修改-急性胰腺炎课件

重症急症胰腺炎患者的护理消化二科

临床病例患者男性，70岁，于10天前无明显诱因出现腹部轻度隐痛，部分不详，无恶心、呕吐、腹胀等不适。后症状逐渐加重，出现腹部疼痛加剧，波及全腹、，伴有恶心、呕吐，5~6次∕天，为胃内容物及胆汁，量多，呕吐后疼痛无缓解。有腹胀、低热，在当地医院予禁食、补液、抑酸等对症支持治疗无明显好转，2天前开始出现间断低热，体温最高达38.3℃，血象升高，急诊以“重症急性胰腺炎”收入院。患者有胆结石病史20年。

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤

临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点

多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高

概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤

临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点

多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高

概述病因和发病机制急性胰腺炎胰液引流不畅胆道疾病胰管阻塞十二指肠降段疾病胰液分泌增多酒精中毒手术创伤感染药物代谢障碍血液循环胰腺损伤

病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害

临床表现轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)

急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射病初可有恶心、呕吐、轻度发热常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌

临床表现

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)

腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症腹膜炎三联征麻痹性肠梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Cullen征：脐周围皮肤青紫腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低钙血症）SAP病理生理改变与相应的临床表现APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.4≥3.510、血细胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6分<44岁45-54岁55-64岁65-74岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分

临床表现中度重症急性胰腺炎（modertelysevereacutepancreatitis,MSAP)临床表现介于MAP和SAP之间，器官功能衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现胰瘘或胰周围脓肿等局部并发症

临床表现任何器官评分≥2分可定义为存在器官功能衰竭临床表现---胰腺局部并发症胰腺假性囊肿常在病程

4周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁囊内无菌生长，含胰酶

多位于胰体尾部，大小不一，形态多样，几毫米至几十厘米，容积10-500ml,可压迫邻近组织引起相应症状

囊肿＜5cm,6周内约50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水

临床表现---胰腺局部并发症胰腺脓肿

重症胰腺炎起病

2～3周后，胰腺及胰周积液或胰腺假性囊肿继发感染而形成脓肿.临床表现为高热、腹痛、上腹部肿块、营养不良和中毒症状临床表现---胰腺局部并发症左侧门静脉高压胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大，胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血发热急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。由于胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高若为轻型胰腺炎一般体温在39oC以内，3~5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39~40oC，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现本病例中患者白细胞有升高，同时有发热，这显示患者有细菌感染，提示我们护理上要给予患者生活护理、对症护理及密切观察患者热型变化，如持续高热不退则警惕患者病情加重，及时处理。思维提示思维提示营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足。本病例中患者表现为精神差，消瘦，体重下降明显，纳差，进食少，水、电解质平衡紊乱患者精神状态差，应注意多陪护患者，注意安全及活动无耐力，警惕患者出现跌倒事件，同时注重患者的营养支持及指导。思维提示腹痛重症急性胰腺炎的主要表现及首发症状，常突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧疼痛；部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，严重者可向全腹发展本病例中患者诉左下腹疼痛，伴阵发性加重，向左背部放射，逐展为全腹疼痛。腹痛性质、部位以及生命体征的变化，可以帮助了解病情的进展情况

如腹痛性质突然改变，应警惕是否发生肠梗阻、肠麻痹、胰腺穿孔等并发症思维提示气体交换受损胰腺组织的损伤引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。同时由于胰液外溢和血管损害，导致病人可有化学性腹水腹水、胸水和心包积液，并易继发细菌感染，同时会出现各个器官损害及衰竭本病例中患者表现为急性病容，脉搏104次/分，呼吸22次/分，主诉胸闷、气促、乏力。血气分析示：pH7.308，PaO240mmHg，PaCO260mmHg。应给予吸氧，床边心电监护，及密切观察患者生命体征及血氧等情况变化，警惕患者出现急性呼吸窘迫综合征等并发症。

思维提示急性胰腺炎诊断标准患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断重症急性胰腺炎除具备轻症急性胰腺炎的症状，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。护理目标护理措施护理问题疼痛使患者腹痛程度逐渐减轻，腹痛次数减少腹痛剧烈时绝对卧床休息，协助患者取弯腰、屈膝卧位，以减轻疼痛。疼痛时防坠床，确保安全。禁饮食和胃肠减压，以减轻腹痛，做好口腔护理。指导患者采用非药物性缓解疼痛的方法如指导式想象、深呼吸、冥想、音乐疗法等，必要时遵医嘱给予镇痛药物。关心、安慰患者，消除患者的紧张情绪。注意腹部保暖护理问题护理目标护理措施

发热及时观察患者的体温情况，使体温逐渐恢复正常。休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息补充足够的营养和水分遵医嘱给予患者物理降温，药物降温，密切观察患者病情变化及疗效保持口腔清洁，做好皮肤护理护理问题护理目标护理措施

