妇产科学教学课件：妊娠合并内科疾病

妊娠合并内科疾病

MedicalComplicationsofPregnancy妊娠合并心脏病

CardiacDiseaseinPregnancyCardiovascularchangesofpregnancyGestationperiodHeartrateincreasesby10-15%Bloodvolumeincreasedby35-45%.cardiacoutputincreasesby30-50%.Peakin32-34weeksofgestation.

StagesoflaborWitheachuterinecontractionasmuchas300-500mlofbloodfromtheuterustothematernalcirculation(auto-transfusion).Skeletonandabdominalmusclecontraction→resistanceofbloodflow↑,Breathholding→resistanceofpulmonarycirculation↑.Maternalpainandanxietyresultinincreasedadrenergicstimulation→BP↑，Tachycardiaparticularlyduringthesecondstageoflabor.Fetalbirth→placentalcirculationstopping,pressureofabdominalcavity↓→returnedbloodvolumedecreasingrapidlyPuerperiumThereductionincavalcompressionandanincreaseinbloodvolumefollowinguterinecontraction,circulatingcardiacoutputmayrise10-20%.whichlastsforafewdays.妊娠合并心脏病的分类

Typesofheartdisease先天性心脏病Congenitalheartdisease风湿性心脏病Rheumaticheartdisease高血压性心脏病Hypertensioninducedheartdisease围产期心肌病PeripartumCardiomyopathy妊娠合并先天性心脏病1.先心病左→右分流性先心病①房间隔缺损②室间隔缺损③动脉导管未闭无分流性先心病①肺动脉口狭窄②主动脉缩窄③马凡综合征（Marfan）右→左分流性先心病妊娠合并先天性心脏病Congenitalheartdisease

---Left-to–rightshunting房间隔缺损：右房压力↑→肺动脉高压。室间隔缺损：右室压力↑

→肺循环血流量增加，大量血液冲击肺血管床可引起肺循环阻力增加→肺动脉高压。动脉导管未闭：出现低血压时可引起肺动脉向主动脉分流，引起紫绀。对妊娠的影响取决于缺损口的大小及继发心脏结构的改变。Congenitalheartdisease

---Right-to-leftshunting法洛四联症自然流产率达80%。妊娠期母儿死亡率达30-50%。主要并发症：肺栓塞、心衰、昏迷、心律失常。Congenitalheartdisease

---Obstructivelesions肺动脉口狭窄主动脉狭窄Marfansyndrome：染色体显性遗传病。妊娠期间发生夹层动脉瘤和主动脉瘤破裂的危险性增大，孕妇死亡率达4-50%。妊娠合并风湿性心脏病Rheumaticheartdisease二尖瓣狭窄(Mitralvalvestenosis，MS,MVS)→左房向左室流出道部分阻塞→左房压力↑→肺静脉和肺毛细血管内压↑→慢性肺淤血→肺小动脉功能性收缩控制流入肺血量→肺动脉高压→右心负荷↑→右心肥厚→右心衰竭。二尖瓣关闭不全(Mitralinsufficiency，MI)：二尖瓣返流→左房负荷↑、左室舒张期负荷↑→左心衰竭、肺动脉高压、全心衰竭。单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥。Rheumaticheartdisease主动脉瓣狭窄(Aorticvalvestenosis)：肺水肿和低排量性心力衰竭。主动脉瓣关闭不全(Aorticinsufficiency)：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。肺动脉瓣狭窄高血压性心脏病妊娠高血压→全身小动脉痉挛→心脏负荷↑

↓

↘

↓冠状动脉痉挛贫血、低蛋白血症→左心衰竭↓

心肌缺血围产期心脏病

PeripartumCardiomyopathy(PPCM)在妊娠过程中(多在妊娠最末1个月)或产后6个月内首次发生的以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。病因不详，病毒感染？营养不良？遗传相关？妊娠高血压患者可能是围产期心肌病的高危人群。可能的高危因素：高龄、多产、多胎、肥胖、慢性高血压。PeripartumCardiomyopathy

