降低骨相关事件课件

充分发挥护理

在降低骨相关事件中的作用ChenMinDirectorforDepartmentofoncologynurse,CentralHospital,FuLing,ChongQingCityl骨相关事件类型

TypesofSkeletal-RelatedEvents病理性骨折SREs外科干预需要放疗高钙血症脊髓压迫骨转移：详情

BoneMetastasis:Details转移常常发生于中轴骨骼红骨髓位点循环量大,流速低骨基质促进肿瘤细胞侵入肿瘤细胞产生粘附分子有助肿瘤细胞附着骨转移发生的病理生理学

PathophysiologyoftheDevelopmentofBoneMetastases骨重塑过程：终身持续[1]，两种细胞的活性是由骨微环境中的激素和生长因子调节[1]1.RoodmanGD.NEnglJMed.2004;350:1655-1664.2.KodamaH,etal.JExpMed.1991;173:

1291-1294.3.LaceyDL,etal.Cell.1998;93:165-176.4.SimonetWS,etal.Cell.1997;89:309-319.覆盖作用Frost’sContribution破骨细胞重吸收新骨形成HattnerR,etal.Nature.1965:206:489-490.骨RANKRANKL配体骨再吸收破骨细胞骨肿瘤细胞生长因子

(TGF-ß,IGFs,FGFs,PDGFs,BMPs)细胞因子和生长因子(IL-6,IL-8,IL-1ß,PGE-2,TNF-α,CSF-1,PTHrP)AdaptedfromRoodmanGD.NEnglJMed.2004;350:1655-1664.RANKLRANKL对肿瘤的直接效应?成骨细胞RANK配体是骨组织破坏“恶性循环”的关键介导子

LigandIsaKeyMediatorinthe

“ViciousCycle”ofBoneDestruction骨转移的类型

TypesofBoneMetastasis骨转移的类型

TypesofBoneMetastasis溶骨性转移成骨性转移LiptonA.JSupportOncol.2004;2:205-220.骨转移的后果

MorbidityFromBoneMetastases临床评估确定骨健康

ClinicalEvaluationtoAssessBoneHealthHEALTH体格检查应该全面，不能只局限于骨骼系统实验室检查应全面而系统SaylorPJ,etal.ProstateCancerProstaticDis.2010;13:20-27.GralowJR,etal.JNatlComprCancNetw.2009;7(suppl3):S1-S32.骨转移主要治疗选择

PrimaryTreatmentOptionsforBoneMetastases双膦酸盐的作用机制抑制破骨细胞形成分化成熟和活性，促进其凋亡骨吸收过程中局部释放成骨细胞和破骨细胞活动时浓度增加调制成骨细胞和破骨细胞之间信号传递骨修正剂

Bone-ModifyingAgents双磷酸盐NF-kB(RANK)

活化因子配体抑制因子

DenosomabEllisGK,etal.JClinOncol.2008:26:4875-4882.Reprintedwithpermission.

©2008AmericanSocietyofClinicalOncology.Allrightsreserved.*P<.0001vsplacebo.Change(±95%CI)FromBaselineinL-SpineBMD(%)86420-27531-1-3*****13612245.5%differenceatMo12Denosumab(n=123)Placebo(n=122)7.6%differenceatMo24MosEffectofDenosumabonLumbarSpineBoneMineralDensityDenosumab[packageinsert].结果Denosumab唑来膦酸距SREs中位时间,mos去势抵抗前列腺癌

CRPC20.717.1乳腺癌未达目标26.4其他实体瘤或多发骨髓瘤20.516.3患者SREs发生率,%CRPC35.940.6乳腺癌30.736.5其他实体瘤或多发骨髓瘤31.436.3治疗效果：DENOSUMAB

TreatmentEffect:Denosumab2011指南更新内容

2011

UpdatestoClinicalPracticeGuidelinesASCO指南(2011)[1]有骨转移的乳腺癌患者推荐3选1（帕米磷酸二钠,唑来膦酸,denosumab)不支持单一药物的过度使用骨转移必须X线、CT、MRI确诊单独的骨扫描不能作为治疗的标准NCCN乳腺癌指南(2011)[2]有骨转移的乳腺癌患者推荐骨修饰剂以防止SREs帕米磷酸二钠,唑来膦酸或denosumabNCCN前列腺癌指南

