三甲评审培训课件

三甲复评培训202X年XX月XX日202X01《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》解读政策背景：

国家三级医院评审标准（2020年版）2020年12月21日，国家卫健委印发修订后的《三级综合医院评审标准（2020年版）》同时废止《三级综合医院评审标准（2011年版）》国家标准共三部分第一部分前置条款：25条第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据：74节240条监测指标第三部分现场检查部分：24节183条政策背景：

三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则2021年4月29日广东省卫健委依据国家新三甲评审标准制定《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》遵循原则：标准只升不降，周期全程追踪广东省实施细则共三部分第一部分前置条款：30条（比国家标准增加5条）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据：76节449条638个监测指标（比国家标准增加2节209条）第三部分现场检查部分：28节197条（比国家标准增加4节14条标准）新旧版三级医院评审方式变化旧评审方式：以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式新评审方式：以日常行为、客观指标、定量评价为主，辅以现场检查、定性定量相结合的评审方法引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检的冲动！广东省三级医院等级评审周期评审周期要求1、医院等级评审每4年一个周期2、三甲医院每周期需进行三甲复审3、逾期不复审的，原等次取消，按“未定等”管理评审时间要求1、未按照2011版标准复审的三甲医院，需在2022年底前完成复审2、已按2011版标准复审的医院，在2024年底前完成复审广东省实施细则框架第一部分前置条件共3节30条第二部分监测数据共5章76节449条638个指标第三部分现场检查共4章28节197条389款广东省实施细则计分规则和等级判定标准第一部分前置条件（共3节30条）依法设置与执业（18条）公益性责任和行风诚信（5条）安全管理与重大事件（7条）前置条件涉及的法律法规《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准(（试行）》《医疗机构依法执业自查管理办法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例实施细则》《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》《中华人民共和国母婴保健法》《人体器官移植条例》《中华人民共和国献血法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》《放射诊疗管理规定》《人类辅助生殖技术管理办法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》《医疗卫生行风建设"九不准"》《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据（共5章）数据来源：广东省卫生健康统计信息网络直报系统、国家公立医院绩效管理平台、国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）、全国医院质量监测系统（HQMS）、国家单病种质量监测平台、国家及省级临床检验质控中心质控平台、国家及省级护理质量数据平台、、医疗技术临床应用管理信息系统、医疗机构电子化注册信息系统、中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）等。第一章资源配置与运行数据指标共5节16条34个监测指标共3节46条56个监测指标第三章重点专业质量控制指标共13节141条219个监测指标第四章单病种（术种）质量控制指标共52节213条213个监测指标共3节33条116个监测指标第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标标第二章医疗服务能力与医院质量安全指标第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据总分600分（60%权重）通过客观指标的采集定量评价为主，权重最大！