系统性红斑狼疮内科

系统性红斑狼疮内科第一页，共四十四页，2022年，8月28日讲授目的和要求1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施2、熟悉SLE的免疫学检查3、了解SLE病因、发病机制和病理特点第二页，共四十四页，2022年，8月28日概述SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为0.7～1/1000第三页，共四十四页，2022年，8月28日病因

确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9第四页，共四十四页，2022年，8月28日发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤第五页，共四十四页，2022年，8月28日病理主要病理改变为炎症反应和血管异常中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变

(1)苏木紫小体

(2)“洋葱皮样”病变第六页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaud'sphenomenon)第七页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现

与SLE相关的特殊皮肤类型：①亚急性皮肤型红斑狼疮

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕②深层脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层不累及表皮，表现为皮下结节第八页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼关节痛、红肿，股骨头坏死,肌痛，肌炎5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)

约75％患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型第九页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭7、肺35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压第十页，共四十四页，2022年，8月28日8、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）

提示SLE病情活动病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;

幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状脊髓、周围神经均可受累临床表现第十一页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现9、消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约40％患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻第十二页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现10、血液系统贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性轻～中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎脾大：15%患者11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经第十三页，共四十四页，2022年，8月28日12.抗磷脂综合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性APS出现在SLE者为继发性APS临床表现第十四页，共四十四页，2022年，8月28日13.干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）临床表现第十五页，共四十四页，2022年，8月28日实验室和其他辅助检查第十六页，共四十四页，2022年，8月28日血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快一般检查第十七页，共四十四页，2022年，8月28日自身抗体（一）抗核抗体谱

1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低

2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一多出现在SLE的活动期ANA（+）均质型ANA（+）斑点型第十八页，共四十四页，2022年，8月28日自身抗体3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40％（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害第十九页，共四十四页，2022年，8月28日（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA自身抗体第二十页，共四十四页，2022年，8月28日

补体常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测

C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日病理检查一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带

SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验阳性代表SLE活动性狼疮带试验阳性第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日病理检查

二、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN的免疫病理表现

第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日2003年WHOLN病理分型病理分型病理表现Ⅰ型系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积Ⅱ型系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到Ⅲ型局灶型Ⅲ(A)型活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ（A/C）型活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎Ⅲ（C）型局灶硬化性肾炎Ⅳ型弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性Ⅴ型膜型狼疮性肾炎，可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表现为进行性硬化Ⅵ型进行性硬化型狼疮性肾炎，≥90％肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日动脉硬化小动脉透明变性纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓血管病变间质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管-间质病变

肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓（少见）白金耳改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN病理改变的活动性评价第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日LN病理改变的活动性评价活动性病变慢性化病变肾小球病变细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓（少见）白金耳改变苏木素小体肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连肾小管-间质病变单个核细胞浸润肾小管坏死水肿间质纤维化肾小管萎缩血管病变纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓动脉硬化小动脉透明变性第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日X线及影像学检查X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日诊断标准1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日SLE病情的判断疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日

鉴别诊断

需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别第三十页，共四十四页，2022年，8月28日治疗早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日1.一般治疗心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息及早发现和治疗感染避免可能诱发狼疮的药物，如避孕药避免阳光曝晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射，但尽可能不使用活疫苗第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日2.对症治疗对发热及关节痛者可辅以非甾体类抗炎药对有高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等者应予以相应治疗对于SLE神经精神症状可给予相应的降颅压、抗癫痫、抗抑郁等治疗第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日3.药物治疗

1.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日不良反应如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测常用激素的等效剂量泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量3.药物治疗第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日3.药物治疗2.免疫抑制剂较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素应监测免疫抑制剂的副作用第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日免疫抑制剂（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞<3×109／L时，暂停使用第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日免疫抑制剂（2）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mg／kg（3）环孢素（cyclosporin）大剂量激素联合免疫抑制剂使用4～12周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mg／kg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日免疫抑制剂（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)

可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)

对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响（6）雷公藤总甙(tripterygiumGlycosides)

有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性第三十九页，共四十四页，2022年，8月28日3.其他药物治疗大剂量免疫球蛋白IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5天血浆置换及免疫吸附干细胞移植生物制剂：抗CD20单抗，CTLA-4。第四十页，共四十四页，2022年，8月28日4.合并抗磷脂抗体综合症的治疗根据抗磷脂抗体滴度和临床情况，应用阿司匹林或华法林抗血小板抗凝治疗。反复血栓者可能需要长期或终身抗凝。第四十一页，共四十四页，2022年