喉镜是这类情况下最简单实用的工具，配合气管导管引导装置可以解决绝大多数的气管插管。④口咽、喉咽或声门上区较大的（尤其是带蒂的）肿块，邻近部位肿瘤严重压迫气管等：这类情况在麻醉诱导后极易发生气道完全性梗阻，成人应选择清醒表面麻醉下纤维支气管镜引导插管；小儿应向肿块侧卧位，采用七氟醚吸入麻醉保留自主呼吸下使用直接喉镜或纤维支气管镜引导插管。⑤声门下区环形狭窄或良性实质性肿块等：大多数不影响直接喉镜显露，可在McCoy喉镜或视频喉镜下采用小口径气管导管插管，可以配合使用气管导管引导装置；直接喉镜显露困难者，可先置入喉罩再经喉罩引导下气管插管，或直接使用纤维支气管镜引导插管。⑥一些特殊病变，如：喉部脓肿、血管瘤、喉气管软化症、小儿喉乳头状瘤或喉蹼等，成人可选择尽可能在保留自主呼吸的麻醉诱导下经直接喉镜明视下插管，如果预计直接喉镜显露困难，则应该局麻下气管切开，经气管切开口插管；小儿可选择七氟醚吸入麻醉保留自主呼吸下插管，尽可能不要气管切开以免影响气管发育造成日后气管狭窄。⑦恶性肿瘤Ⅲ度以上气道阻塞者，没有必要强行气管插管，应该局麻下气管切开，经气管切开口插管。这种外科切开不仅用于气道紧急情况，对于咽喉区癌肿或感染，各种困难插管的手段都不能避免癌肿出血、带入下气道种植或脓肿破裂、窒息等危险，明智的选择是局麻下行气管切开，然后全麻诱导，经气管切开口插管。紧急气道的处理：对于上气道手术而言，由于气道入口处存在病变或畸形，许多常见的急诊建立气道技术并不适用，如：食道-气道联合导管、喉周通气道、喉管或逆行气管插管等；一些声门上通气工具，如：口或鼻咽通气道、喉罩也只能有选择地使用；当遇到无法插管无法通气时往往更为有效的是有创建立气道技术，常用的有两种：①紧急环甲膜穿刺：也有两种方法，一种是使用配套的环甲膜扩张穿刺装置，方便快捷，可在秒内完成操作，环甲膜穿刺成功后，拔出穿刺针，连接呼吸机即可进行通气；另一种是使用一个套管针经环甲膜穿刺，连接喷射通气导管进行喷射通气，但必须注意在气体流出道受阻情况下（如：肿瘤导致喉阻塞）不能使用，否则会导致气压伤；声门下有病变也不能使用，因为经环甲膜穿刺可能伤及病变部位而导致出血加重气道梗阻。②环甲膜切开或气管切开术：通过外科手术行环甲膜切口，或在环状软骨水平以下行气管切口，经外科切口插入气管导管是处理紧急气道困难的最终最有效的手段。因此，上气道手术麻醉的重要原则之一是必须在有熟练气管切开经验的外科医生到场时才能进行麻醉诱导。总结：上气道手术困难气道绝大多数是术前评估可以预测的