流动人口调查问卷

流入地:市县街社区流入已婚育龄妇女卫生计生调查问卷（在选择项打“丁”，加黑内容要求到相关单位核实情况）1、您叫什么名字：（所带的花名册核实已婚育龄妇女是否上报全员流动人口子系统。（1）是，（2）否）您爱人叫什么名字：2、您的户籍地是：省市县乡（街）3、您是什么时间到达流入地：年_月_日（流入6个月以上的对象应到所在社区服务站核实是否建立电子健康档案或纸质健康档案）（1）是，（2）否流入6个月以上的孕妇应到所在社区服务中心核实是否进行产前访视。（1）是，（2）否4、您爱人是什么时间到达流入地：_年_月_日（流入6个月以上的对象应到所在社区服务站核实是否建立电子健康档案或纸质健康档案。（1）是，（2）否5、半年来，您参加了免费生殖健康检查吗？（1）是，（2）否（到所在街道卫计办流动人口信息系统核实是否向户籍地通报避孕节育报告单。（1）是，（2）否）6、外出期间，您是否免费获得计划生育宣传资料和避孕药具：/、•（1）是，（2）否7、您现有几个孩子：（1）1个（2）2个（3）3个（4）4个以上8、如果是2个以上的孩子，要了解今年政策外生育的孩子出生时间：年_月_日（所带的花名册核实政策外出生情况是否上报）（1）是，（2）否9、随父母流入的0—6岁儿童的姓名：（流入3个月以上的0－6岁儿童应到所在社区服务中心核实当年是否进行预防接种。）（1）是，（2）否流入3个月以上的0—6岁儿童应到所在社区服务站核实当年是否进行健康检查服务。（1）是，（2）否调查名姓名：调查日期：月日流入地：市县街社区流出已婚育龄社区计划生育调查问卷(调查流出已婚育龄妇女的父母，在选择项打“丁”，加黑内容要求到相关单位核实情况)1、您的儿媳妇叫什么名字：(所带的花名册核实已婚育龄妇女是否上报全员流动人口子系统。(1)是，(2)否)2、您的儿媳妇到哪里打工:省市_县_乡(街)(用所带的花名册核实流出已婚育龄妇女流出地址信息是否正确。(1)是，(2)否)3、是什么时间出去的：年月日4、外出前，她办理了《流动人口婚育证明》吗？(1)是，(2)否5、办理《流动人口婚育证明》，乡镇收费了吗？(1)是，(2)否6、您现在有几个孙子：(1)1个(2)2个(3)3个(4)4个以上如果现有一个孙子，跳到“11”。7、现有孙子几个：(1)1个(2)2个(3)3个以上8、现有孙女几个：（1）1个（2）2个（3）3个以上9、政策外生育的孩子出生时间：_年_月_日（用所带的花名册核实政策外出生情况是否上报（1）是，（2）否）10、交纳社会抚养费是多少？（1）1万元（2）2万元（3）其它：11、您儿子领取了《独生子女父母光荣证》吗？（1）是，（2）否12、如果领取了《独生子女父母光荣证》，是否领取了独生子女保健费吗（每月10元，发到14周岁，或者14周岁后一次性发放1500元）（1）是，（2）否13、您的儿媳妇有联系电话吗：有：请记录联系电话：，并依据所带的花名册提供的已婚育龄妇女的联系电话，确认花名册中的电话号码是否正确。无：请依据所带的花名册提供的已婚育龄妇女的联系电话，与该妇