赋分规则第二部分计分遵循规模类和配比类指标采用“全或无”原则，连续监测指标采用“区间赋分兼顾持续改进”原则。突出专业-病种-技术指标！（第3-5章）专业----13个重点专业的质量控制指标病种----为推动单病种质控管理工作，增加“病例上报率”和“病种覆盖率”技术----限制类医疗技术（备案完成率、系统填报率）考核单病种、限制类技术的并发症发生率、死亡率、平均住院费用、平均住院日等指标情况医院平时要重视国家和省级信息上报平台数据填报的准确性、及时性、完整性！专业——做好13个重点专业的监测数据填报和质量控制病种——做好51个单病种的数据上报与质量控制重点医疗技术临床应用质量控制指标----限制类医疗技术（国家、省级）造血干细胞移植技术肿瘤消融治疗技术颅颌面畸形颅面外科矫治技术口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术国家级目录共15项，我院已开展4项。要求监测四个一级指标，包括备案完成率、系统填报率、死亡率、并发症发生率。省级目录21项，我院均已开展。要求监测一条组合性一级指标（备案完成率），每项技术监测4个指标（住院患者0-31天非预期再住院率、死亡率、平均住院费用、平均住院日）心血管疾病介入诊疗技术综合介入诊疗技术外周血管介入诊疗技术神经血管介入诊疗技术脊柱内镜诊疗技术关节镜诊疗技术人工髋关节置换技术人工膝关节置换技术呼吸内镜诊疗技术消化内镜诊疗技术鼻科内镜诊疗技术咽喉内镜诊疗技术胸外科内镜诊疗技术妇科内镜诊疗技术泌尿外科内镜诊疗技术普通外科内镜技术小儿外科内镜诊疗技术儿科呼吸内镜技术儿科消化内镜诊疗技术儿科技术成人体外膜肺氧合（ECMO）技术第三部分现场检查（共28节197条389款标准）第三部分现场检查（总分400分，40%权重）1、医院功能与任务（4节10条）2、临床服务质量与安全管理（共11节123条）3、医院管理（9节50条）4、补充条款（4节14条），广东省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增设重症医学科、高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量管理安全改进目标现场检查标准。现场检查条款表述—章、节、条、款、点现场检查部分—计分规则2011版计分方法2020版计分方法第三部分计分取消2011版PDCA循环ABC档赋分规则，采用指标符合率计算分数医院三甲复评工作的实施步骤自评自查专家现场辅导强化培训正式评审医院省质控中心强化培训达标后，向省卫健委提出正式复审申请省卫健委审核后医政处组织评审员对医院进行现场检查启动部署02现场检查部分如何准备？一、科室行政管理二、规章制度三、临床诊疗指南与操作规范四、医疗技术准入管理五、医疗风险管理六、医疗质量与安全管理七、单病种与临床路径管理八、教学与科研管理九、药事管理十、临床输血管理科室准备材料内容一、资料盒名称科室准备材料内容一、资料盒名称十一、医院感染管理十二、应急预案管理十三、医学装备与医用耗材管理十四、医德医风管理十五、出院病人管理十六、科室专科资料十七、护理管理十八、三甲复评资料科室准备材料内容一、资料盒——科室行政管理（一）科室基本情况：1.简介2.运行构架3.专业组设置情况4.专业技术项目5.荣誉和奖励6.花名册科室准备材料内容一、资料盒——科室行政管理（二）科室管理（近3年）工作计划、总结2.业务发展规划3.排班表4.学科建设情况：（1）重点学科、重点专科（申报材料复印件）（2）新技术项目（3）医疗业务、质量指标5.科务会记录本6.医院中层干部会议记录科室准备材料内容一、资料盒——规章制度（一）相关法律、法规（二）医疗核心制度（三）医院制度汇编（四）医院发文（五）科室制度汇编（六）科室各级人员岗位职责科室准备材料内容一、资料盒——临床诊疗指南与操作规范（一）临床诊疗指南及规范（二）临床技术操作规范（三）外科手术操作技术规范（术科）（四）本专科常见病诊疗指南科室准备材料内容一、资料盒——临床诊疗指南与操作规范统一购买国家标准科内常见病、多发病的诊疗规范、操作指南科室准备材料内容一、资料盒——医疗技术准入管理（一）上级和医院下发的相关文件（二）科室医疗技术临床应用目录1.医疗新项目、新技术目录2.限制类技术目录3.手术分级目录4.医疗技术临床应用管理（申报、审批、备案、运行表、质量分析）5.科室持续改进记录6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施

