再谈肿瘤外科的无瘤技术和原则课件

肿瘤外科的无瘤技术和原则背景恶性肿瘤是造成我国居民死亡的首要死因；浸润和转移是恶性肿瘤重要生物学特征，也是造成患者死亡的主要原因；外科手术是目前治疗恶性肿瘤最重要、最直接的手段；不恰当的外科操作可能导致癌细胞的医源性播散。恶性肿瘤术后复发局部复发远处转移手术切除范围不够或术中癌细胞落入术野种植吻合口复发盆腔内复发腹腔内种植腹壁切口种植引流口种植肝肺脑骨经淋巴道、血道或脱落种植远处转移机制概念

1954年Cole等提出了无瘤技术的概念,它是在临床工作中容易被忽视的概念。无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中，为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。大量研究已证实，无瘤技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而显著改善病人的预后，延长病人的无瘤生存期。手术无瘤技术基本原则1、肿瘤手术的不可挤压原则。肿瘤手术中，不可挤压肿瘤。2、隔离肿瘤原则。3、锐性解剖原则。4、减少手术中扩散机会原则。手术中接触过瘤体组织的器械和敷料不再使用。5、减少癌细胞污染原则。在癌周围解剖时应注意避免血液渗出污染手术区。6、整块切除原则。侵袭性诊疗操作中的无瘤原则1.选择合适的操作方法2.活检术的分离和切除范围3.活检操作时止血4.活检术与根治术的衔接

肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适的操作方法。①穿刺活检：穿刺活检有导致针道转移的可能，因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。②切取活检：指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应慎用。③切除活检：因不切人肿瘤，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。

无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械挤压。

1．选择合适的操作方法2．活检术的分离范围和切除范围

在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意手术分离的平面及间隔，以免癌细胞扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。4．活检术与根治术的衔接活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内；穿刺活检的针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行，因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。术前原则对直肠癌患者肛指检查，动作宜轻柔，并沿一定方向，不开反复按压肿瘤部位，以免癌细胞脱落扩散。术前肠道准备应避免逆行机械性肠道准备，以降低癌细胞转移可能，目前多提倡国际通行的一日准备法。术前原则若术前有过活检，应缩短活检与手术的间隔。对于进展期肿瘤，有新辅助放化疗指征的，推荐予术前新辅助放化疗，最大限度杀灭癌细胞，使肿瘤体积缩小，以达到降期目的，提高手术切除率，同时降低癌细胞活性，减少术中播散和消除潜在的微转移灶。1.切口大小恶性肿瘤手术的切口与普通外科手术切口不同，不能过分追求小切口。手术时需要切口充分，尽量将病变暴露在视野内，在直视下完成整个手术操作，以减少对肿瘤的刺激与牵拉，同时也有利于术中出血等意外情况的处理。2.不接触隔离技术活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切人肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。3.不切割原则和整块切除原则严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除切缘应与瘤边界有一定的距离，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。5.肿瘤分离方式尽量锐性分离，少用钝性分离钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用刀、剪等锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血道播散及局部种植。6.术中冲洗

冲洗液的选择：

1.43℃的蒸馏水。蒸馏水是一种低渗性液体，可破坏肿瘤细胞膜的完全性，杀灭手术过程中脱落的癌细胞。

2.洗必泰冲洗液。洗必泰可以迅速吸附细胞质，使细胞胞浆成分外渗，仰制细胞多种酶的活性。

3.碘伏溶液冲洗可以预防腹腔感染并防止肿瘤细胞种植。7.术中化疗术中化疗药等的应用术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物，冲洗创面和手术器械；标本切除后，胸腹腔用蒸馏水冲洗；术毕可用2％氮芥溶液冲洗创面，减少局部复发的机会。有报道表明，0.5％甲醛可有效地控制宫颈癌的局部复发。肠吻合之前应用二氯化汞或5-FU冲洗两端肠腔，可使结肠癌的局部复发率由10％降低到2％。

1.防止套管脱落

腹腔镜操作过程中穿刺鞘的上下移动可增加腹壁穿刺孔种植转移的机会，套管穿刺成功后,由缝线将其固定在腹壁上,防止术中器械进出套管时滑出，或选择有螺纹的穿刺鞘，可防止套管滑动或脱出，一旦脱出气腹就会逐渐消失，腹腔内脱落的癌细胞就有可能污染穿刺口，造成所谓的“烟囱效应”。2.气腹对无瘤技术要求

尽量缩短CO2气腹持续时间;

采用有气体加温功能的气腹机,加温CO