幻灯-消化性溃疡

消化性溃疡

pepticulcer河北省人民医院谁是与消化性溃疡有关的诺贝尔生理或医学奖获得者？英国布莱克（black,J.1926~）研制出H2受体激动剂和H2受体拮抗剂西咪替丁1988年荣获诺贝尔生理学或医学奖AnatomyofthestomachandduodenumAnatomyofthestomachAnatomyoftheduodenumHistologyofthestomach定义

Defination

消化性溃疡（pepticulcer,PU）主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，也可发生在食管下端、胃-空肠吻合口附近以及Meckel憩室。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。其他名称十二指肠溃疡Duodenalulcer，DU

胃溃疡Gastriculcer，GU胃、十二指肠溃疡95%Epidemiology

流行病学PU是全球性常见病约10%人口一生中患过此病据国外资料记载19世纪本病少见，且GU多于DU20世纪后，发病率逐步上升50年代达高峰，主要是男性DU的增多70年代以后，发病率有下降趋势病因

Etiology幽门螺杆菌感染（Helicobacterpylori，H.Pylori）非载体类抗炎药（NonsterioldalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs）胃酸和胃蛋白酶其他因素

吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常H.Pylori

是消化性溃疡的主要病因消化性溃疡患者H.Pylori感染率高，根除H.Pylori可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率常规治疗溃疡复发率为50～70％根除H.Pylori治疗溃疡复发率<5%“无幽门螺杆菌无溃疡复发”的新理念”幽门螺杆菌扫描电镜H.Pylori感染呈世界范围分布H.Pylori感染者约15％～20％发生消化性溃疡人是目前唯一被确定的Hp传染源？临床常用的Hp检查方法粪便H.Pylori抗原血清抗体检测法组织切片染色快速尿素酶法13C-尿素呼气试验非甾体类抗炎药

NSAIDs长期服用NSAIDs类药物者约50%发生出血糜烂性胃炎10-50%发生消化性溃疡（GU多见）增加溃疡复发1-2%发生穿孔、出血等溃疡并发症NSAID作用机制

——损伤粘膜防御和修复功能局部直接作用酸性环境下，NSAID不能离子化而以原物溶解于胃酸，阿司匹林原物是脂溶性的，能穿透上皮细胞膜破坏粘膜屏障，在细胞内离子化后产生细胞毒作用。系统作用抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，使粘膜细胞失去正常的前列腺素保护，消弱了粘膜的防御修复能力胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的形成是由于胃酸-胃蛋白酶对粘膜自身消化所致胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH,胃液pH≥4时，胃蛋白酶就失去活性。DU患者胃酸分泌增高GU患者胃酸分泌多不增高（正常或偏低）胃酸的存在是溃疡发生的决定因素1910年Schartz写下“无酸，无溃疡”名言其他致病因素消化性溃疡发生机制消化性溃疡是一种多因素疾病

幽门螺杆菌感染（H.pylori）与服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）是主要病因溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果胃酸在溃疡形成过程中起关键作用临床表现

ClinicalManifestations病例

男，24岁，间断上腹部疼痛5年，再次发作4天入院。患者5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间痛醒，伴反酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续1周左右，口服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般情况佳，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平，上腹偏右压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音3次/分临床特点慢性过程，反复发作，病史可达几年甚至几十年周期性发作，与缓解期交替。发作有季节性，秋冬和冬春之交易发病。可因精神情绪不良或过劳所诱发。，进食或服用抗酸药可缓解节律性上腹痛十二指肠溃疡多见临床症状腹痛为其主要特点性质：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，饥饿样不适部位：上腹中部、偏右或偏左程度：轻至中度持续性痛节律性：DU特点：进食—舒适—腹痛—进食有夜间痛

GU特点：饮食—疼痛—舒适—畏食周期性：发作期与缓解期交替饥饿痛夜间痛餐后痛临床症状消化性溃疡消化不良嗳气、反酸腹部烧灼感呕吐肩背胀痛纳差不适上腹隐痛腹胀恶心临床症状并发症症状后壁慢性穿孔疼痛加剧且放射到后背部，用抗酸药不能缓解前壁急性穿孔为突然发生上腹剧痛且有腹膜炎表现消化道出血则突然眩晕，大量出血可致休克特殊类型的溃疡

pepticulcerofspecialtype复合溃疡幽门管溃疡pyloricchannelulcer球后溃疡postbulbarulcer巨大溃疡老年人消化性溃疡无症状性溃疡上消化道造影胃镜检查及胃粘膜活组织检查

诊断Diagnosis㊣㊣上消化道造影

UpperGastro-intestinalradiography直接征象—龛影，对溃疡有确诊价值间接征象—局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹十二指肠球部激惹球部畸形

