小儿麻醉(精美制作)

小儿麻醉

张伟

年龄越小，解剖、生理与成人差距越大解剖和生理婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。婴儿舌体相对较大，这使得面罩通气和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时对下颌施加的压力过大，舌体极易阻塞呼吸道。婴儿喉头位置较高，位于第3~4颈椎平面（成人第5~6颈椎平面），而会厌软骨较大，常下垂，妨碍声门显露。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门，应该用带套囊的导管。婴儿气管支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。

婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，新生儿每一终末肺单位含340个肺泡，成人每一终末肺单位含3200个肺泡。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。新生儿潮气量(VT)小，仅20ml，约6~7ml/kg，人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率(而不是容量)来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。换气效率不佳，应特别重视呼吸的管理。婴儿呼吸系的特征呼吸节律不规则各种形式的呼吸均可出现肋骨呈水平位，膈肌位置高腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱容易引起呼吸抑制头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向小儿心血管资料收缩压脉搏心脏指数血红蛋白氧耗量血容量

kPa(mmHg)Bpm(L/min·m2)(g/L)(ml/kg·min)(ml/kg)新生儿8.7(65)1302.51706856月12.0(90)1202.01105801岁12.7(95)1202.01205805岁12.7(95)903.712567512岁16.0（120）804.3130370小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%~40%。婴儿脱水5天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水10天才达同样水平。细胞外液与细胞内液比率出生后逐渐下降，2岁时与成人相近。小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg·min，小儿6ml/kg·min，故小儿麻醉期间应常规吸氧。新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖。散热与成人相比，婴儿和儿童体表面积与体重的比例大，因而体热丢失较多。

产热婴儿肌肉组织少，寒冷时不能通过寒战或调节行为来代偿。

寒冷应激婴儿对寒冷应激的反应时增加去甲肾上腺素的生成从而增加棕色脂肪的代谢。

白色脂肪储能棕色脂肪产热药理特点小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度。

新生儿出生时血脑脊液屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，加上血气分配系数随年龄而有改变，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但同时也易于过量

麻醉前准备术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史等注意患儿体重，并与预计体重（年龄（岁）×2+8kg）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。

注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。小儿术前禁食时间（h）

固体食物、牛奶糖水、果汁

6月以下4h2h6~36月6h3h>36月8h3h麻醉前用药麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。

1

镇痛药：10kg或1岁以下不用

2巴比妥类：体内维持长时间，<6月不用

3安定类：副作用少

4

抗胆碱类药：必用（青光眼不用）麻醉方法全身麻醉全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法部位麻醉蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞麻醉药物气管插管小儿麻醉中以气管内麻醉最为常用，尤以重危病儿、婴儿、头颈、胸部手术以及腹部大手术、俯卧位、侧卧位手术全身麻醉时均应选用气管内麻醉。导管内径（ID）＝4＋（年龄

／4）插入深度（cm）＝12＋（年龄

／2）喉罩

喉罩刺激小，不引起呛咳小儿短小手术用喉罩，可避免气管插管后遗症有先天性小颌、舌下坠、腭裂患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉对需频繁施行麻醉的病儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩可避免反复气管插管。麻醉期间监测及管理1任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察!

T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2

听诊器应用：心音、呼吸音皮肤色泽与尿量的观察低、高血糖有无发生重大手术需要有创监测3特殊监测：失血量、食道超声等小儿每小时液体维持量体重生理需要量<10kg100ml/kg/d10~20kg1000+50ml/(kg-10)/d>20kg1500+20ml/(kg-20)/d液体维持量（ml/h）kg4kg2+20kg+40术中输液应包括：术中输液的组成：四部分

①正常需要量

②禁食所欠缺量

③麻醉所致的丢失量

④手术丢失量和液体转移量

禁食所欠缺量应在手术后分1/2、1/4、1/4

在三小时中补完举例：

10kg小儿禁食4h，丧失液体160ml

第1h：120ml（维持量40ml+失液量80ml）第2、3h：各80ml（维持量40ml+失液量40ml）

禁食所欠缺量应在手术后分1/2、1/4、1/4

在三小时中补完

手术创伤及出血，术中必须及时补充。浅表小手术失液少，仅0~2ml/kgh，腹部大手术失液可高达15ml/kgh，小手术可按2ml/kgh补液，中等手术按4ml/kgh，大手术按6ml/kgh补液。输液性质：

晶体液为主，少量补充葡萄糖术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整术前缺失量及术中丧失量：平衡液补充每小时维持需要量：5%葡萄糖液补充，按每小时120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注对手术出血，除注意失血量外，还应考虑失血占血容量的百分比，从表中可知，新生儿失血26ml，相当于成人失血420ml。新生儿6周6月5岁10岁成人平均体重（kg）34720326010%血容量（ml）26305314022442014%血容量（ml）36427419631458820%血容量（ml）5260105280448840100%血容量（ml）260300525140022404200失血量的补充：估计血容量(EBV)

：(ml/kg)

早产儿：100-120足月儿：903-12月：80一岁以上：70

MABL：最大允许出血量

MABL＝EBV(Hct-30)/Hct

小儿不耐受失血，尤其是小婴儿失血量<5%血容量，3倍的晶体补充失血量5～10%血容量，1胶体＋2晶体失血量>10%血容量，3胶体或输血HCT是红细胞压积正常范围男性40％～54％；女性37％～47％；新生儿48％～68％。呼吸系统并发症用药过量肌松药残余舌后坠及分泌物过多喉梗阻临床表现多发生在拔管后2小时以内，或拔管后即刻出现程度不等的吸气性凹陷，严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降.喉梗阻的麻醉引起原因：

1）上呼吸道感染期间实施气管内麻醉

2）选用的气管导管过粗

3）特殊的手术体位

4）手术操作

5）过敏三凹症处理1）镇静，吸氧2）静脉注射地塞米松2－5mg3）局部喷雾：麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml

喉痉挛原因：多由于浅麻醉下喉头局部刺激（机械性或分泌物）所致处理：吸氧或加深麻醉。严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管循环系统并发症

1.小儿麻醉期间，心率、心律及血流动力学改变较呼吸系少见。2.正常婴儿应用阿托品后心率可增快达180次/分，一般情况下并无不良后果。3.麻醉期间心率减慢可因低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制所致。4.心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素存在。婴儿依靠心率维持心排血量，当心率减慢时，心排血量随之降低。5.术前阿托品剂量不足，氟烷麻醉时可引起明显心动过缓，静注琥珀胆碱也可引起心动过缓。6.小儿对缺氧、失血等代偿能力差，如未及时治疗，可导致心跳骤停。体温改变

小儿麻醉期间体温降低及体温升高均可发生，1岁以下婴儿麻醉期间体温易于下降，1岁以上小儿麻醉期间体温易于升高。病儿年龄手术室温度手术种类麻醉输注冷溶液可降低体温环境温度过高呼吸道阻塞术前有脱水、发热、感染、菌血症等输血反应恶性高热神经系统并发症1.中枢神经缺氧可因麻醉期间缺氧造成，如治疗不及时，即使病儿清醒，也可造成智能低下，痴呆等后遗症。2.麻醉期间惊厥常因局麻药中毒或高热所致。3.安氟醚及氯胺酮麻醉时可发生肌震颤，减浅麻醉后很快消失，通常无后遗症。4.周围神经损伤常因体位不当所致，上肢外展过度可造成臂丛神经损害，腓总神经也可因体位压迫而损伤，均应注意避免。术后管理手术麻醉结束后，全麻病儿应仔细清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除气管导管苏醒期由于全麻药、麻醉