神经症及心理治疗

神经症及心理治疗北京大学精神卫生学院学习要求掌握：神经症的一般临床特点和治疗原则癔症及神经症主要临床类型的临床表现熟悉：癔症和各类神经症的主要治疗方法神经症各个类别中的心理治疗具体运用了解：神经症发病的心理学机制及有关的心理治疗基本理论。神经症流行学。拓展：神经症的生物学发病机制。神经症定义（CCMD-3）**一组精神障碍的总称，临床主要表现为烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫和疑病等症状。除癔症外，没有幻觉、妄想等症状。神经症的各种症状系由心理冲突所引起；病程多迁延；至少持续3个月以上。神经症一般没有可证实的神经系统器质性病变的基础；患者对自己的症状感到具有无法摆脱的痛苦，多能主动求医治疗。临床共同特点**发病常与心理社会因素有关；患者常具有某种个性特征；症状没有相应的器质性病变作基础；社会功能相对完好；自知力充分,痛苦感明显，主动求治无精神病性症状病程大多持续迁延或反复发作概念的演变Cullen(1710-1790)，提出neuroses,指查不出神经系统病变的脑部疾病Pinel(1745-1826),道德神经症Charcot(1825-1893),癔病S.Freud,1895,焦虑神经症/精神神经症流行病学概况中国2.22％（1982年）国外5％(WHO）国外有报告通科门诊63.2％为神经症1992年的ICD-10分类—F4

癔病的分类学变化*神经症性、应激相关及躯体形式障碍恐怖性焦虑障碍其他焦虑障碍—惊恐障碍，广泛性焦虑障碍强迫性障碍严重应激反应、适应障碍分离/转换性障碍躯体形式障碍2001年CCMD-3的分类

癔病的分类学变化*神经症恐怖症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其它或混合神经症癔症

神经症的病因学人格因素心理防御机制心理冲突神经生理生化生活事件神经症遗传因素发病机制的理论和假说生物学理论精神分析学说*弗洛伊德的潜意识、本我、自我、超我行为主义理论*巴甫洛夫的条件反射理论，斯金纳的操作性条件反射班杜拉的社会学习理论认知学派*人本主义理论*马斯洛的需要层次学说，罗杰斯的咨客中心治疗精神分析理论—心理病理机制1压抑社会适应性压抑和神经症性压抑行为层面的压抑和意识层面的压抑强求对自我生理、心理及社会存在状况的苛求对他人、社会、环境的苛求决策困难和享受能力低下

满足愉快的条件1

愉快＝————————×————————

欲望的高低对欲望满足的预期心理病理机制（2）自卑否认自我人性和自我价值、一种内在的卑贱感源于压抑与强求、且互为因果缺少主见过分注重他人评价崇拜权威喜欢看到他人的失败争强好胜、自大发展不平衡的迹象回避挑战癔症

（Hysteria）概述定义：由精神因素如重大生活事件、内心冲突、强烈的情绪体验、暗示或自我暗示作用于易感个体产生，表现为各种躯体症状或意识状态改变、选择性遗忘、情感爆发等精神症状。基本概念：转换（弗洛伊德1894年提出）：压抑的精神能量转化为躯体症状，原发和继发双重获益（回避内心冲突和现实）。分离（Janet1889年提出）：意识中的部分观念和认知过程从意识的主流分离出去，转变为精神症状，如遗忘、意识障碍、神游等。弗氏认为分离的作用在于把令人痛苦的情感和思想从意识中排除掉。癔症临床的共同特征**在社会心理刺激因素下起病，无器质性疾病的基础病前具有癔症性人格特征临床表现千变万化，复杂多样可以是短暂的发作（如情感爆发），也可以是慢性病程（如癔症性瘫痪）临床症状的共同特征：症状形式往往反映患者对所表现疾病的了解程度心理分析的角度，症状的内容往往表现出患者的心理冲突症状可在环境影响和自我暗示下产生或加重对严重的躯体功能障碍如瘫痪、失明、失音等漠然处之临床表现*分离性障碍情感爆发：尽情发泄，表演性，部分遗忘遗忘症：选择性，内容往往与精神创伤事件有关神游症：突然出走，意识范围缩小，恢复后遗忘假性痴呆（Ganser综合征）：特征是近似回答身份识别障碍：双重人格、多重人格交替出现附体体验：是一种恍惚状态，只对个别刺激有反应癔病性精神病：明显的行为紊乱、短暂的幻觉妄想和思维障碍转换障碍感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失失明、失聪、失音运动障碍：瘫痪、肢体震颤、抽动、肌阵挛痉挛障碍（与癫痫大发作鉴别）其他形式的癔症癔症的集体发作癔症性精神病临床表现*诊断与鉴别诊断诊断标准基本原则：除外器质性疾病和其他精神病性障碍如精神分裂症和躁郁症鉴别诊断:癫痫大发作与癔病性抽搐鉴别：前者意识完全丧失、瞳孔多散大、对光反应消失、三个阶段、夜间、可受伤、大小便失禁、脑电图异常、无心因急性应激障碍（反应性精神病）：无人格特点、无暗示性、无反复发作史。诈病：目的性癔症的治疗心理治疗精神分析：自由联想、梦的解析、口误笔误的解析暗示治疗：药物催眠或清醒状态下的暗示疗法药物治疗伴有失眠焦虑的患者可给予苯二氮卓类药物，如氯硝西泮、佳乐定等癔症性精神病应给予相应的抗精神病药物焦虑症（Anxiety）