---Manifestation左心衰竭右心衰竭进行性加重的劳力性呼吸困难体征：普大心、第三心音奔马律、心律失常。血栓栓塞症：孕期高凝状态，凝血因子及纤维蛋白原↑，血小板粘附性增强。因左室功能减退，血液淤滞，易于形成附壁血栓和肺栓塞。

PeripartumCardiomyopathy

---Manifestation超声心动图：全心扩大,左心为主,60%伴二尖瓣、三尖瓣和(或)肺动脉瓣返流;左室射血分数明显下降。心电图：ST段改变，心律失常。胸部X线检查：“普大心”,心胸比率增加。血清钾浓度下降：20%-60%。妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁心功能衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞妊娠合并心脏病对围产儿的影响流产、早产、死胎率↑

剖宫产率↑

药物毒性

遗传因素妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断心脏病的诊断心功能分级诊断妊娠耐受能力的判断早期心衰的诊断心功能分级诊断Ⅳ级：不能从事任何体力劳动Ⅲ级：一般体力劳动明显受限，日常生活受到影响。心衰史Ⅱ级：一般体力劳动稍受限制，活动后出心悸，气短等I级：一般体力劳动不受限制妊娠耐受能力的判断能否胜任妊娠及分娩？心脏病的类型继发心脏结构及功能改变心功能状态合并症早期心力衰竭的诊断早期心衰的诊断静息状态下，心率≥110bpm，呼吸≥20次/分轻微活动时胸闷、气急和心悸，休息后不能恢复夜间睡眠中出现胸闷、气短，端坐呼吸肺底小水泡音妊娠合并心脏病的处理孕前咨询早孕决策妊娠期监测和处理分娩期处理产褥期处理妊娠合并心脏的处理

---孕前咨询确定是否可以妊娠及妊娠的时机，依据：

心脏病的种类继发心脏结构改变心功能分级诊断并发症妊娠合并心脏病的处理---早孕期确定心脏病的诊断，包括心脏病类型、程度，心功能分级诊断，继发心脏结构的改变及并发症，作出能否继续妊娠的建议。不能继续妊娠者，早孕期终止妊娠。能够继续妊娠者，制定出严密的妊娠监测计划，向患者和家属介绍监测时间和方法，孕期保健、可能发生的并发症及临床表现。不宜妊娠或早期终止的指征心功能Ⅲ-Ⅳ级者既往心衰病史者肺动脉高压，严重主动脉狭窄。紫绀型心脏病。活动性风湿或细菌性心内膜炎者。心脏病患者妊娠耐受能力的判断严重的心脏畸形未经手术矫治不宜妊娠。经手术治疗后，个别对待。术后仍存在紫绀和肺动脉高压患者不宜妊娠。重度先天性肺动脉口狭窄患者手术矫治前不宜妊娠。房间隔缺损及室间隔缺损已经出现心脏继发性改变者，不宜妊娠。先心病病情较轻，心功能良好，无肺动脉高压和紫绀，有条件进行严密随访观察可以妊娠。妊娠合并心脏病的处理---终止妊娠<12周－人工流产，合并心衰－在控制心衰的基础上终止妊娠。>12周－不引产，积极治疗心衰，严密监视下延长妊娠期，适时终止妊娠。顽固心衰－严密监护下剖宫产。妊娠合并心脏病

---妊娠期处理定期产前检查及时发现早期心衰提前住院监测胎儿监测妊娠合并心脏病

---妊娠期处理心力衰竭的预防定期产前检查充分休息合理饮食控制心衰的诱因：感染、贫血、妊娠高血压正确应用洋地黄。妊娠合并心脏病的处理

---妊娠期急性左心衰强心

利尿扩血管妊娠高血压导致的急性左心衰

---扩血管扩静脉：硝酸甘油10-20mg+500ml→0.75-105mg/h小剂量开始或舌下含服。消心痛：5-10mg/次舌下含服扩动脉：酚托拉明10mg+250液体中点滴。扩动静脉：硝普钠降低静脉和动脉压，使左右心前后负荷下降→左室充盈压下降→心内膜下血流增加、心排量增加→改善冠脉血流。妊娠高血压导致的急性左心衰