科室准备材料内容一、资料盒——医疗技术准入管理（三）各级医师医疗授权管理1.医院下发的相关文件2.各级医师手术授权表3.各级医师操作授权表4.各级医师的能力评价及医疗、手术、操作再授权表5.科室的持续改进记录6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施

科室准备材料内容一、资料盒——医疗风险管理1.上级和医院下发的相关文件2.紧急情况下人员替代方案3.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程4.科室高风险患者管理记录本5.科室的持续改进记录6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相对应的整改措施科室准备材料内容一、资料盒——医疗质量与安全管理1.科室医疗质量安全管理小组工作质量持续改进科室准备材料内容一、资料盒——医疗质量与安全管理定期开展的内容：各类统计指标的分析如住院重点疾病的总例数死亡例数两周与一月内再住院例数非计划手术例数合理用药监测指标等各类技术准入、人员资质准入等重点环节重点开展的内容:抗菌素的合理应用分析危急重症患者的管理围手术期的管理临床路径与特定（单）病种管理医院感染管理临床输血管理有创诊疗操作管理患者十大安全目标的落实住院超过30天患者的管理等科室医疗质量安全管理小组讨论内容科室准备材料内容一、资料盒——医疗质量与安全管理2.医疗安全不良事件管理3.危急值管理4.临床病例讨论记录5.院内、外会诊记录6.交接班管理科室准备材料内容一、资料盒——单病种与临床路径管理单病种1.上级或医院下发的相关文件2.实施小组成员及分工表3.相关制度与工作流程4.质量信息登记本5.持续改进记录6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相对应的整改措施科室准备材料内容一、资料盒——单病种与临床路径管理临床路径管理1.上级或医院下发的相关文件2.临床路径工作计划3.临床路径工作小组名单4.临床路径病种目录及临床路径文本5.临床路径患者的入组率和入组完成率6.变异和退出原因分析记录7.临床路径定期评估记录8.临床路径检测指标汇总表9.科室的持续改进记录10.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相对应的整改措施科室准备材料内容一、资料盒——教学与科研管理1.在职教育培训2.临床教学管理3.科研管理:论文、课题等科室准备材料内容一、资料盒——药事管理1.医院下发的相关文件、制度

2.科室管理机构3.各级医师处方授权表4.抗菌药管理记录5.住院患者使用处方外配药品或自备药品管理和使用情况6.超说明书用药的管理、审批流程和使用情况记录科室准备材料内容一、资料盒——药事管理7.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊类管理药品及易制毒类药品的使用管理制度和使用、管理情况8.糖皮质激素类药物临床应用指南或规范、分级管理目录和使用、管理情况9.抗肿瘤药物的使用指南或规范、分级管理目录和使用管理情况10.重点监测药物、中药注射剂管理制度、目录和使用管理情况11.药物不良反应记录本12.科室自查、持续改进记录13.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相对应的整改措施科室准备材料内容一、资料盒——临床输血管理1.医院下发的相关文件、制度2.输血申请、用血管理流程3.临床输血技术规范及培训记录4.临床医师申请用血分级管理目录5.临床输血严重不良反应应急预案6.输血不良反应登记7.紧急用血的管理8.临床输血效果评价和合理用血分析9.科室的持续改进记录10.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相对应的整改措施科室准备材料内容一、资料盒——院感管理1.医院下发的文件、制度及流程（包括医院感染管理组织和科室感染管理小组成员、预案）。2.重点科室感染管理制度、流程及应急预案（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、

导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）。3.医院感染管理质控手册（内含数据、过程自查、持续质量改进）：

包括医院感染病例报告（蓝蜻蜓excel导出存档）、多重耐药菌感染病例报告（蓝蜻蜓excel导出存档）、传染病病例报告、手术部位感染、三管监测（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）管理资料、医院院内感染知识的培训及考核登记等。科室准备材料内容一、资料盒——应急预案管理院科两级应级预案医院共性的由各主管职能科室制定临床科室：紧急情况人员替代方案，停水停电火灾等，要求全员口径一致。医技科室：CPR，危险品洒落、溅眼；停电、起火；应急演练。科室准备材料内容一、资料盒——医学装备与医用耗材管理设备目录清单生命支持、急救、计量类设备台账和检查记录本大型设备使用维护监测记录、应用分析资料大型设备日常使用维护监测记录高值医用耗材、一次性使用无菌器械和其他医用耗材的采购、领用、出库的程序和相

