口服抗凝药课件

新型口服抗凝药围术期中

应用的进展

况铣钱传云王云徽王锦一、前言

1.长时间使用口服抗凝药（oralanticoagulant,OAC）的患者（房颤、深部血管栓塞、脑梗塞、肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞等）围术期停药会引发新的栓塞出现，不停药又会导致术中和术后的明显出血，如何解决这一矛盾？2.新的OAC在国内外运用现况如何？3.我省我院的情况又如何？二、血液凝固的级联反应

与主要抗凝药作用点三、常用抗凝药的优点与缺点1.阿司匹林

阿司匹林与血小板的血栓素A2（TXA2）和内皮细胞产生的花生酸类物质前列环素（PGI2）结合，共同抑制血小板聚集以释放ADP，从而抑制血小板的功能，对抗血栓形成。1.阿司匹林

PGI2血小板内皮细胞TXA2阿司匹林抗凝抑制血小板聚集抑制ADP释放2.肝素与低分子肝素（LMWH）肝素与血浆中的另一种蛋白酶抑制剂，抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,AT-Ⅲ）结合，并将AT-Ⅲ的结构改变，活性大增，迅速与因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹa、Ⅺ、纤溶酶等结合起到抗凝作用。后期肝素又离开与AT-Ⅲ形成的复合体，与另一部分新AT-Ⅲ结合，反复循环。复合体的剩余部分则被吞噬细胞吞噬。2.肝素与低分子肝素（LMWH）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹa、Ⅺ、纤溶酶等抗凝肝素吞噬细胞低分子肝素（LMWH）1.此药具有选择性抗凝血因子Ⅹa活性，而对凝血酶和其它凝血因子影响较小。2.分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同时结合形成复合物，主要针对Ⅹa因子发挥作用。3.保持肝素抗血栓作用的同时降低了出血的危险。4.剂量：每12h皮下注射一次，一般无须频繁监测，必要时测Ⅹa因子的活性即可。3.华法林（warfarin）华法林通过与维生素K的竞争而在体内出现抗凝作用。维生素K需转化为氢锟形式才可激活因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，而华法林阻碍此一羧化过程，上述诸因子遂成为无活性的前体，使血液不能凝固。须待此四种因子耗尽或补充新的凝血因子后，凝血功能方可恢复。3.华法林（warfarin）维生素K羧化氢锟形式激活因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa华法林血液凝固血液不能凝固3.华法林（warfarin）⑴口服剂量：5-15mg/dTpeak：10-16h，T1/2：24-48h⑵须要经常监测：①凝血酶原时间（TT）②部分活化凝血酶原时间(APTT)③国际标准比值（INR）④纤维蛋白原1.直接抑制凝血酶因子Ⅱ（含游离的和已经与纤维蛋白结合的）2.不受食物的影响，也无需常规监测3.Tpeak：1.25-3h，T1/2：12-14h，35%与蛋白结合，其中80%从肾脏经尿以原型排出，故与肾功能关系密切。4.与蛋白结合的能力弱于其他的OACs，血透时不易分离出来5.肝功能中度受损运用本品特别安全，但用药剂量必须谨慎(1)达比加群（Dabigattran）1.达比加群在欧、日、美、加等国曾做过随机的、长期的抗凝治疗观察(randomizedevaluationoflong-termanticoagulatanttherapy,RE-LY)2.对于非瓣膜房颤、中风（大出血）的预防效果所得到的结论是150mgbid明显优于严格控制进量的华法林；此外，75mgbid对于深静脉栓塞、中风、肾功能衰竭和死亡率等的预防效果仍在深入研究中(1)达比加群（Dabigattran）