---紧急处理镇静治疗：吗啡8-10毫克，或度冷丁肌肉注射。降低交感神经兴奋性，肺功能不好时慎用。利尿：减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管契压。氨茶碱：解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿。地塞米松：降低肺毛细血管通透性。预防感染。减少组织缺氧。适时终止妊娠。PeripartumCardiomyopathy

---Management抗凝---易栓状态。扩血管---减轻心脏负荷，保护心脏。利尿---减轻心脏负荷，注意电解质平衡及心律失常。适当强心---心肌收缩力减弱。禁止再次妊娠。妊娠合并心脏病

---分娩方式的选择分娩方式的选择阴道分娩条件：

心功能Ⅰ-Ⅱ级胎儿不大胎位正常宫颈条件良好剖宫产妊娠合并心脏病

---分娩期处理第一产程：产程开始给抗生素至产后一周。半卧位，面罩吸氧。注意Bp、R、P、心律，根据情况给西地兰4mg+5%GS20mliv慢速第二产程：避免屏气，缩短第二产程。第三产程：沙袋、催产素，禁用麦角新碱。产后立即注射吗啡或度冷丁。产后出血者适当补液妊娠合并心脏病

---产褥期产褥期

产后24h内严密监测Bp、SpO2、R、HR、心律。充分休息。抗生素至产后一周。减轻心脏负担。心功能Ⅲ级以上者不哺乳。严格避孕。妊娠合并心脏病患者心脏手术的问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的。抗凝剂用肝素，禁用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。妊娠期糖尿病

Gestationaldiabetesmellutus分类糖尿病合并妊娠：隐性糖尿病、显性糖尿病。妊娠期糖尿病:妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病。妊娠期糖尿病的流行病学在美国的发生率为2%-5%。我国的发生率为1%-5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有危害，大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患Ⅱ型糖尿病的风险明显增加。

妊娠期糖代谢的特点空腹血糖降低：糖需求量增加，胎儿体内不具有促进糖原异生作用所需的肝酶系统的活性。肾血流及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的吸收率不增加→尿排糖量增加。早中孕期下降10%。雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。妊娠期糖负荷反应：妊娠期给予糖负荷后，血糖峰值延迟出现但高于非孕期，恢复缓慢。妊娠期糖代谢的特点妊娠期胰岛素抗性激素增加，随妊娠不同期胰岛素抗性激素量不同。包括：可的松、HPL、P、E、胎盘胰岛素酶等→使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。WhatcauseGDM?

PregnancyLevelsofcertainhormones↑↑Theabilityofinsulintoregulatebloodsugar

Interfere

Insulinresistance

Increasinginsulinproduction

sufficiently

NotoccurringGDMIncreasinginsulinproductioninsufficientlyGDMyes糖尿病对妊娠的影响

---对孕妇的影响妊娠高血压疾病发生率增高：糖尿病导致微血管改变、血糖增高两方面的原因导致妊娠高血压发生。2-4times。感染率增加。羊水过多：胎儿高血糖→高渗性利尿。10times。糖尿病对妊娠的影响

---对孕妇的影响易发生酮症酸中毒：胰岛素不足→血糖不能利用、脂肪分解↑→酮症→酮症酸中毒。难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血。GDM孕妇再次妊娠时GDM的复发率33%-69%。糖尿病对妊娠的影响

---并发糖尿病酮症酸中毒风险↑高血糖：>300mg/dl，胰岛素分泌下降、升糖激素分泌增加。酮症：酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）。酸中毒。脱水：高血糖、大量酮体→渗透性利尿及排酸失水→脱水状态。呼吸深快、酸中毒导致的呕吐、腹泻引起的消化道失水。电解质紊乱：渗透性利尿、摄入减少及呕吐、细胞内外水分转移血液浓缩均可以导致电解质紊乱尤其是钾的丢失。

