《伤寒论》脾胃治法的临床运用

《伤寒论》六经辨证，有关脾胃的治法，遍及全书。尤其是通过临床验证，更可以洞悉论中的调理脾胃大法，是其重要组成部分。本篇试以法名目，就临床运用脾胃治法，整理于后。一、健胃和营营卫之气出中焦，之所以能熏肤充身泽毛，必赖脾胃之气以滋生，故脾胃实为营卫之根本。论中有伤寒宜桂枝汤小和之。以上所述，既有下利脾胃失和的内因，又有身体疼痛不休的营卫不和之外候。所以，用(相当于胃肠型感冒，以及长夏季节的胃肠炎)，用桂枝汤加味常取显效。如病者李某，男性，32岁。于当年盛夏，恣食，生冷，临晨顿觉腹痛形寒怕冷，继之肠鸣泄泻，大便稀溏，全身困倦疼胀，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡苔白而润。处方：桂枝、白芍各10g，炙甘草6g，川木香、神曲各10g，生姜3片，大枣3枚。水煎温服，并嘱药后啜热粥一小碗。一剂后身暖如日浴，泻止大半，再剂其病如失，次日照常上班。由芍药、甘草、大枣相合，酸甘滋养以和脾。全方刚柔相济，使之阴阳表里，并行而不悖。应当指出，一般胃肠炎腹痛泄泻，属阴寒里湿兼表，习惯于用藿香正气散。若与桂枝汤比，前者长于祛脾胃之湿浊，如肌故兼表下利的身痛肤凉，腹痛泄泻，服之均可取效。二、建中补虚一般地说，脾胃中州之虚，容易招致肝木横克。论中有“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”的先例。这里的“腹中急痛”是主症，为阴寒在里土虚木旺之征。临床上腹中急痛的部位，包含一工人，男，43岁。因胆囊炎3次手术，身体极其虚弱，人形消瘦，胃脘疼痛挛急，精神疲乏，面色苍白，呈慢性病容，食纳少，脉弦细而虚，钡餐证实：十二指肠壶腹部溃疡。处方小建中汤加味：log20g15g，当归、法半夏各log，广6g3330g(冲服疼痛发作时，吞服金铃子散(川楝、延胡各log，研细末分2次冲服)，经上述治疗，共服30余剂，体重增加4kg，面色红润，精神好转，食量倍增，临床痊愈。三、调和脾胃联系实践看，痞是痞塞不开，满是满闷不舒，是为自觉之症。其病性多属湿热并存，气机阻滞。病位在中焦，包括脾胃肝胆肠等脏器，病涉整个消化系统。凡胃、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、胆囊炎、慢性肠炎等疾患，皆可用调和脾胃法，从痞满证论治。其临床特征是：胃脘或大腹痞满，腹胀气滞，肠鸣泄泻，舌苔黄白而腻，脉弦软。因为本证是脾胃同病，湿热并存，所以舌苔黄白而腻，是一重要临床指征。例如某教师，男，47岁。患慢性肠炎多年，饮食稍有不慎，则腹痛肠鸣，大便稀溏，口苦黏腻，舌苔黄白而腻，脉缓弦而软。用半夏泻心汤加味：法半夏、川黄连、干姜各l0g，炙甘草6g，西党参15g，枯条芩、神曲、广木香各l0g。3剂后，大便成形，每日12015g3年，未复发。又如唐某，女，50岁。经确诊为慢性胆囊炎。自觉症：胆囊区及右肩胛、胁间放射性疼痛，腹胀气滞，大便稀软，嗜油荤则大便溏泻，口苦舌黄腻，脉弦缓。拟用黄连汤加味：10g15g6g10g20g57剂，诸症痊愈。此外，调和肝胆脾胃寒热的乌梅丸，治疗慢性肠炎，表现为虚寒偏甚，久利久泄，本方优于泻心汤和黄连汤。临床上所见的多发性口腔溃疡，症属脾虚胃热，用清胃泻火药罔效，甚至用生地、玄参之品，反增腹胀、胸痞等，用甘草泻心汤颇具卓效。