——没有焦虑和没有恐惧的生活一样，并不是我们真正需要的（Gebsattel,1938）概述焦虑：是一种不安、担心、紧张、恐惧的痛苦情绪体验，指向未来，无实际威胁存在。基本特征：焦虑无明确的指向（与恐惧鉴别点）与处境不相称的痛苦情绪体验伴精神运动性不安伴植物神经症状临床表现与分型广泛性焦虑(generalanxietydisorders，GAD)**心理症状：植物神经症状：精神运动症状：惊恐障碍(panicepisode)*三组症状的极端表现突发性、不可预测性、短暂性、强烈性意识清楚预期焦虑和回避行为诊断与鉴别诊断诊断标准（ICD-10）鉴别诊断：躯体疾病：冠心病、甲亢、嗜铬细胞瘤、自发性低血糖等精神疾病：其它神经症抑郁症精神分裂症治疗*广泛性焦虑：轻度的患者心理治疗即可，严重患者需要心理治疗与药物治疗相结合药物治疗：抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药、β受体阻滞剂心理治疗：森田疗法、认知行为治疗、精神分析、支持性心理治疗惊恐障碍：

心理治疗与药物治疗相结合药物治疗：抗抑郁药、抗焦虑药、过度换气的处理心理治疗：认知行为治疗最常用

强迫症（Obsessive-CompulsiveNeurosis）概述定义：控制不住地反复出现某种观念、冲动或动作，明知道没有必要但控制不了，为此深感痛苦基本特征：观念或冲动源于自我（与强制思维鉴别点），但又有被强迫感强迫与反强迫同时存在（主观上加以意识的抵抗）存在自知力临床表现*强迫观念（obsession）强迫性怀疑（obsessionaldoubts）强迫回忆强迫性穷思竭虑（obsessionalruminations）强迫性对立思想强迫行为（complusion）和仪式动作强迫性洗手、洗涤强迫计数强迫检查强迫性仪式动作（obsessionalrituals）诊断与鉴别诊断诊断（ICD-10）鉴别诊断：焦虑症恐怖症抑郁症精神分裂症器质性治疗药物治疗**氯丙咪嗪：是强迫症的首选治疗药物新型抗抑郁药物：SSRI类、SNRI类等抗精神病药物：心理治疗*森田疗法认知行为治疗、精神分析精神外科疗法森田治疗*创始人森田正马绝对卧床期：1~2周绝对卧床轻作业期：1周写日记、卧床、禁止交谈重作业期：1~2周读书、劳动、交流、写日记社会康复期：为返回现实生活作准备恐怖症（Phobia）概述定义：对某种特定的情境或物体（存在于个体之外）发生强烈的恐惧，并主动采取回避的方式来解除这种焦虑不安。基本特征：恐惧有明确的指向（与焦虑鉴别点）恐惧与客观情况不相称明知异常而不能自制，为此痛苦回避行为及由此造成的社会功能损害临床表现及分型**单纯恐怖：高空、蛇、雷、幽闭、空旷处，担心灾难性的后果广场恐怖：针对某些地点或情境的恐惧、焦虑和回避。该地点和情境的特点是，当个体出现惊恐发作时可能无法迅速逃离或可能形成尴尬局面或无人救援。主要发生在离开家且人群拥挤的地方，如公共汽车站、地铁、超级市场、电影院社交恐怖：恐惧指向人际交往，怕人注意，担心出丑。主要发生在社交场合，讲话、对视、书写、进餐等诊断与鉴别诊断诊断标准（ICD-10）*鉴别：

焦虑症：对象不特定强迫症：自我怀疑精神分裂症：早期治疗药物治疗抗抑郁药物：SSRI类、SNRI类等，或者MAOI类（苯乙肼对社交恐怖症效果较好）抗焦虑药物：心理治疗森田疗法更适用于社交恐怖患者认知行为治疗更适用于广场恐怖患者认知行为治疗*华生（Watson,JohnBroadus1878-1958）贝克（Beck，A.T)

躯体形式障碍(somatic-formdisorders)临床特点*对身体状况的担忧或疑病躯体或实验室检查与主诉不符反复就医患者几乎均首诊于综合医院主要临床类型躯体化障碍疑病障碍躯体形式的自主神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍/慢性疼痛疑病障碍定义：担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，反复叙述各种躯体症状、多次就医，检查的阴性结果也不能打消顾虑，常伴有焦虑和抑郁。基本特征：对健康的过虑、对自身感觉的过敏和疑病观念反复求医，希望证实存在躯体疾病否认社会心理因素影响治疗药物治疗抗抑郁药物抗焦虑药物心理治疗森田疗法认知行为治疗神经衰弱

（Neurasthenia）临床表现与精神易兴奋相联系的精神易疲劳易兴奋症状：无效的联想和回忆增多、注意力不集中、感觉过敏易疲劳：弥散性和情绪性，无欲望和动机的减退情绪症状烦恼：有现实性（与焦虑的区别）易激惹：三部曲（急躁发怒—后悔—加强压抑），变形（好伤感、好打抱不平、弥散性敌意）心情紧张：紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降感临床表现心理生理症状睡眠障碍紧张性疼痛性功能障碍消化系统症状诊断和鉴别诊断**诊断标准鉴别诊断器质性疾病重性精神病早期躯体症状突出的抑郁症：病程特点、细问症状神经症的治疗原则药物治疗抗焦虑药