关记录。科室准备材料内容一、资料盒——医德医风管理1.卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2.医院医德医风管理组织体系3.科室医德医风管理小组名单4.医德考评文件和考评细则；医德考评表样表5.医德医风建设责任书6.科室医德医风记录本（医德医风相关会议；科室发生的好人好事；锦旗、表扬信、退红包；医院医德医风的相关通报和反馈；医德考评情况）7.科室持续改进记录8.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施科室准备材料内容一、资料盒——出院病人管理1.医院下发的相关文件2.出院便民服务措施流程3.出院指导（体现在出院记录）和随访登记本4.出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5.每月出院病人满意度调查统计表6.科室的持续改进记录7.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相对应的整改措施科室准备材料内容一、资料盒——科室专科资料该部分为科室按照评审条款涉及本科室应准备的其他相关资料科室准备材料内容一、资料盒——护理管理1.护理行政管理2.护理业务管理3.临床护理质量管理4.护理安全管理5.护理服务

6.护理科教管理科室准备材料内容一、资料盒——三甲复评资料1.医院的三甲复评的相关文件2.三甲复评目标责任书3.三甲复评工作简报、会议记录4.科室三甲复评自查自评和持续整改相关记录等建章立制学习细则应知应会PDCA、品管圈、鱼骨图应急演练内审互查查缺补漏顺利通过三甲复审三甲复审规划PDCA确定活动主题第一周第二周第三周第四至六周后四周进行现状调查原因分析拟定对策对策的实施及效果评价遵循PDCA循环的工作原则进行效果的核查和分析品管圈的方法鱼骨图03★通用检查路径

★检查要点

★个性问题解读内容检查路径病人一览表——工作站——个案病历——结合病历访谈——对应制度——科室落实制度的方式（培训、考核、执行、监管情况）——医院如何监管（监管方式是否合理、有无落地、监管时限/整改时限是否达到要求）监管情况——考察科室质量安全管理小组会议和活动检查要点一、医院制度是否人人熟悉，是否有效执行★培训记录★考核记录★具体操作痕迹（使用各种信息系统、病历书写、依法执业和人员资质的把控）考察核心制度、重点条款的落实和科主任监管情况二、医疗质量监控★质控目标是否清晰——清晰目录★质控指标如何汇总分析——在会议记录上体现重要指标、变化幅度较大的指标（附质量持续改进讨论记录、PDCA案例）★质控活动如何开展（体现科室参与度、头脑风暴）★质控形式是否合理（诊疗组长审核人员资质、病历点评、抽查等）检查要点三、制度执行★科室如何执行医院制度，如何保障制度有效落地；★科室规定、要求与医师个体的执行是否对应★医师个体是否知晓；★科室如何宣传教育(科内学习、培训记录）；★科室如何管理医师、监管哪些方面（资质管理、质控、感控）；★对执行力不够或违规行为，科室处理方式检查要点检查要点展开——共性问题解读1.病历书写——通过病历考察以下内容（1）核心制度、重点条款的落实（每一位医师个体，查病历、问医师）★知情告知（危重症、手术相关包括术中、重要/特殊检查及用药、转运/转科）★病情评估：（危重度评估、专科疾病评估量表和医护一体化诊疗方案、诊疗适应症、围手术期评估包括手术风险、术后并发症、术后感染、预后；查房时限、会诊指征把握、病例讨论对象的选择）检查要点展开——共性问题解读1.病历书写——通过病历考察以下内容（1）核心制度、重点条款的落实★诊疗规范：不完全遵循诊疗规范或指南的个体化治疗应有依据；紧急情况下处理是否遵循诊疗规范★特殊情况下的处理流程（谁启动、谁组织、谁审核、谁监管）危重症抢救（尤其非正常上班时间）、急诊手术/高风险操作、紧急用血、超权限使用抗生素、重大手术/高危手术★病情评估、查房、会诊、病例讨论、特殊情况诊疗的医师资质检查要点展开——共性问题解读2.以科主任为责任人的科室监管情况（1）是否清楚监管内容★人——医师资质（动态监管，有升有降，奖惩分明）；

医师培训（计划、目标、效果、记录）质控指标（诊疗合理性、手术/操作、医疗不良事件）★