例如肖某，女性，47岁。经年口腔溃烂，食纳差，大便溏，舌淡红苔滑润，脉缓软。用甘草泻心汤3剂，病愈大半，继守原方5剂，竟获痊愈，随访2年，前症未复发。四、和胃降逆指的是大邪已解，胃气虚弱，浊气不降，而出现心下痞硬，噫气不除，故以旋覆代赭汤补虚降逆。临床不(或痰涎)、嘈杂，又有脘痞腹胀，纳呆便溏，用本方补胃培土，降逆涤饮，亦可获效。患者张某，男，54岁。素体脾胃虚弱，因恣食生冷不洁之物，突然呕吐清水，继之吐涎沫夹水，呃逆有声，胸胃痞塞，大便软，脉缓弦软，舌根浊腻，舌质淡而润。处方：20g10g520g6g5枚。2论中有脾虚气滞，用厚朴生姜半夏甘草人参汤的例证。凡脾虚气滞者，勿论是否发汗，用之可以取效，亦可合并旋覆代赭汤同用。曾治一手术后腹胀满，呃逆嗳气频作，食之胀甚，纳少大便不畅，以上2方合用，共服40余剂告愈。现已10多年旧病未发，胃纳良好，形体健实。五、健脾温阳在正常生理状态，脾之所以不湿，是赖脾阳之运化。若脾阳不健运，势必停水，水液停留则贻祸无穷。则少腹满，小便不利。总之，水邪变幻不居，为害甚众。论中水气病范围极广，病变繁杂，治水气的苓桂剂类方，以健脾温阳利水为主旨，加减化裁十分灵活。如原文所谓“若吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”的茯苓桂枝白术甘草汤证，即是例证。就苓桂术甘汤而言，虽说是中焦停饮的代表方，45岁。确诊为风湿性心脏病。症见咳嗽气喘痰多，发则心悸，头眩，四肢清冷，食少便溏，小便短少，脉细沉弦，舌苔淡滑润，以12年，迭进苓140岁。经确诊为慢性肠炎，腹泻反复发作近两舌苔白滑。综观病史和现症，实属痰饮为患，泄泻是标，痰饮是本，故遵“温药和之”的治则，投以茯苓20g15g，桂枝、炙甘草、广木香、神曲各10g5剂病有转机，肠鸣腹泻均减，继之陆续服30余15g500g，服完为止。迄今三载，病未复发。六、温脾理中《伤寒论》的太阴病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等症，其病机即《内经属于脾”的意思。治宜温中培土以胜湿，理中汤为主方。但应提出，理中汤与平胃散，同属中焦寒湿内盛之剂，二者同中有异。前者属虚，后者属实。其辨证要点是：前者舌苔多白嫩而润；后者舌苔多白而厚腻。所以理中汤长于补虚，平胃散长于燥湿，应当明辨。曾治一女性，20岁，因腹痛泄泻，诊为急性肠炎。症见腹痛绵绵，泄泻稀水，日四五次，食少纳呆，舌苔淡白，脉细而缓，用西党参15g，干姜10g，白术12g，炙甘草6g，广木香10g，2剂即痊愈。后半月又复发，腹痛泄泻，用前方4剂而已，近1年多未再发病。七、和胃温肝岁。胃脘疼痛多年，10g15g，炙甘草5g5512剂其病如失，继以六君子汤巩固疗效。这里应当指出，临床上用吴茱萸必须慎重，因其辛温特甚，用量不宜过大，且不宜久服。同样，用六君子汤之类温胃药，应视病情需要，如过量亦可造成胃酸缺乏之弊。八、润脾泻胃《伤寒论》中的“脾约证泻胃。本方用麻杏芍蜜以滋润脾津，以小承气汤泻胃中实热，是阳明的缓下法。若老年或久病津亏血燥，气虚不降，内无邪热的便秘，并非本方所宜。用后世增液汤，稍佐行气药即可达到通便的目的。此外，论中尚有通腑泻胃的承气三方，清胃补虚的白虎加