营养不良保证各种营养物质的摄入，改善营养状况。指导患者遵循总的饮食原则：多数病人禁食禁饮1~3天，说明禁食的重要性，必要时给予患者胃肠减压。建立至少两条静脉通道，保证患者的肠外营养治疗顺利。病情缓解后给予无脂肪低蛋白的流食，病情稳定后，给予低脂肪半流质食物，坚持少量多餐原则。定期检测患者各项营养状况指标如血色素、白蛋白、体重、皮脂等情况的变化。跌倒危险护理目标保证患者安全，促进活动耐力恢复，防止跌倒的发生。

护理问题气体交换受损护理目标患者呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，心律减慢，活动耐力增加，减少并发症发生

护理问题

1、诊疗情况

入院期间患者均有发热，其体温一直为间断低热和中度热，并有胸闷、气促、头昏、心慌、咽部疼痛及四肢端湿冷苍白，恶心、呕吐少许胆汁等症状。住院第2天时，体温高达39.0℃，给予物理降温和化学药物降温。住院第3天血生化结果示：空腹血糖10.5mmol/L、钾3.28mmol/L、氯80mmol/L、钙1.70mmol/L、钠130mmol/L、血气分析示：pH7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg[7]。入院后予患者床边心电监护、吸氧、禁食、胃肠减压、营养补液、制酸、抗炎、善宁及抗休克及护肾利尿治疗等对症处理[8]。严密观察患者病情变化，予每日查血常规，急诊生化组合检查，急诊血浆胰腺炎检查，肝代谢、肝功能组合检查及血气分析等动态观察患者病情变化。入院后患者仍诉有全腹部持续疼痛，伴左背部放射痛，难以忍受，每次需用止痛剂方能缓解[9]。

病史回顾—住院时

病史回顾—住院时

入院第3天行全腹CT检查示重症急性胰腺炎，可见胰腺弥漫增大，轮廓与周围边界模糊不清，坏死区成低音图像，并发胰腺假性囊肿，在内镜引导下放置复尔凯螺旋型鼻空肠管。入院第20天，患者病情较前缓解，为减轻患者营养不良及胃肠粘膜萎缩，在患者肛门排气及大便通畅情况下通过鼻空肠馆给予肠内营养[10]。患者分别于入院第25、30、34天在B超指导下行胰腺假性囊肿穿刺术[11]。外接负压引流瓶，分别引流出血性、血性脓液液体。诊断明确为：重症急性胰腺炎。患者知晓诊断结果，由于病情重，担心预后，产生了焦虑、恐惧心理[12]思维提示呼吸衰竭患者有胸闷、气促、头昏、心慌及四肢肢端湿冷苍白；血气分析示pH7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭。护理上密切观察神志、生命体征、血氧饱和度、血气分析，遵医嘱有效机械通气，注意观察机械通气的效果及病情监测。思维提示多种药物治疗重症急性胰腺炎的药物治疗目的：抗休克及纠正水电解质紊乱、营养支持、抗感染治疗减少胰液分泌。抑制胰酶活性，缓解病情。减少并发症的发生以及减轻对患者的损害

护理上要保证及时、正确、有效的药物应用，注意药物的配伍禁忌，做好药物护理。持续性剧烈全服疼痛可见于并发胰腺脓肿破溃或炎症波及腹膜或假性囊肿破溃等加强对腹痛性质、部位、程度的密切观察。腹痛加剧思维提示胃肠内营养（EN）：空肠管四十胃肠内营养的重要方法之一，它符合机体正常的生理需要，可有效保护肠粘膜免疫屏障的功能，维护肠道功能EN是胰腺炎患者营养支持的首选途径，采用十二指肠远端的控空肠喂养。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。而禁食和肠外全营养（TPN）通常作为急性发作时的治疗手段

为减轻患者营养不良及胃肠粘膜萎缩，在患者肛门排气及大便通畅情况下通过鼻空肠管给予肠内营养，应密切观察患者反应，不能耐受者应改用静脉营养。鼻空肠管内营养思维提示胰腺假性囊肿穿刺引流焦虑、恐惧思维提示护理评估患者出现体温发热剧烈腹痛对疾病相关知识缺乏并产生了焦虑、恐惧等情绪气体交换受损保持患者呼吸通畅，呼吸衰竭症状逐渐好转，保证机体正常氧供护理目标护理目标患者体温降至正常范围内并保持稳，无并发症发生

