急性心肌梗死课件

急性心肌梗死课件第一页，共三十六页，2022年，8月28日概述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同第二页，共三十六页，2022年，8月28日AMI发病状况美国患AMI90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2％第三页，共三十六页，2022年，8月28日定义AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致第四页，共三十六页，2022年，8月28日外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位第五页，共三十六页，2022年，8月28日外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块第六页，共三十六页，2022年，8月28日诊断与危险性评估第七页，共三十六页，2022年，8月28日目标*

急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析;*

对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。第八页，共三十六页，2022年，8月28日缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160~325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时第九页，共三十六页，2022年，8月28日诊断要点根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症）或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗第十页，共三十六页，2022年，8月28日心电图检查急性冠脉综合征无ST段抬高有ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死 Q波梗死

无ST段抬高的心梗第十一页，共三十六页，2022年，8月28日实验室检查实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施肌钙蛋白是最佳生物学标志物对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果第十二页，共三十六页，2022年，8月28日SerumEnzymes第十三页，共三十六页，2022年，8月28日急性、进展性或新近心肌梗死的标准

满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：缺血症状心电图病理性Q波心电图提示缺血（ST抬高或压低）或冠状动脉介入治疗AMI的病理学证据。第十四页，共三十六页，2022年，8月28日院前急救1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用）4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗第十五页，共三十六页，2022年，8月28日住院后一般治疗1）休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。2）吸氧：一般吸入40％浓度（每分钟流量5L）3）监测：在入院后的头4～5天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标4）镇静、止痛：口服安定2.5mg/次或必要时5～10mg肌注。疼痛剧烈时可给予吗啡2～4mg肌注或静推，或杜冷丁50～100mg加异丙嗪25mg肌注。5）饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅第十六页，共三十六页，2022年，8月28日ST段抬高的AMI的治疗ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓适应症：①胸痛符合AMI；②相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病＜12小时；或12～24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；④高危MI，就诊时SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA指南IIb类建议)。起病时间＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗第十七页，共三十六页，2022年，8月28日溶栓治疗I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间<12小时，年龄<75岁。束支传导阻滞和提示AMI的病史。IIa类ST抬高，年龄>75岁。IIb类ST抬高，时间12～24小时。就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。第十八页，共三十六页，2022年，8月28日MI溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层注意点/相对禁忌证入院时严重并且不能控制的高血压（>180/110mmHg）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出血倾向。近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（>10min）的CPR或外科大手术（<3周）。不能压迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）脏器出血。曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史第十九页，共三十六页，2022年，8月28日溶栓剂的使用方法尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。第二十页，共三十六页，2022年，8月28日溶栓治疗有许多限制在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI3级血流者至多50-55％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发；且0.3-1％发生颅内出血。第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日非ST段抬高的AMI的治疗非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日纤溶治疗还是有创性治疗？

如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日首选纤溶治疗●早期就诊（出现症状≤3小时）●不能选择有创性治疗导管室被占／没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室●不能及时行有创性治疗转运时间长病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞90分钟第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日首选有创性治疗●有经验丰富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60分钟

●STEMI所致高危因素心原性休克

Killp分类≥3＃●纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加●就诊晚,出现症状时间超过3小时●STEMI的诊断可疑第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日介入治疗1）建议对以下人群进行急诊冠脉造影检查（符合任一项）：

①尽管经抗心绞痛治疗，仍然有顽固性心绞痛或再发性心绞痛，伴有ST段改变>=3mm或深T波倒置

②心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状

③伴有危及生命的心律失常（室颤、室速）第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日介入治疗2）早期（<72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：①肌钙蛋白水平升高②ST段或T波动态改变（症状性或静息性）③糖尿病④肾功能异常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期发生心绞痛⑦6个月内曾行PCI⑧以前曾行CABG⑨危险评分较高3）不建议对低危患者常规进行介入治疗第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日PTCA第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率50－85％残余狭窄明显再堵塞率15－25％颅内出血发生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史过敏介入治疗的优缺点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7％）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较第三十页，共三十六页，2022年，8月28日抗血小板治疗1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日预防和治疗心脏猝停心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，即给予100mg静脉推注，后以1-4mg/分静滴，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用氨碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意预防猝死的措施有：①补钾、补镁即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次②美托洛尔③ACEI④积极溶栓,止痛等⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日治疗和预防休克休克多在AMI后数小时至1周内发生梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、发热、不适当地利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发应予低分子右旋糖酐250～500ml静滴，每日一次，监测尿比重、血细胞比容等。