糖尿病对妊娠的影响

---糖尿病酮症酸中毒糖尿病症状加重胃肠道症状呼吸改变脱水与休克神志改变诱发疾病表现糖尿病对妊娠的影响

---对围产儿的影响自然流产率增加：胚胎发育异常、胎儿畸形。流产发生率达15%-30%。巨大儿发生率增高：高血糖、氨基酸、脂肪等可刺激胎儿胰岛细胞→胰岛素分泌过度→合成代谢增加，促进胎儿宫内生长发育→巨大儿（25%~42%）。胎儿宫内发育受限（IUGR）：DM导致血管病变→胎盘供血不良→IUGR。TheComplicationsofGDM

---MacrosomiaZ糖尿病对妊娠的影响

---对围产儿的影响早产发生率增高：巨大儿、胎儿宫内窘迫等原因。胎儿发育畸形率高：严重畸形为正常妊娠的7-10倍。高血糖及血酮体对胚胎胎儿有致畸作用。糖尿病对妊娠的影响

---对围产儿的影响新生儿肺透明膜并发生率高：高胰岛素血症具有抗糖皮质激素促进肺Ⅱ型细胞合成肺表面活性物质的作用→RDS。新生儿低血糖症发生率高，低钙血症，低镁血症，高胆红素血症及高红细胞血症发生率高。围产儿死亡率高。妊娠期糖尿病的诊断诊断依据（1）病史（2）临床表现症状、体征（3）实验室检查

妊娠期糖尿病的诊断

---病史糖尿病家族史。反复阴道炎。反复性尿糖阳性。肥胖。不良孕产史：既往胎儿畸形史、巨大儿分娩史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、反复流产史。妊娠期糖尿病的诊断

---临床表现妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。GDM的患者大部分无明显的三多一少症状。孕妇体重>90㎏。本次妊娠具有羊水过多或巨大儿的临床特征。妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病筛查妊娠期糖尿病诊断妊娠期糖尿病的筛查妊娠期糖尿病的高危人群孕前查空腹血糖，必要时查糖耐量：孕前诊断隐性糖尿病。高危人群及早筛查。妊娠24-28周常规行50g葡萄糖筛查，异常患者行OGTT确定诊断。

妊娠期糖尿病的诊断标准50g葡萄糖筛查血糖≥7.8mmol/L时，行75g葡萄糖耐量实验，任意两项异常诊断GDM。两次空腹血糖≥5.8mmol/L，诊断GDM。任意血糖≥11.1mmol/L，再测空腹血糖≥5.8mmol/L，诊断GDM。妊娠期糖尿病的诊断标准

---中华医学会妊娠期糖尿病的诊断标准空腹血糖＜5.1mmol/L。服糖（75g）后1h血糖＜10.0mmol/L。服糖（75g）后2h血糖＜8.5mmol/L。一项异常诊断GDM。妊娠期糖尿病的诊断流程（USA）

BetestedatthefirstantenatalvisitForallofpregnantwomen

DMwithpregnancyOGTTaround24–28weeks'gestation

yesNoNoFastingblood-sugar

≧6.7mmol/Lblood-sugar

≧10.4mmol/Lonanyoccasion

妊娠合并糖尿病的分期A级：妊娠期发现的糖尿病，即妊娠期糖尿病。A1指空腹血糖正常，餐后血糖异常，饮食控制即可。A2指空腹血糖和餐后均异常，需胰岛素治疗。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。C级：10-19岁发病，或病程达10-19年。D级：10岁以前发病，病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：肾移植史。妊娠合并糖尿病的处理孕前咨询早孕决策孕期监护产后处理终身监测妊娠合并糖尿病的处理

