内科病历检查表附答案

内科病历检查表[复制]1.基本信息：[矩阵文本题]*科室：________________________患者姓名：________________________住院号:________________________主管医师：________________________2.主要诊断是否属于该科室诊疗范围[单选题]*○是○否_________________*入院记录3.主诉是否简洁精炼，能够导出第一诊断，是否应用症状学名词（原则上不能使用诊断名称或辅助检查结果代替）急性起病、短时间内入院时，主诉时限是否明确小时、分钟。[单选题]*○是○否_________________*4.现病史描写内容是否与主诉一致，能否反映疾病的发展和演变情况。[单选题]*○是○否_________________*5.既往史是否全面记录患者过去的健康和疾病情况，内容是否符合逻辑[单选题]*○是○否_________________*6.个人史、婚育史、月经史、家族史是否符合逻辑，记录是否清楚[单选题]*○是○否_________________*7.体格检查是否记录全面，与主诉、现病史相关的查体项目是否重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目是否充分记录准确[单选题]*○是○否_________________*8.专科情况是否记录[单选题]*○是○否_________________*9.是否符合辅助检查结果互认制度，对于影像学检查拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的，患者病情稳定未出现异常变化的，不应重新拍片[单选题]*○是○否_________________*10.初步诊断病名是否规范，主次是否清晰（主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面，并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后）[单选题]*○是○否_________________*病程记录11.首次病程记录是否详细记录病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划[单选题]*○是○否_________________*12.日常病程记录是否详尽记录患者病情变化、症状、体征变化[单选题]*○是○否_________________*13.辅助检查结果及临床意义是否记录在病程中（尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施）[单选题]*○是○否_________________*14.采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况是否记录[单选题]*○是○否_________________*15.各种诊疗操作的详细过程是否记录[单选题]*○是○否_________________*16.医嘱更改是否记录[单选题]*○是○否_________________*17.24小时出入院记录是否完善[单选题]*○是○否_________________*○该病例没有24小时内出院18.上级医师首次查房记录是否在患者入院48小时内完成[单选题]*○是○否_________________*19.上级医师首次查房直接关系到患者整个住院诊疗过程，是否全面有重点地记录查体过程，是否对一线医师作出的诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱[单选题]*○是○否_________________*20.上级医师查房记录是否雷同于首次病程记录[单选题]*○是_________________*○否21.输血患者是否书写输血病程记录，是否记录输血后效果评估，是否下有输血、配血医嘱[单选题]*○是○否_________________*○未输血22.疑难病例是否写有疑难病例讨论记录[单选题]*○是○否_________________*○该病例不是疑难病例23.转科患者是否写有转科记录[单选题]*○是○否_________________*○非转科患者24.患者住院时间超30天时（含30天），是否写有阶段小结，是否有住院超30天上报表、住院超30天讨论记录[单选题]*○是○否_________________*○该患者住院未超过30天25.抢救患者是否及时书写，抢救时间是否具体到分钟，是否详细记录在场参与抢救的所有医师、护理人员姓名及职称。如抢救失败患者死亡，应动员亲属做尸解，如亲属拒绝尸解，应签署知情同意书，如实将告知情况及亲属意见记录在病历中[单选题]*○是○否_________________*○非抢救患者26.有创诊疗是否详细记录[单选题]*○是○否_________________*○未做有创诊疗27.会诊记录是否书写完善[单选题]*○是○否_________________*○未请会诊知情同意28.是否按照要求签署各项知情同意书[单选题]*○是○否_________________*VTE评估29.是否进行VTE评估，中危以上患者是否进行处理，病程中是否有相关记录[单选题]*○是○否_________________*出院、死亡30.是否按照规范书写出院记录[单选题]*出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。转院时要注明原因。○是○否_________________*○在院患者31.死亡患者是否规范书写死亡记录、死亡病例讨论记录[单选题]*1.死亡记录包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。2.死亡病例讨论记录是由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，在患者死亡一