顽固性心力衰竭的处理课件

顽固性心力衰竭的处理

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面临挑战

心脏检查和治疗技术突飞猛进发展心血管疾病一级和二级预防不断重视心力衰竭发病率和死亡率

仍居高不下心力衰竭流行病学

心力衰竭流行病学

顽固性心衰病人的预后

6个月死亡率50%

LVEFII10-15%/年死亡率

III15-25%/年死亡率

IV30-50%/年死亡率

LVEF<25%LVEDD<70mm40%/2年死亡率

LVEDD>85mm80%/2年死亡率面临巨大的挑战！

高发病率！高死亡率！高住院率！高医疗费用！顽固性心衰重新评估

诊断的准确性

识别可逆诱因

药物合理应用血流动力学评估顽固性心衰重新评估

诊断的准确性？

心力衰竭？

收缩性、舒张性？

慢性心衰、顽固性心衰

顽固性心力衰竭评估尽管合理的药物治疗，病人仍在休息或轻微活动中出现症状或症状恶化（心功能III-IV、LVEF<25%)。顽固性心衰重新评估

药物合理应用

剂量和用法

负性肌力药药物之间相互作用病人顺从性顽固性心衰重新评估快速评估血流动力学异常充盈压高低与灌注

充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压升高灌注：血压测量、脉压脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP

心排血量＝心脏指数/体表面积顽固性心力衰竭的处理

心力衰竭流行病学顽固性心衰的重新评估顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗

治疗—欲达结果临床：↓症状（气短、乏力）↓体征↓体重↑尿量↑氧合化验：电解质正常↓BUN/Cr↓BNP血糖正常血流动力学：↓PCWP＜18↑CO耐受性：治疗中断率低副作用发生率低结果：↓ICU时间↓住院时间↑再次住院间隔时间↓死亡率顽固性心衰的处理

循征医学证实改善症状改善预后ACEIACEI利尿剂β受体阻滞剂地高辛螺内酯*β受体阻滞剂硝酸酯类药螺内酯顽固性心衰的治疗

症状性治疗－血流动力学

顽固性水肿心肾综合征正性肌力药争论“临床严重性”分类法低灌注有（冷）、无（暖）无（干）、有（湿）肺水肿

充血性WetorDry(LVEDP升高)端坐呼吸颈静脉升高腹水S3、响P2、水肿静息时充血？WarmandDryColdandDryWarmandWetColdandWetNoYesABLCN0Yes低灌注ColdorWarm小的脉压前臂和腿发凉嗜睡、迟顿ACEI相关的症状性低血压血钠降低肾功能恶化2分钟2分钟血流动力学评估症状性治疗－血流动力学

B:WetandWarm67%C:WetandCold28%L:DryandCold5%

1年死亡率和心脏移植率C组是B组的2倍症状性治疗－血流动力学C:

WetandCold

低心排和高体循环阻力有关，单用扩血管药可以改善临床硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测静脉用硝酸甘油剂量较大口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯

BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI

静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议

Warmupinordertodryout症状性治疗－血流动力学L:ColdandDry

临床常常稳定症状加重，口服用药无效对非洋地黄类正性肌力药产生依赖或快速耐药左室辅助泵

顽固性水肿

低灌注长期利尿剂应用低血压

利尿效果差水钠潴留识别和控制液体潴留－成功关键!

顽固性水肿

大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量饮水，水潴留稀释性低钠血症

渗透性利尿－甘露醇提高血浆渗透压

100-250ml＋西地兰0.2mg＋速尿40-200mg100-250ml＋多巴胺2-3µg/kg/min＋速尿40-200mg甘露醇正性肌力药大剂量利尿剂

血清钠水平低伴有恶心和嗜睡，渗透性利尿后，尿量增加，血钠不恢复。补充高渗盐水（1.4%-4.6%)。

血清钠<125mEq/L:盐水浓度4.6%血清钠126-135mEq/L:盐水浓度3.5%

补盐量（g）＝（142mmol/L-实测血清钠）X0.2X体重（kg）/171/4-1/3真性低钠血症顽固性水肿顽固性心衰的治疗

症状性治疗－血流动力学顽固性水肿心肾综合征正性肌力药争论

心肾综合征

顽固性心衰不能缓解最常见原因基础肾脏病和/或长期容量负荷过重或低心排导致肾功能减退心衰症状缓解，肾功能仍继续恶化造成大剂量利尿剂使用肺压力变化触发扩血管和缩血管激素之间平衡失调

Cr和BUN越高，充血可能性越大，再住院和死亡率越高降低容量负荷肾功能可以改善小剂量ACEI治疗病人可获益

Cr>3mg/dl和/或BUN>80-100mg/dl

停用ACEI，用肼苯哒嗪－硝酸酯替代心肾综合征的解决要等待对机制很好的理解

心肾综合征肾前性肾功能不全

大剂量利尿剂致充盈压过低和/或低心排－肾灌注压降低。临床特征为低血压和尿少利尿剂和扩血管药效果差增加心脏排出量，改善肾灌注，提高对利尿剂的敏感性静脉洋地黄制剂或/和多巴胺（2-3µg/kg/min）＋利尿剂顽固性心衰的治疗

症状性治疗－血流动力学顽固性水肿心肾综合征正性肌力药争论正性肌力药的应用

洋地黄类－地高辛,西地兰，毒K

非洋地黄类

肾上腺素能受体兴奋剂－多巴胺和多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂－氨力农、米力农

洋地黄类药的应用DIG试验：死亡为终点地高辛明显改善症状，减少住院率，增加心排出量，提高运动耐量，对生存率两组无差别。洋地黄类药的应用

洋地黄独特特点－直接兴奋迷走神经系统，小剂量可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。

建议重度心衰使用尤其伴房颤！！洋地黄类药的应用顽固性心衰：

静脉用快速制剂西地兰或毒K（注意心律失常）

避免和氨茶碱或速尿混合使用

非洋地黄类正性肌力药物---利

间断静脉用正性肌力药可以缓解临床症状，改善血流动力学异常提高心功能，降低再住院率。

非洋地黄类正性肌力药物---弊

心肌耗氧量增加－加重心肌缺血恶性心律失常对正性肌力药的依赖

非洋地黄类药物应用争论

长期应用获益很小，增加死亡率。口服制剂均增加死亡率。短期静脉应用结论不一，有待大规模临床试验证实。顽固性心衰治疗目的？

近期--缓解症状、提高生活质量减少再住院率？远期--降低死亡率？米力农＋β-阻滞剂改善结果

65人心功能IV级，静脉小剂量米力农

0.375-0.45

µg/kg/min。肺动脉导管监测血流动力学参数。

51/65同时用β阻滞剂并逐渐增加剂量,

14人不能耐受最小剂量β阻滞剂。治疗和平均随访269天（14-1026天）。所有病人CO增加,肺毛压下降至少20%

心功能改善

住院时间

15.6%

QTc影响

生存率影响59%/3年

结论

米力农加β阻滞剂治疗心衰有协同作用不能耐受β阻滞剂者提示预后差

β阻滞剂可以预防米力农引起QT

间期延长，降低死亡率静脉应用非洋地黄类

正性肌力药指征顽