---孕前咨询孕前确定能否妊娠---针对糖尿病患者。血糖控制满意、器质性病变轻、重要器官无明显病变者，可以计划妊娠。计划妊娠前停用降糖药，改用胰岛素治疗。D、F、R级糖尿病患者不宜妊娠。妊娠合并糖尿病的处理

---孕期处理监测

孕妇监测胎儿监测控制血糖糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗妊娠合并糖尿病的处理

---孕妇监护血糖监测：血糖大轮廓、小轮廓。尿常规监测尿糖、尿酮体。眼底检查：微血管病变、增殖期视网膜病变。肾功能：BUN、Cre、肌酐清除率，24h尿蛋白。监测血压，诊断糖尿病合并妊娠高血压疾病。糖化血红蛋白妊娠合并糖尿病的处理--孕期监测

---胎儿监护胎儿安危状态的监测胎动记数NST（non-stresstest），NST可疑行OCT胎儿生物物理评分脐动脉血流胎儿生长发育的监测超声检查排除胎儿发育畸形：内脏、骨骼、神经管畸形胎儿超声心动图排除胎儿心脏畸形A-FP：排除胎儿神经管畸形超声评价胎儿发育情况胎盘功能监测尿E3血HPL及E2。妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准空腹血糖：3.3-5.6mmol/L餐前30min：3.3-5.8mmol/L餐后2h：4.4-6.7mmol/L夜间：4.4-6.7mmol/L尿酮体（－）基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗妊娠期糖尿病的治疗

----饮食控制饮食控制是治疗GDM的主要方法。理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食→饥饿性酮症、IUGR。适时胰岛素治疗。妊娠期糖尿病的治疗

---运动ForwomenwithGDM,exercisecanbeseenasausefuladjuncttotreatmentTheincreasedinsulinsensitivityassociatedwithexercisetherapyAminimumof30minutesexerciseonmostdaysoftheweek---ACOG.Whenexercises,itisimportanttoavoidexcessiveabdominalmuscularcontraction妊娠期糖尿病的治疗

----药物治疗胰岛素Insulin：大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择，包括短效、中效与长效。应用指征：经正规饮食控制后空腹血糖≥

5.8mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L。根据血糖轮廓调整胰岛素用量。监测：每周测血糖轮廓，调整胰岛素量。既要保证维持正常代谢，还要防止低血糖发生。妊娠期糖尿病的药物治疗

---不同妊娠时期机体对胰岛素需求不同孕早期：早孕反应进食量减少→低血糖。随妊娠进展，胰岛素抵抗激素改变妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量胰岛素0.1u/kg·h静滴。每1-2小时监测血糖一次血糖＞13.9mmol/L胰岛素加入生理盐水当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理补液：对重症酮症酸中毒患者十分重要，纠正脱水、降低血糖、消除酮体。纠正电解质紊乱。纠正酸中毒。去除病因。妊娠期糖尿病处理

---分娩时机的选择血糖控制良好、胎儿宫内状态良好、无合并症者尽量维持妊娠至近预产期。血糖控制不理想、伴血管病变，出现合并症，如妊娠高血压、IUGR、胎儿窘迫、肾功能不全等，给予促胎肺成熟后终止妊娠。一旦发现胎盘功能不良应及时终止妊娠。妊娠期糖尿病处理

---分娩方式的选择妊娠期糖尿病不是剖宫产的指征。妊娠期糖尿病剖宫产的指征：胎儿宫内缺氧、巨大儿、合并妊娠高血压疾病或肾功能不良、微血管病变者、产科指征。糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。妊娠期糖尿病处理

---分娩方式的选择胎儿发育成熟、无合并症、宫颈成熟度好、无产科剖宫产指征者，可经阴道分娩。产程中注意：加强胎儿监护产程不宜过长注意热量供给避免出现酮症酸中毒妊娠期糖尿病患者新生儿的处理所有GDM新生儿均按早产儿处理，早喂糖水，防止新生儿低血糖。常规检查新生儿HCT、血钙、血镁、胆红素，及时发现新生儿红细胞增多症、低钙血症、低镁血症。排除新生儿畸形。注意RDS的发生。妊娠期糖尿病产后随访产后胎盘娩出后，胰岛素拮抗激素迅速下降，产后6周内分泌改变达孕前状态。因妊娠期生理改变导致的GDM在产后6周可恢复正常。产后一周内测空腹血糖，调整胰岛素用量。产后6-12周行OGTT，排除妊娠前已存在的隐性糖尿病。OGTT正常者定期每3年查一次血糖。GDM患者是DM的高危人群。Developing...妊娠合并急性病毒性肝炎

