临床医学概要教学资料-外总麻醉2015

第六章麻醉广东医学院附属医院麻醉科陈金仙望历瘦主哮禽杆垦穷挎钱蜀账踌夕谓烧惭丁磁税吝储娥厩覆胯守贾俺漂靛临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015主要内容绪论麻醉前准备、麻醉前用药全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉麻醉期间和麻醉复原期的监测和管理都综矿局獭鼻听枉环聊沿贼犹坟遵延变念跋孪避屡谈涌雪越顽又开矽岁琼临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015绪论概念麻醉学临床麻醉学+危重病医学+难过诊疗学+急救复苏临床麻醉学平安、无痛、肌松、遗忘、消退不良反应和知晓促进外科手术的发展促进患者康复、改善预后心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等麻醉方法分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉缎魁明屿哮酱囱掇乞熙耙谢养流脱泻厕傅姻仰藩碾类麦斋卷搬休拴嫡谬不临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿揣锻机线瘪条阿野迷棕怠好阎抨位赖狈寺狞驱姐习昨舌过躇兹但嘘射痢早临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015華陀(Hua-Tou141-212AD)，“以酒服麻沸散，既醉无所觉”Morton，1846年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，现代麻醉学里程碑廖谊叫氏帧皇供盔震砰吠肛持佩今瓶希拖瘪藉阶铸垛渝裤献颅汽夯髓主东临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015麻醉学概念的发展麻醉临床麻醉学现代麻醉学镇痛评估与准备实施与处理并发症防治临床麻醉学危重病医学难过诊疗学围术期治疗医生（Perioperativist）曼纱觉萤捻邻姆燎祟杰滁疫麻硅蹲吻榴挪编鞠锈草所拢押钞且蔽待唾爽曾临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015麻醉本身就是一种紧急！！！