此药直接抑制Ⅹa因子，其作用有以下几个特点：①生物利用度高达80%。②与蛋白结合率高，对Ⅹa因子有高度选择性。③相互作用的药物少。④Tpeak：2-4h，T1/2：5-9h(2)利伐沙班（Rivaroxabin）（1）直接抑制Ⅹa因子，与利伐沙班类似。（2）好几个大样本量的循证资料提示，其使用指征和结果都优于华法林，口服5mgbid与阿司匹林85-325mg/d相比，对于房颤并发中风的严重患者效果更好。3.阿哌沙班（Apixaban）监测进展1.此三种OCAs虽说不需特别的常规监测，但对下列患者仍需小心监测，以求安全：⑴怀疑剂量过大者⑵急性出血者⑶急诊患者⑷肾功能不全者新型口服抗凝药5.APTT和TT的监测对利伐沙班和阿哌沙班都不适用。6.对过量服用达比加群的病人，有效的治疗方法是肾透析，而对于其它两种药物并无效果。7.补充凝血酶的多种重组原质复合液（含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等因子）以解决内源性因子的缺乏，能改善OACs并发的出血。但目前还只是在动物身上有些阳性结果，人体还不能使用。监测进展新型口服抗凝药小结 NOACs的缺点

1.无剂量调整的明显依据2.仍有出血的可能性，并且与其它抗凝药合用时，如何调整比较难以确定3.安全性还需更长和更大量病例的考验4.无拮抗剂5.相当昂贵四、桥联治疗

（bridgingtherapy）

长期服用NOAC的病人停用药物以后，应用短时效的抗凝药以减少出血或血栓事件，这一办法称为“桥联治疗”。桥联治疗术前停用抗凝药术中应用肝素/LMWH保证血液处于低凝状态术后恢复使用抗凝药桥联治疗（bridgingtherapy）具体做法1.停用术前长期服用的OAC，监测INR降至1.8以下时开始应用肝素/低分子肝素取代。2.注射时间用肝素者为术前4h，用LMWH者为术前25-28h。3.术后出血期过后，开始使用肝素/LMWH，然后逐渐过渡到OAC。整个治疗过程均属抗凝，约需8-10d。4.关于如何评估围手术期出血和血栓栓塞事件的风险，按下列二表分级。桥联治疗（bridgingtherapy）具体做法5.总的评估必须充分、严格考虑

（1）患者总的、实时的全身情况。

（2）手术创伤造成的应激程度。

（3）各种抗凝药在此一治疗期间药代与药物动力学的改变特征及用药后的反应。

（4）必要的监测结果包括APTT，TT，D-二聚体，INR，血和小便常规，引流管的情况，肾功能等。以上各项都是指导治疗不可或缺的资料。五.国内外及我院应用的现况1.国外应用近10年左右，以近期较多。2.国内京、沪、穗、蓉等地区有文献报告，但为数不多；其它地区较少提及。3.我院曾问及五大科室，仅有一两个科室用过利伐沙班，为期三年左右，但并未做深入的临床研究，且病例不多。参考文献[1]JerroldHL,DavidFaraoni,JennaLS,etal:ManagingNewOralAnticoagulantsinthePerioperativeandIntensiveCareUnitSetting.Anesthesiology,2013,118(6):1466-1474.[2]复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队:接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理—中山共识.中国实用外科杂志,2013,33(1):1-3[3]连利珊,李拥军:围手术期的抗凝安全.国际外科学杂志,2012,39(12):804-806[4]围手术期患者抗栓药物使用推荐.2013.[5]陈开来,鲁晓杰,季卫阳:口服华法林合并外伤性颅内出血患者的围手术期处理.中华神经外科杂志,2011,27(3)281-283[6]朱俊:新型口服抗凝药必将替代华法林.中国医学论坛报2012-02—3[7]AAN：卒中患者围手术期抗栓药物管理发布指南,医学论坛网[8]PatelMR,HellkampAS,LokhnyginaY,etal:OutcomeofDiscontinuingRivaroxabanComparedwithWarfarininPatientswithNonvalvularAtrialFibrillation:AnanlysisfromtheROCKETARtrial.JAmCollCardiol,2013,61(6):651-658参考文献[9]DeedwaniaP,HuangGW:Anupdateonantithrombotictherapyinatrialfibrillation:theroleofnewerandemergentdrugs.RevCardiovascMed,2012,13(2-3):89-104[10]PotparaTS,PolovinaMM,StojanivicRM,etal:Noveloralanticoagulantsforstrokeprevantioninatrialfibrillation:focusonapixaban.AdvTher,2012,29(6):491-507[11]SchneeweissS,GagneJJ,PatrickAR,etal:Comparativeefficaryand