仅提示可能有溃疡

正常胃十二指肠X线胃溃疡X线表现钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征胃溃疡X线表现胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀的纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细十二指肠溃疡X线表现Duodenalulcer胃镜检查和粘膜活检

Gastroscopyandbiopsy病变观察活检病理Hp检测GastriculcerDuodenalulcer并发症

Complications出血

uppergastrointestinalhemorrhage约占所有病因的50%DU多见于GU出血量与被侵蚀的血管大小有关如溃破动脉则出血急50-100ml可出现黑便>1000ml可引起循环障碍半小时内超过1500ml可发生休克hemorrhage上消化道出血病因分析50%25%10%穿孔

perforation急性穿孔溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎慢性穿孔后壁溃疡穿孔后可与毗邻实质性器官粘连亚急性穿孔邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，引起局限性腹膜炎溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管DU可穿破入胆总管，GU则可穿入十二指肠或横结肠Perforatedpepticulcer

Airispresentundertherighthemidiaphragm

inapatientwithacutesevereabdominalpain幽门梗阻

pyloricobstructionDU、幽门管溃疡或复合溃疡引起暂时性梗阻溃疡急性发作时因炎性水肿和幽门部痉挛而引起，随炎症好转而缓解持久性梗阻瘢痕收缩而形成症状：胃排空延迟，上腹胀满，餐后痛，伴恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食体征：蠕动波、振水音癌变

Canceration来源：GU发生率：1%高危因素：长期慢性GU病史、年龄45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕早期发现：在胃镜下取多点活检做病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，必要时定期复查鉴别诊断

Differentialdigonosis功能性消化不良

functionaldispepsia多见于年轻妇女有多种消化不良的症状可能有精神神经表现胃镜检查正常或慢性炎症慢性胆囊炎和胆石症

Chroniccholecystisisandcholelithiasis疼痛发热黄疸B型超声检查或ERCP胃癌

carcinomaofstomach钡餐检查：龛影位于胃腔之内，边缘不整龛影周围胃壁强直，成结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象内镜检查：内镜下恶性溃疡大，形状不规则；底凹凸不平，苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬；蠕动减弱直视下取组织作病理检查确诊胃癌报警症状

Warningsymptom治疗

treatment消除病因解除症状促进愈合预防复发避免并发症目的治疗选择一般治疗治疗消化性溃疡的药物及应用抑制胃酸药物保护胃粘膜药物根除幽门螺杆菌治疗NSAIDs溃疡的治疗和预防溃疡复发的预防外科手术的指征123456一般治疗

Generaltreatment饮食定时进餐应避免粗糙、浓烈香辛和过热食物戒烟，戒酒生活规律，避免过度劳累和精神紧张避免服用NSAID抑酸、抗酸治疗的药物碱性抗酸药和中和抗酸药，可缓解疼痛症状，但促进溃疡愈合效果差氢氧化铝凝胶10-20ml3/日氢氧化镁凝胶10-20ml3/日抑酸治疗抗酸治疗H2受体拮抗剂质子泵抑制剂各种药物抑制胃酸的机制GH2M雷尼替丁丙谷胺哌仑西平胃泌素Ｇ细胞组胺乙酰胆碱迷走神经兴奋PPK+H+PPIECL细胞壁细胞H2-受体拮抗剂阻断组织胺与壁细胞膜上的H2-受体结合从而抑制壁细胞分泌胃酸西咪替丁（甲氰咪胍）400mg2/日雷尼替丁150mg2/日法莫替丁20mg2/日尼扎替丁150mg2/日副作用：皮疹、转氨酶升高、男性乳房发育、白细胞减少、少数可见精神症状

质子泵抑制剂（PPI）

PPI作用于H+-K+-ATP酶，使其不可逆的失活，导致壁细胞内的H+不能移至胃腔中而抑制胃酸分泌。PPI抑制胃酸作用比H2RA更强，且作用持久临床常用药：

奥美拉唑20mg1/日兰索拉唑30mg1/日潘托拉唑40mg1/日雷贝拉唑10mg1/日埃索美拉唑20mg1/日

根除H.pylori的治疗方案奥美拉唑20mg2/日兰索拉唑30mg2/日枸橼酸铋钾

240mg2/日选1-2种克拉霉素500mg2/日阿莫西林1.02/日甲硝唑

400mg

2/日任选2种疗程7天根除H.pylori治疗结束后的抗溃疡治疗继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程DUPPI2～4周铋制剂4～6周

H2RA4～6周GUPPI4～6周铋制剂6～8周

H2RA6～8周根除H.Pylori治疗后复查时机：根除Hp治疗结束后4周指征：Hp(+)者、有并发症者、胃溃疡患者方法：

活检标本快