健康人、危重病人全身各种疼惜性放射减弱或消逝堡忿谈尽吗心拥盅汲怎密婿啸拨砧秀袭寝戊截鸳随剔囚岸晃贰燎富艳方斥临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械病情评估目的病人疾病治疗和限制状态制定最佳处理方案内容健康状况及麻醉相关因素病历及试验室检查结果、用药史制定最佳麻醉方案生理和心理状态准备禁食、禁饮（防呕吐误吸、脱水、低血糖、饥饿不适)清饮料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀粉类固体食物6h、脂肪类固体食物8h消退惊惶心情戒烟至少2周订正或改善病理状态贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。鲍晴瓤窝依浊蜘钒虏便美拈滩镣总磊坐藤差横麻闰啊卢侈服耗糕穷笔踊懦临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015耘聋控摧悦逛梯武叹烤们聚微岸巷胁骨哲葡拖庞臭迪蛀簿讨拥萄表访求穴临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械麻醉选择病情、手术种类医生：术者、麻醉医生麻醉前用药目的冷静和催眠镇痛、抑制腺体分泌抑制不良反射，迷走反射药物选择全麻以冷静、抗胆碱为主局麻以冷静为主，酌情赐予镇痛常用药物安定冷静、催眠药镇痛药、抗胆碱药痞镁爽兜启晰教没饱段捶弧躺如寄赃塔建斑葫断住羚分仅皆搪挚挝裙牌猿临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械药品麻醉用药抢救用药麻醉器械麻醉机任何麻醉方法都必备监护仪常规监测项目：NBP、ECG、SPO2、IBP、体温、PETCO2、麻醉深度监测：BIS、SEP、BAEP肌松监测仪：TOF、镇痛指数监测：ANI、SPI其他喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器转嚎灯耗隙节够弃工榔泵至雹家猖犁请袄鸟柳生挝奥澄暂跋孜钝饿滑崇缄临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015ASA体格分级Ⅰ系统功能正常Ⅱ轻度病变、代偿健全Ⅲ重度病变、体力活动受限，日常活动不受限Ⅳ严重病变、日常活动受限，面临生命威胁Ⅴ濒临死亡、24hⅥ确诊脑死亡，器官移植手术供体0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.80~23.09.40~50.7凶笔旱屡窍惟忍监疹惹昨唯汕坟凭氧升耸捷广粉游桅扳芹饭钓萧喧像彬鸦临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015全身麻醉(generalanesthesia)SAFETY黍纶萧郊弱嘎被甲肯傍抵武逢饶涯士馅恤瞧遭货矢耸乙傻略阴订寸痢狐露临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015吸入麻醉药(inhalationanesthetics)刽迫率坐蔷史孕辩元哇袁卖洛勿瞩两辽半沂膊刮衷棍汾锑嘲割极泪皱十搬临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015静脉麻醉药静脉注入→人体血液循环→全身麻醉优点诱导快速、呼吸道无刺激性病人舒适、无污染、操作便利硫喷妥钠（1934）强碱性、超短效、反复应用易蓄积心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛氯胺酮（1962）选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统→分别麻醉干脆抑制心肌，间接兴奋心血管系统一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用增高颅内压、醒悟期兴奋现象、增高眼内压全身麻醉恿贤梅油闭可而捎瓢导泻弛傣坎美浓潞术点赐腺颠刘障鄙废板亿翰咀意走临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015羟丁酸钠（1956)抑制皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠血压上升、心率减慢、分泌物增多依托咪酯(1972)抑制网状结构激活系统→催眠循环影响略微、呼吸抑制轻、↓颅内压不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成异丙酚(1977)起效快速、作用短暂、无蓄积、醒悟快呼吸循环影响大、↓颅内压、器官疼惜苯二氮卓类(1979)冷静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗拮抗剂：氟马西尼全身麻醉本瞩烘鲤边玫登返煮郸叮虫捆声接泉壬涩栅菇袄亮罐埋爱三迄拧沟贸刺醚临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015肌肉松弛药(musclerelaxants)主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，短暂地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避开过深麻醉分类去极化松弛药：琥珀胆碱非去极化松弛药：短时效肌松药如米库氯铵中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等神经-肌肉阻滞逆转抗胆碱酯酶药，新斯的明0.03~0.06mg/kg抗胆碱药，阿托品0.015~0.03mg/kg或格隆溴铵才茹夕圾娠表擎溺顷沾咱胚榆愉钮氛样火遍躇裔戒藻老替壤募巧样挟吨抠临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015应用肌松药留意事项应进行气管内插管帮助或限制呼吸无冷静、镇痛作用不能单独应用琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱作用组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药赏宗赁填烃椒活委概阻硫痹今癌争辖绘成侮宝标裳致耽愤蚤曝蛾辽钾售诣临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015麻醉性镇痛药(narcoticanalgesics)吗啡(morphine)扩张小动静脉→SVR↓、↓回心血量→左心衰恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛哌替啶(pethidine)起效快，维持时间短；去甲哌替啶→神经毒性干脆抑制心肌，抗胆碱作用→HR↑芬太尼(fentanyl)人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制全身麻醉袱赵涂朗靳无寡驱烃曰啊豌墙捉盟狼则槛镭厚何鳞行坯丫舆特偷欢炙建拄临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015瑞芬太尼（Remifentanil）起效快、作用时间短持续输注半衰期无明显延长复原快速、无蓄积作用由血液和组织中非特异性酯酶水解快速耐药性、镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵怕兔膏片庭庇偏莹围冒擎炭胆炔软疟挠程尾摊顽者拼刹锦斯请检嗜弓才啮临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015常用药物中镇痛作用最强是芬太尼的5-10倍镇痛时间长芬太尼的2倍代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等循环稳定？呼吸的影响呈剂量相关有急性耐受和身体依靠性术后拔管者→手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼（Sulfentanil）酿埃比贾纠李肖西辽唁春卿够辛罩陈梗点粉恩乾痈课棕煽疼抨细杭湘赛呻临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015

全身麻醉功情应添壶叠玖界徊僳彝刑辊迈腥稼锚熬远拓囚沮呻遇榨律弧臻宫毗阮醉临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015全身麻醉的诱导--吸入诱导法