(2010)[3]去势治疗复发并骨转移的的前列腺癌患者接受唑来膦酸或denosumab治疗选择药物种类应考虑患者并发症、唑来膦酸使用史和费用1.VanPoznakC,etal.JClinOncol.29:1221-1227.2.NCCN.Clinicalpracticeguidelinesinoncology:breastcancer.v.2.2011.3.NCCN.Clinicalpracticeguidelinesinoncology:prostatecancer.v.1.2011.护理思考

PUTTINGITALLTOGETHER:

OVERALLNURSINGCONSIDERATIONS

肿瘤护理是患者治疗有效的关键

OncologyNursesAreCentraltoEffectivePatientManagementWHO的三阶梯药物治疗

WorldHealthOrganizationMedicalManagement1级轻度疼痛(1-4)2级中度疼痛(5-7)3级重度疼痛(8-10)吗啡二氢吗啡酮美沙酮芬太尼羟考酮±辅助剂阿司匹林/可待因阿司匹林/羟考酮曲马多±辅助剂阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助剂ChristoPJ,etal.AnnNYAcadSci.2008;1138:278-298.AdaptedfromWHO’spainladder.Availableat:.骨健康：精心计划

BoneHealth:CarePlan确定部位和骨折病因

X-ray,CTscan,orMRI骨扫描Bonescan,骨测定bonesurvey(MM)疼痛控制

药物治疗:阿片制剂(opiates)有否放化疗指征?病变位点,疾病进展范围、疼痛范围和程度双磷酸盐或denosumab治疗的时间脊柱压缩性骨折级联

VertebralCompressionFractureCascade肿瘤患者钙补充

CalciumSupplementationinCancer双磷酸盐和RANKL抑制剂可致低血钙骨重建必须物质美国骨质疏松协会推荐≥50岁:每天总量1200mg钙和800-1000IU维生素D摄入检查血钙和维生素D水平骨密度基线评估和风险度监测蛋白、咖啡，质子泵抑制剂饮食含钙,柠檬酸钙双膦酸盐和Denosumab对骨转移患者有效专科护理（Specificnursing）要关注双磷酸盐和denosumab的应用指征和使用观察

双磷酸盐和Denosumab的副反应

BisphosphonatesandNovelAgents:AdverseEffects双磷酸盐相关的肾脏毒性

Bisphosphonate-AssociatedRenalToxicity包括水肿、尿频、血尿、肾功能衰竭Cr升高范围从无症状到透析依赖唑来磷酸的剂量要根据Cr清除率确定Zoledronicacid[packageinsert].2011.Kyleetal,JClinOncol.2007;25:2464-2472.TanvetyanonT,etal.AnnOncol.2006;17:897-907.双磷酸相关肾脏毒性

Bisphosphonate-AssociatedRenalToxicity停药指征：Cr清除率<30mL/minCr值从正常上升≥0.5mg/dLCr从异常基线上升≥1.0mg/dL等到Cr降到基线值10%以内才能再次用药KyleRA,etal.JClinOncol.2007;25:2464-2472.双磷酸盐和戴诺单抗：骨坏死

BisphosphonatesandDenosumab:Osteonecrosis2004国际网络调查显示

唑来磷酸的发生率是10%,帕米磷酸二钠的发生率是4%颌骨坏死可能与应用双磷酸盐的持续时间相关当牙齿或颌骨出现疼痛或骨外露，要高度怀疑颌骨坏死AaproM,etal.Oncologist.2010;15:1147-1158.DurieBG,etal.NEnglJMed.2005;353:99-102.ZervasK,etal.BrJHaematol.2006;134:620-623.防止牙坏死的指南

GuidelinesforthePreventionofONJ在接受任何双磷酸盐治疗前患者应该进行全面的牙齿评估和适当