心境障碍、抑郁躁狂

北京大学精神卫生学院心境障碍Mooddisorders2020/12/191心境障碍（mooddisorders）又称情感障碍（affectivedisorders）；以显著而持久的心境改变为基本临床特征，并伴有相应的思维和行为改变；有躁狂和抑郁（mania/depression）两种基本表现形式，分别以心境的持续性高涨或低落为主要表现；躁狂和抑郁可单独发生，也可交替或以混合形式出现；仅有抑郁症状者称抑郁障碍，既有抑郁症状又有躁狂发作者称双相障碍；有复发倾向，但缓解期社会适应基本正常，预后相对较好。概述：心境障碍的描述性定义**2020/12/192病因不明。遗传、生化（单胺）、神经内分泌功能失调、神经可塑性、心理社会因素、人格、儿童期经历、躯体因素、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素等都可作为重要的发病基础或诱发因素。心境障碍的病因2020/12/193对心境障碍发病机制的研究是精神药理学发展的重要基础，促进了新型抗抑郁药物的发明和应用。单胺（和单胺受体）假说：中枢神经递质功能紊乱，特别是五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）递质水平异常、以及5-HT/NE递质受体功能失调；新型抗抑郁药的主要作用位点就是这些中枢神经递质及受体。心境障碍：发病机制2020/12/194患病率：高患病率。就医状况：低就诊率，多去综合医院就诊，综合医院低识别率和低治疗率。抑郁障碍：临床表现*2020/12/195抑郁发作：以心境低落为主要核心症状。一般有以下症状群：核心症状群：三低症状：心境低落兴趣或乐趣丧失精力下降抑郁障碍：临床表现**2020/12/196生物性症状群：睡眠障碍、性欲下降、食欲下降、躯体症状、晨重晚轻、精神运动性迟滞。其他伴随症状：自我评价过低。“三自”（自责自罪自杀）、“三无（无望无助无能）”。还可以出现明显的注意力困难（患者感到记忆力减退、脑子迟钝）。焦虑症状也常见。精神病性症状。抑郁障碍：临床表现**2020/12/197核心症状至少2条心境低落*+兴趣和愉快感丧失*+精力减低或过度疲劳*其他症状思维或注意的能力降低*自我评价和自信降低自罪观念和无价值感*精神运动性迟滞或激越*自伤、自杀观念或行为*睡眠障碍*食欲改变/伴体重变化*抑郁障碍：诊断标准2020/12/198抑郁发作的ICD-10诊断标准：症状学标准：至少2条核心症状，加上至少2条其他症状（生物性症状或其他伴随症状）病程标准：满足症状学标准的症状每天持续存在至少2周严重程度标准：社会功能受损排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致、精神分裂症。抑郁发作的病情程度：轻度（2条核心症状+2条其他症状）；中度（2条核心症状+4条其他症状；重度（3条核心症状+4条其他症状）。出现精神病性症状者属于重度抑郁发作。抑郁障碍：诊断标准2020/12/199治疗目标治疗原则治疗阶段药物治疗抑郁障碍的治疗2020/12/1910提高有效率和痊愈率最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能预防复发高复发性疾病，复发率>50%抑郁障碍：治疗目标2020/12/1911同样应遵循“单一、足量、足疗程、个体化用药”的基本原则。单一治疗：加药速度：急性期治疗：巩固治疗：维持治疗：抗抑郁剂：治疗原则**2020/12/1912抑郁障碍:治疗阶段无症状有效缓解8-12周4-6个月6-12个月以上有症状综合征复燃康复复发维持期巩固期急性期治疗阶段XXX2020/12/1913MAOIs：单胺氧化酶抑制剂TCAs：三环类抗抑郁药SSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂SNRIs：5-HT/NE双重再摄取抑制剂NDRIs：NE/DA双重再摄取抑制剂NaSSAs：5-HT和特异NE能抗抑郁剂抑郁障碍：常用抗抑郁剂2020/12/1914（1）三环类抗抑郁剂（TricyclicAntidepressant,TCAs）主要是抑制去甲肾上腺素的再摄取（也可抑制5-羟色胺再摄取）。该类药物在临床上使用时间较长，疗效肯定而且经济实用，但副作用较大。（2）选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）选择性抑制5-HT再摄取，使突轴间隙5-HT浓度升高，突触后5-HT受体下调。该类药物称为新型抗抑郁剂，疗效和传统的三环类药物相当，副作用明显小于三环类。（3）五羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SerotonergicNoradrenergicReuptakeInhibitors,SNRIs）双重抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取来发挥抗抑郁作用。是最新型的抗抑郁药物。