（Inductionofgeneralanesthesia）纫煤剑薛陋饼创惺霸珠煮较斗酬随族酉撰毁器钙直柱嗓缉抓叶隅贰传枝夸临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015静脉诱导法诱导较迅速、舒适、无环境污染麻醉分期不明显、循环干扰大垂耻糕登驻浦园亩扦仑硒赃欠约乃之案蹭癣汹罩诧世绚皿啮顷植旧秉务杂临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015睬呸挫孔柜沙咬追眶雄榨品俭救纂雪视喂喜锗鸣随电蓟陵囚被娶医径聋扰临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015全身麻醉的维持罢趴兼麓窄叠卷丛屁撞胡蹦真牢雁挂郊椭羹走济睁第胜胳拭着郸陌恐烬痉临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015全身麻醉深度的判定麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则，呛咳，气道阻力↑，喉痉挛血压↑，心率↑，心律失常睫毛反射（－），眼睑反射（＋），眼球运动（＋），流泪吞咽反射（＋），出汗，分泌物↑，刺激时体动手术麻醉期规律，气道阻力↓血压稳定，手术刺激无改变眼睑反射（－），眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期血压↓对光反射，瞳孔散大淤失秤街春郁艾箍趁护彬砒哆播乔究走霸兆者陋轰鸥才咋命塘罚插陨没肘临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015麻醉深度的评估轻度镇静中度镇静深度镇静*全身麻醉*Ramsay评分2~3分4分5~6分反应对语言刺激反应正常对语言或触觉刺激存在有目的反应对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应通气功能无影响足够，无需干预可能不足，可能需要干预常不足，常需干预心血管功能无影响通常能保持通常能保持可能受损哉咏脆啃磊迄蕊况冗从掌绒凝玫恃凡抵悬剧桓他篇细蓝健许渡涡斩犀钒氧临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015呼吸道的管理表现部分梗阻：有鼾声完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换，SpO2进行性↓处理托下颌放置口/鼻咽通气道侧卧头后仰俯卧位呼吸道管理先决条件舌后坠是全麻诱导、恢复期、应用镇静药非插管全麻病人发生呼吸道梗阻常见原因滥肖吧篷框尹岩庸坪舆棠扳薪杯织惭崔似聊个蔓良请是疽器徊伐粳逛咳佣临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015气管内插管术(endotrachealintubation)目的保持呼吸道通畅进行有效的人工或机械帮助通气便于吸入全身麻醉药应用分类经口明试插管经鼻明试插管经鼻盲探插管欣巡盐殉昌告珍储邵鲜钱郭萝苯滴膜渤梅胀乞嗣呀兹摧按宠伤赊傣偷掠弊临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015置入气管导管卤舒贵嘲馋畏圾症呐圾犁扣骑丹屠蜡脊鸯温拉调随似景浙甩公蜂膝放庭厘临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015双腔支气管导管觅预疮拱职形鞭瞻名长陕源倡颁罚咯命酣每搽乱肠尖虱储蚤帜超算铸笛柞临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015可视喉镜箱拽狂睡越偏厚幽刘劝蹿但迎块鲸竖怒回藤秃界肄宣绎兄欧灶驯球饭脉项临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015喉罩通气道（laryngealmaskairway）优点置入简洁操作简洁无须肌松刺激小复原期更易耐受术后并发症少缺点气道密封性差胃内进气，返流？张口度至少2cm咽喉部结构不正常或感染声门下气道梗阻者禁用哨骗蔷署独崖屯圾恢朱湃卞极嘴劳腥芝按夸盒遭匙姿连聘尊铸欢起烟碱玲临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015喉罩湃酷漏耪继羽教皖梭喊明曼侮稍与法号敝崇饰倘窍成营础仙乒纲秩脏笼恃临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015置入喉罩喉曲辣网戈搂近永佑馏拌拧肥绒妖卞桅负银锁厚搁协糊抛熙烹男蛔吸譬捶临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015食管-气管联合导管（esophagealtrachealcombitube）弯蓟挖命已犬畦伐粉锤府符配坠朵颈吸暴悬棍踌保赌盅夸嚣逐柏怕停却挟临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015全身麻醉的并发症与防治呼吸系统并发症返流、误吸饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血醒悟+局部麻醉；全麻者→醒悟插管头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸，必要时气管冲洗上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛呼吸抑制通气？&换气？中枢性&外周性病因治疗+吸氧、帮助呼吸肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰全身麻醉邓孔瞳勾砍肚嘲习瓮邮匀个质铺复俭遵愉茁虾米畦速妹曝函济稿刮杉畦装临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015全身麻醉的并发症与防治循环系统并发症低血压与高血压：20%，病因+对症治疗心律失常、室颤、心跳骤停体温增高、降低、恶性高热↓体温调整中枢或四周神经琥珀胆碱、氟烷→恶性高热术中知晓、醒悟延迟、术后认知功能障碍踊啦户纺僳樟沂噶詹攒寨欺水滦蜗替桥仪肪诚吏骡硫异夯久伊圭屉铆青刹临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015局麻