PregnancywithAcuteViralHepatitis病毒性肝炎分类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠合并病毒性肝炎的意义病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。孕妇重症肝炎发生率高，是非孕妇的66倍。重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一，在内科疾病致孕产妇死亡顺因中占第二位。孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8%-17.8%。其中乙型肝炎病毒感染最常见。妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期肝脏负担加重新陈代谢增加分娩期肝脏负担加重胎儿代谢产物经母体肝脏解毒孕期白蛋白降低，抗病能力降低，肝糖原储备降低胎盘激素、肾上腺素，经肝脏灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁排泄妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠不增加对肝炎病毒的易感性。并发妊娠高血压性肝损害、ICP、妊娠期急性脂肪肝时，易与肝炎混淆，增加诊疗难度。使病毒性肝炎病情加重、复杂。病毒性肝炎对妊娠的影响

---对孕产妇的影响妊娠合并症发生率高：早孕反应重妊娠期高血压疾病产后出血发病率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高，重症肝炎的发生率为非孕妇女的66倍。孕产妇死亡率高病毒性肝炎对妊娠的影响

---围产儿的影响围产儿患病率、死亡率高：早孕期肝炎，胎儿畸形率高2倍。Down’ssyndrome发生率增高。易于母婴传播。围生期感染的婴儿，容易发展为肝硬化、肝癌。肝炎病毒的母婴传播(以乙肝为主)宫内传播产时传播产后传播父婴传播肝炎病毒的宫内传播HBV宫内传播是产后预防接种失败的主要原因。

胎盘渗漏学说

细胞源性胎盘感染学说

外周血单个核细胞感染学说妊娠合并肝炎的类型急性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎妊娠合并病毒性肝炎的诊断流行病学病史临床表现：当出现不能用妊娠反应等其他原因不能解释的消化道症状时，肝炎？实验室检查：ALT、AST、胆红素、凝血功能检查病原学诊断：注意病毒性肝炎的潜伏期。妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171μmol/L(10mg/dl)。肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常；酶胆分离，白球倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原活动度<40%。肝性脑病。肝肾综合症、急性肾功能衰竭。鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害妊娠期高血压疾病引起的肝损害

HeLLP综合征妊娠高血压疾病的病史。胃肠道症状不明显的情况下出现肝酶升高、血小板减少、溶血三联症。右上腹部疼痛、乏力、黄疸、视物模糊等临床表现。Hb下降，外周血红细胞变形、破碎，血总胆红素升高，以间接胆红素升高为主。LDH≥600IU/L。凝血功能障碍。

鉴别要点：基础疾病、临床特征、实验室检查、血清学确定诊断。妊娠急性脂肪肝

Acutefattyliverofpregnancy为肝细胞急性脂肪变性所引起的肝功能障碍，多见于妊娠28-40周，以初产妇、高血压、多胎妊娠多见。临床表现与重症肝炎极其相似。剧烈呕吐、厌食、上腹痛、黄疸。低血糖、低血浆蛋白、低纤维蛋白、低脂血症。转氨酶、胆红素（以直接胆红素为主）中度升高。尿胆红素阴性。B超下可见“亮肝”。产后肝穿刺活检确诊。肝炎病毒学检测阴性。Acutefattyliverofpregnancy并发症：肾功能衰竭、DIC、代谢性酸中毒、肝昏迷、休克、死亡。妊娠解除前病变不能缓解。鉴别要点：既往病史、临床特点、实验室检