抑郁障碍：常用抗抑郁剂2020/12/1915阿米替林：amitriptyline丙咪嗪：imipramine氯丙咪嗪：clomipramine多虑平：doxepine麦普替林：maprotilineTCAS：代表药物2020/12/1916氟西汀（百优解）：fluoxetine帕罗西汀（赛乐特）：paroxetine舍曲林（左洛复）：sertraline氟伏沙明（兰释）：fluvoxamine西酞普兰（喜普妙）：citalopram左旋西酞普兰（来士普）：escitalopramSSRIS：代表药物2020/12/1917主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60％-80％之间；一年复发率在13％-26％之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便SSRIS：作用机制2020/12/1918SSRIs对TCAs无效的抑郁患者也可能有效，而且心血管副作用小耐受性好停药率低对严重的抑郁、伴忧郁特征的抑郁TCAs效果好于SSRIsTCAs诱发转躁，对于双相抑郁SSRIs更适合伴躯体症状、疼痛为主的，SSRIs不如去甲肾上腺素再摄取抑制剂SSRIS：比较2020/12/1919适应症各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症，强迫症，创伤后应激障碍禁忌症对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIS：适应症与禁忌症2020/12/1920代表药物：文拉法辛（venlafaxine）治愈率高于SSRIs和TCAs起效较快，在服用后2周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用有速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征SNRIS：5-HT/NE双重再摄取抑制剂2020/12/1921米氮平（mirtazapine）：突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3有阻滞作用NASSAS：NE和特异5-HT能抗抑郁剂2020/12/1922（1）三环类药物抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟）；有心脏病史或过量服用可出现心律失常镇静作用也比较常见，也可出现体重增加，这两种副作用均源于组胺能作用。抗抑郁药物常见副反应**2020/12/1923（2）SSRIs（/SNRIs）胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中5HT3受体的作用，程度因人而异）；也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系统症状；相当一部分患者会出现性功能障碍；少数患者出现转躁；极少数病人可能出现痉挛发作；抗抑郁药物常见副反应**2020/12/1924停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用SSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。SSRIs类药物不会出现依赖现象。中枢五羟色胺综合征（中枢CSS）：消化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡。抗抑郁药物常见副反应**2020/12/1925一般原则：多数不良反应轻微，通常在7-10天后消失；首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理方法，可以提高患者的依从性。需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选择更为个体化的药物种类或剂量：消化系统症状与药物的胃肠道反应；性欲减退与药物引起的性功能问题；焦虑症状和药物引发的焦虑；失眠症状与药物对于睡眠的干扰）。在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的对失眠可以临时使用短效睡眠药物；对焦虑可短时使用抗焦虑药物。常见副反应处理原则**2020/12/1926电抽搐治疗（ECT，electricconvulsivetherapy）/改良电抽搐治疗（MECT，modifiedECT）严重自杀倾向；抑郁性木僵患者；药物疗效不佳者。抑郁障碍：电休克治疗2020/12/1927认知疗法1960年代发展起来的治疗抑郁的方法；其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正。疗程12～15周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。抑郁障碍：心理治疗2020/12/1928躁狂发作表现为典型“三高”症状：情感高涨思维奔逸活动增多部分病例表现为易激惹，病情严重者可发生攻击或暴力行为。躁狂发作：临床特征*2020/12/19291、心境稳定剂（抗躁狂药）：对躁狂有治疗作用，对双相抑郁有治疗和预防作用。（1）碳酸锂（