发热护理目标患者及家属了解所用药物的相关知识以及注意事项，能够积极配合治疗知识缺乏护理目标解除患者的焦虑、恐惧状态，树立治病信念。焦虑恐惧病史回顾—出院前1.诊疗情况由于病情重，患者住院时间长达70天。经过精心的治疗与护理，住院30日后，体温降至正常；35日后，由于腹痛逐渐缓解，未再使用镇痛剂及停用生长抑素补液；患者分别于住院48、52、65日后，拔除胰腺假性囊肿腹腔引流管（1）、（2）、（3）。体重有入院时的54kg增加至55kg；病情逐渐好转，能下床活动，生命体征平稳，胰腺处于修复期。患者好转出院，在院外以口服药继续治疗。护理评估出院前患者生命体征平稳未诉腹痛不适能进流质体力增加，精神尚可。护理目标患者引流通畅，妥善固定，感觉舒适。有效减轻炎症，缓解腹痛出院前健康教育护理目标使患者及家属掌握出院后的健康相关知识，减少疾病复发如何进行护理评价?出院时，掌握了出院后的各项注意事项。从病重入院到病情基本缓解出院，护理上实施了一系列有针对性的护理措施。入院时明确了病情观察的重点，及时为患者解决气体交换受损、腹痛发热及恶心呕吐等症状；住院期间，随着病情的进展，病情加重，通过为患者实施各种及时有效护理措施、并加强基础护理、心理护理增强了患者的信心，病情逐渐好转。此阶段重点是巩固之前的成果，不让病情反复，并且做好出院前的各项健康指导，保证患者在院外能正确的进自我护理，避免疾病复发。患者病情好转后出院。

如何做好安全提示?1.早期加强多器官监测预防全身炎性反应的发生及发展，同时做好循环呼吸神经系统及肾功能等的支持疗法、做好各种基础护理和生活护理同时给予恰当的心理支持是挽救患者生命的关键。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为重症急性胰腺炎最常见、最严重的并发症之一，其发病率和死亡率居该病术后并发症之首，所以要重视ARDS的早发现及护理。如何正确实施饮食护理?不正确的饮食是急性胰腺炎再发的危险因素之一。从预防疾病复发的角度正确实施饮食指导。包括：指导患者注意休息，饮食上禁酒，少食多餐，不能暴饮暴食，进食低糖、低脂、高蛋白、高纤维素、易消化饮食，多吃蔬菜水果，忌油腻食物，增加饮食纤维的摄入，多喝水，多运动，从而减低发病率。在发病过程中要严格遵守禁饮食原则，因为会刺激胰液的分泌，腹痛加重。

鼻空肠管如何固定才既牢固又美观?采用Y形双螺旋固定法，在鼻胆管近鼻孔0.5cm处用黑油笔做一标记，用3M弹力胶布5cm×1.5cm剪成Y形，胶布一端固定于鼻翼，分叉处两端沿标记绕一周呈螺旋状。第二条胶布5cm固定于面颊处，第三天换胶布一次导管夹于同侧耳后，起到固定作用。在靠近鼻孔处的导管处做好标记，以便及时发现喂养管的移位和脱出

重症急性胰腺炎的常规观察及护理密切观察患者的神志，每15~30分钟观察患者意识状态1次；持续心电监护，密切观察生命体征变化情况，发现异常及时通知医生；标准记录24小时出入量，特别是尿量，出现尿少时，及时通知医生处理；密切观察腹部体征和排便情况，准确记录大便量，监测肠鸣音变化，从而观察肠道功能恢复情况；重视胃管的护理，维持有效减压为患者讲解留置胃肠减压的目的及重要性，以取得患者的合作，密切观察胃液的量、颜色及性质，做好口腔护理，防止口腔疾患；观察患者疼痛的性质及持续时间，根据医嘱使用解痉止痛剂，病情许可时指导患者采用舒适卧位，以缓解疼痛；监测血糖，维持血糖在正常水平，根据血糖调节胰岛素的用量；加强心理护理，为患者讲解禁食、水的重要性等，树立患者战胜疾病的信心。假性胰腺囊肿的病情观察及护理假性胰腺囊肿是各种原因引起的胰管破裂，胰液外溢，积聚于网膜囊并刺激周围腹膜形成的纤维包膜；多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤，约3/4的患者由急性胰腺炎引起，护理观察过程中，应进行腹部体检，注意腹部有无包块，如发现腹部包块应注意包块的大小、部位、硬度、活动度，有无压痛和囊性感，准确记录包块的部位、活动度、大小等，以便观察和对比，并及时通知医生采用B超等检查措施，确定是否为假性胰腺囊肿假性囊肿如在囊肿形成的早期（6周以内）或囊肿体积较小（直径在6cm以上），且患者无明显症状，可暂时不予治疗，有时较小的囊肿会自动消失，且对人体影响不大，过早手术反而对患者不利；但如果囊肿较大（直径在6cm以上），观察6周以上无缩小迹象，则应考虑手术治疗或腹腔引流术治疗观察期间勿进行剧烈的活动，避免一些增大腹压的因素，如剧烈咳嗽、大笑、用力大小便等，防止囊肿破裂，出血或感染，甚至危及生命。如囊肿小于6cm者，可使用红外线治疗仪照射腹部40分钟，Bid，以促进囊液的吸收，密切监测囊肿大小的变化情况；囊肿大于6cm者，除密切观察是否有囊肿破裂，出血或感染