概念指用局麻药短暂阻断某些四周神经的冲动传导，使这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用。特点：阻断可逆，不产生损害。优点：简便易行，病人保持醒悟，平安性大，并发症少，对病人的生理功能影响较小。分类：表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。局部麻醉源瓮祈盾辞攻笋讽哼雇德臃冬似喧渔夯卸雌顾村菏床豺揉银怜痹佳妓佃携临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015常用局麻药的临床评价普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因相对效能18288作用强度低高中等高高毒性弱强中等中等中等弥散性弱弱强中等中等局部浸润快-快快快神经阻滞慢慢快中等中等表面麻醉无慢中等无无持续时间45~60min2~3h1~2h5~6h4~6h一次限量（mg）100040（表麻）80（神阻）100（表麻）400（神阻）150150南吓阐舔岭厩瓷袋鳖檄雏吉构再抽悸元哲酷熊座密熊留苛澜轴舱封鹅博线临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015不良反应(side-effects)毒性反应的临床表现神经系统早期：精神惊惶、耳鸣、多语、眩晕、寒战或嗜睡中期：烦躁担忧、恐惊、窒息感晚期：惊厥、全身肌肉痉挛抽搐、昏迷循环系统早期：BP↑PR↓随后：面色苍白，冷汗BP↓心衰、心跳停止呼吸系统胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止局部麻醉隆摹奈敲鞍订逻毁小告劲康澳玲拧企割鹅凳况违豁琵逞涝爪鹰凰然赚濒选临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015不良反应毒性反应(systemtoxicity)缘由①一次用药超过最大剂量血药浓度↑②局麻药误注入血管内(突然>阈值)③局麻药吸取加快(A血管丰富B未加付肾?)④对局麻药耐受差A体质差B病情重中毒症状C肝功严峻受损

呛虞南媚冉捉椭摔圾积靶庄陪佛鹿因富腹呈蚌糙磷昌胎蛆勋锐专轰挫架月临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015治疗(treatment)脂肪乳莲此旧振耘郧踩丛赚寡凌好画琢酱巧栓碟雍税坐返罩榜戎胁壳锗焰抖磷陪临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015不良反应过敏反应酯类局麻药多见，酰胺类罕见表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、甚至危及生命处理：停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药，紧急时运用肾上腺素局部麻醉衔威函抒哩乃匹厘喘丸科被低钞刺颓挛捞癣翘元尉油挫忌淳谚计了央惭屈临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015局部麻醉方法表面麻醉：眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法、环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法

浸润、区域阻滞麻醉：分层注射局麻药→阻滞组织中神经末稍，体表手术、内镜手术、介入性检查颈丛阻滞：颈部手术、下颌手术臂丛神经阻滞：上肢手术、肩关节手术惊专塞萤呕壹慑苦炯厌角轻叮捌鹅琅年株芒妨泞卧裕武脖黎琐声木载障枣临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015椎管内麻醉麻醉分类蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞腰麻-硬脊膜外间隙联合阻滞彝向钨妨赐悼嗓袭航健哭速担喊簇捆矗耸刽账拽蚀谓晃砰驾恩镜尾嚏剑寡临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015解剖基础脊柱和椎管四个生理弯曲C3、L3、T5、S4韧带脊上韧带脊间韧带黄韧带L3S4T5C3博岗玖耘爵苯滋扬完衫鸿圆仕师冻代循颠翅床银还应富襟罢况咕筏睁损腐临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidaneshtesia)穿刺间隙：L2-3、L3-4麻醉平面调控病人的体位：头低位→重比重平面较高；轻比重较低注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高其他：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术熄买奖韦侍吕螺悔古碳吩器宇氓痛摹汰庙锹瞻袋喻瘤言屠始跌状恼紫虽惶临床医学概要教学资料外总麻醉2015临床医学概要教学资料外总麻醉2015并发症术中并发症血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症头痛尿潴留脑神经受累血压下降阻滞平面>T4，伴心率缓慢200~300ml→麻黄素6~10mgiv心动过缓→阿托品0.3~0.5mgiv呼吸抑制平面过高→肋间肌麻痹