恶性心律失常的治疗经验课件

恶性心律失常的治疗1随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素。在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期。随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰。2恶性室性心律失常定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势。③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。

3急诊心律失常处理程序5恶性心律失常的

急诊处理程序和原则病人的评价：

——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。若病人血流动力学情况不稳定：

——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。

——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。6恶性心律失常的

急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况

——房颤/房扑；

——窄QRS心动过速；

——稳定的宽QRS心动过速；

——室性心动过速（单形或多形）。应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断。7恶性心律失常的

急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：

——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷；

——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速；

——按室上性心律失常治疗。9恶性心律失常的

急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图；若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理；在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮；不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）。10稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏器异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速11恶性心律失常的

急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；血流动力学不稳定者应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长；伴QT延长的扭转性室速：——停止使用可致QT延长的药物；——纠正电解质紊乱；——静脉注射镁剂（未确定类）；——临时起搏（未确定类）；——异丙肾上腺素（未确定类）；——利多卡因（未确定类）。13恶性心律失常的

急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速：——病因治疗；——缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因；——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠。14室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物：胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺。可考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3—5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）15关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防。药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱。17关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上。——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同；——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制；——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化。18关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高；现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤；在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题；为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极；如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。19急诊药物的选择

胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率；可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。21急诊药物的选择

胺碘酮应用适应症：主要是用于反复发作的持续室速/室颤。

——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好；

——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）。口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷。22急诊药物的选择

胺碘酮应用适应症：胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。23急诊药物的选择

胺碘酮静脉胺碘酮的剂量：文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量；在临床实践中有医生已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg；此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用；只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。25急诊药物的选择

胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗：注意寻找并纠正病因及诱因；应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，——联合使用利多卡因，美西律等。——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。有与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效的报道。26急诊药物的选择

胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项：要在严密的临床和心电图监护下应用；剂量要准确，尽量用输液泵；胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置；注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药；负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴；每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数。29急诊药物的选择

胺碘酮心律失常复发后的再负荷：胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发；因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷；室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小；根据经验，大约是起始负荷量的60%；再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。30缓慢性心率失常分类：病态窦房结综合征、房室阻滞、室内传导阻滞。常见病因：1、特发性传导系统纤维化、退行性病变；2、各种器质性心脏病：心肌病、风心病、冠心病；3、各种病因的心肌炎：风湿性、病毒性；4、迷走神经兴奋：常夜间发生、非持续性；5、药物影响：洋地黄、抗心率失常药；6、高血钾、尿毒症；7、心脏外科手术损伤、导管射频消融并发症；8、其它。31缓慢性心率失常临床表现：心率低于50次/分或出现大于3秒的长间歇，可以出现症状性心动过缓。心电图表现：1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、逸搏与逸搏心律。2、房室阻滞：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度－AVB。3、室内传导阻滞：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞。32缓慢性心率失常治疗：

1、病因治疗；2、药物治疗：阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱、心宝丸；3、紧急情况下植入临时心脏起搏器，慢性病人植入永久心脏起搏器。33抗心律失常药物在维持治疗中的地位

Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降：Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用。Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用、负性传导作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。附：34其他药物在维持治疗中的地位β-阻滞剂的应用日益增多：β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。35其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的Ⅲ类药物：索他洛尔可以用于恶性心律失常。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc≥0.55秒时应考虑减量或暂时停药。Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察。36口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验

口服维持的剂量：大剂量维持（＞0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适。应在不出现副作用的前提下，采用有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大。要根据病人的情况，因人而异。在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的。有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全。37口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验注意随访：最好每月随访一次；随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能、肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息；为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽、呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗。38口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验

关于用药后QT间期的改变：口服用药后心电图会出现QT延长、T波切迹、u波明显、T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现；虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的；只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能。39口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验关于甲状腺功能的改变：胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没